胃癌-本科教材講課

第二頁(yè)，共八十四頁(yè)。講授主要(zhǔyào)內(nèi)容一、流行病學(xué)二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查六、診斷標(biāo)準(zhǔn)七、治療第三頁(yè)，共八十四頁(yè)。一、胃癌(wèiái)流行病學(xué)最常見(jiàn)的胃腫瘤，約占胃惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)的95%以上源于上皮，絕大部分為腺癌高發(fā)年齡為55-70歲男女比例為2∶1第四頁(yè)，共八十四頁(yè)。一、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)每年胃癌新診斷病例數(shù)位居第四位,排在肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌之后(zhīhòu)。其病死率位居第二位在我國(guó)，年死亡率約為16/10萬(wàn)，每年約20萬(wàn)人死于胃癌，占惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4第五頁(yè)，共八十四頁(yè)。一、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)展中國(guó)家多，占2/3。中國(guó)、日本、智利(zhìlì)、芬蘭、冰島等國(guó)家是胃癌的高發(fā)區(qū)，美國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)胃癌的發(fā)病率則較低。第六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。二、病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制胃癌的發(fā)生(fāshēng)是一個(gè)多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程。第八頁(yè)，共八十四頁(yè)。Correa學(xué)說(shuō)(xuéshuō)慢性炎癥

萎縮性胃炎萎縮性胃炎伴腸化生異型增生(zēngshēng)胃癌第九頁(yè)，共八十四頁(yè)。外因環(huán)境(huánjìng)：火山巖地帶飲食：高硝酸鹽、微量元素感染：HP癌基因Ras，bcl-2抑癌基因野生型P53，APC，DCC，MCC內(nèi)因(nèiyīn)遺傳癌前狀態(tài)？增殖(zēngzhí)凋亡生長(zhǎng)因子第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。二、病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制癌前狀態(tài)(zhuàngtài)癌前疾病癌前病變慢性萎縮性胃炎胃息肉胃潰瘍殘胃炎腸型化生異型增生

第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。三、病理(bìnglǐ)根據(jù)好發(fā)部位(bùwèi)：胃竇（58%）、賁門(mén)（20%）、胃體（15%）、全胃或大部分胃（7%）大體(dàtǐ)標(biāo)本第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。三、病理(bìnglǐ)根據(jù)疾病進(jìn)程：早期胃癌、進(jìn)展期胃癌早期胃癌：病灶局限(júxiàn)且深度不超過(guò)粘膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌：深度超過(guò)粘膜下層，已侵入肌層者為中期，侵及漿膜或者漿膜外者為晚期。第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。三、病理(bìnglǐ)組織(zǔzhī)病理學(xué)根據(jù)腺體的形成及粘液分泌能力：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、混合型腺癌、腺鱗癌、髓樣癌、肝樣腺癌、鱗癌、未分化癌根據(jù)癌細(xì)胞分化程度（WHO分類(lèi)(fēnlèi)）：高分化、中分化、低分化根據(jù)腫瘤起源（Lauren分類(lèi)）：腸型胃癌、彌漫型胃癌根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式：膨脹型、浸潤(rùn)型第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。管狀腺癌粘液腺癌髓樣癌第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。高分化中分化低分化第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。三、病理(bìnglǐ)侵襲與轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)方式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移----Virchow淋巴結(jié)直接蔓延(mànyán)-----胃周組織與器官血行播散-----肝、肺種植轉(zhuǎn)移-----Blumer’sshelf

（直腸周?chē)Y(jié)節(jié)性架板樣腫塊）、Krukenberg瘤第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)多無(wú)明顯(míngxiǎn)的癥狀和體征或僅有一些非特異性消化道癥狀早期(zǎoqī)胃癌第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)上腹痛(fùtònɡ)納差、厭食腹脹、嘔吐乏力、體重減輕進(jìn)展(jìnzhǎn)期胃癌第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。鑒別要點(diǎn)良性胃潰瘍晚期胃癌年齡上腹痛與飲食關(guān)系食欲藥物治療青壯年，＜40歲周期性，陣發(fā)性，燒灼樣密切，餐后痛為主尚可，貧血較少制酸、解痙和根除HP有效中老年，≥40歲無(wú)規(guī)律，鈍痛或劇疼，漸加重，多為持續(xù)性，常無(wú)關(guān)較差，晚期可無(wú)食欲、消瘦、貧血制酸、解痙和根除HP無(wú)效第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)吞咽困難惡心、嘔吐嘔血、黑便、貧血右上腹痛、黃疸、發(fā)熱、咳嗽(késòu)、咯血、呃逆、呼吸困難背部放射性痛常見(jiàn)(chánɡjiàn)的并發(fā)癥狀第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。據(jù)上海市的統(tǒng)計(jì)資料，胃癌患者(huànzhě)自出現(xiàn)癥狀至首次就診為26.6天，首次就診到疑診為84.5天，疑診到確診29.0天，總耗時(shí)113.5天，幾達(dá)4個(gè)月，以致確診時(shí)Ⅲ、Ⅳ期患者已分別達(dá)31.7%、42.4%。北京市1636例胃癌臨床資料的分析，其主要癥狀為上腹部不適或痛（84.4%），其次為消瘦（73.8%）及食欲減退（58.5%）。而400例早期胃癌的癥狀也為上腹不適或疼痛（83.8%）、食欲減退（39.5%）及消瘦（35.8%）。第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)上腹部腫塊、壓痛肝臟腫大、黃疸、腹水、移動(dòng)性濁音（+）脾臟增大左鎖骨(suǒgǔ)上淋巴結(jié)腫大（Virchow淋巴結(jié)）直腸膀胱凹陷捫及腫塊（Blumer’sshelf）體征第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)表淺性血栓靜脈炎（Trousseau征）和過(guò)度色素(sèsù)沉著黑棘皮征皮肌炎膜性腎病神經(jīng)肌肉病變副癌綜合癥第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。淺表性靜脈炎第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。黑棘皮征第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。皮肌炎-斑疹(bānzhěn)第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。微血管病性溶血性貧血(pínxuè)第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室輔助(fǔzhù)檢查缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞性貧血溶血性貧血肝功能異常大便潛血(qiánxuè)持續(xù)陽(yáng)性CEA升高常規(guī)(chángguī)與生化第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室及輔助(fǔzhù)檢查內(nèi)鏡檢查結(jié)合粘膜活檢，是目前最可靠的診斷手段；尤其(yóuqí)是對(duì)早期胃癌；診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%；內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。內(nèi)鏡活檢(huójiǎn)要求腫瘤病灶邊緣。不少(bùshǎo)于6塊組織。五、實(shí)驗(yàn)室及輔助(fǔzhù)檢查第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)日本(rìběn)內(nèi)鏡學(xué)會(huì)1962年分型I型（息肉型）II型（淺表型）IIa型（淺表隆起型）IIb（淺表平坦型）IIc（淺表凹陷型）III型（潰瘍型）早期(zǎoqī)胃癌第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)Borrmann分型：I型：息肉型或蕈傘型II型：潰瘍(kuìyáng)型III型：潰瘍浸潤(rùn)型IV型：彌漫浸潤(rùn)型進(jìn)展(jìnzhǎn)期胃癌第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血(chūxiě)，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌胃癌第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起(lónɡqǐ)，類(lèi)圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細(xì)胞癌胃癌第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢(huójiǎn)示黏膜內(nèi)黏液細(xì)胞癌胃癌第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。進(jìn)展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起(lónɡqǐ)，表面糜爛不平、伴出血胃癌第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。進(jìn)展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊(zhōubiān)環(huán)堤樣隆起胃癌第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類(lèi)圓形潰瘍，基底不平(bùpíng)結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤(rùn)胃癌第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。應(yīng)及早和定期胃鏡檢查的

高危(ɡāowēi)人群40歲以上，特別是男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑便者慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化或不典型增生者良性潰瘍但胃酸缺乏者胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個(gè)月無(wú)效，X線鋇餐提示潰瘍?cè)龃笳遆線發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)大于2CM的的胃息肉者胃切除術(shù)后10年以上者第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。超聲內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)明確腫瘤侵犯深度、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部淋巴結(jié)活檢明確其性質(zhì)對(duì)于遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移的判斷尚不如CT和MRI第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。普通超聲超聲內(nèi)鏡第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。X線鋇餐(bèicān)檢查仍有較大的診斷價(jià)值攝片方法(fāngfǎ)：氣—鋇雙重對(duì)比法壓迫法低張?jiān)煊凹夹g(shù)第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。X線鋇餐(bèicān)檢查集中的粘膜中斷、變形、融合、消失充盈缺損龕影半月征環(huán)堤征胃竇狹窄(xiázhǎi)呈管狀或漏斗狀廣泛淋巴結(jié)受累時(shí)，表現(xiàn)為粘膜皺襞粗大，多發(fā)小龕影影像(yǐnɡxiànɡ)特征：第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。CT和MRI檢查(jiǎnchá)可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長(zhǎng)的范圍了解腫瘤與附近的解剖關(guān)系明確有無(wú)局部(júbù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。胃癌(wèiái)肺轉(zhuǎn)移第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。六、診斷(zhěnduàn)主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查加活檢以及X線鋇餐(bèicān)早期診斷是根治胃癌的前提第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。胃癌(wèiái)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)采用2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）TNM分期(fēnqī)標(biāo)準(zhǔn)第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。胃癌TNM分期(fēnqī)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤(zhǒngliú)（T）

TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)

T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤

Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層

T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層

T1b：腫瘤侵犯粘膜下層

T2：腫瘤侵犯固有肌層

T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)

T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）

T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)

第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。胃癌TNM分期(fēnqī)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法(wúfǎ)評(píng)價(jià)

N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N3：7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。胃癌(wèiái)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移（M）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)。胃癌(wèiái)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期(fēnqī)：

0期：TisN0M0

IA期：T1N0M0

IB期：T1N1M0、T2N0M0

IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0

IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0

IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0

IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0

IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0

IV期：任何T任何NM1第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。并發(fā)癥出血(chūxiě)幽門(mén)或賁門(mén)梗阻穿孔第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。七、治療(zhìliáo)

一、手術(shù)(shǒushù)治療二、內(nèi)鏡下治療三、化學(xué)治療四、放射治療五、其他治療第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。（一）手術(shù)(shǒushù)治療根治性手術(shù)(shǒushù)（dissection）D0D1D2D3姑息減癥手術(shù)手術(shù)方式和效果取決于胃癌的分期、浸潤(rùn)的深度和擴(kuò)散的范圍第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。（二）內(nèi)鏡下治療(zhìliáo)適應(yīng)癥：局限于粘膜(zhānmó)層，而且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。（三）化學(xué)治療新輔助化療（術(shù)前化療）輔助化療（術(shù)后化療）T3或T4或N+姑息化療常用化療藥物：5-氟尿嘧啶、xeloda（希羅達(dá)）、順鉑、紫杉醇、多西紫杉醇、阿霉素、S1（替加氟+吉莫斯特+奧替拉西鉀）、奧沙利鉑等胃癌(wèiái)對(duì)化療并不敏感第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。（四）放療(fànɡliáo)術(shù)后放療：T3、T4或N+姑息性放療：緩解賁門(mén)癌梗阻癥狀和減輕不能切除病灶的慢性出血胃癌對(duì)放療不甚敏感(mǐngǎn)，其可作為綜合治療中的一種補(bǔ)救措施第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。（五）其他(qítā)治療生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物COX-2抑制劑生物(shēngwù)靶向治療第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)。八、預(yù)后(yùhòu)

與分期(fēnqī)有關(guān)（UICC2002分期）分期5年生存率（%）分期5年生存率（%）0＞90ⅠⅠA80

ⅠB60Ⅱ34Ⅲ10-20Ⅳ7第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。九、預(yù)防(yùfáng)

一級(jí)預(yù)防：多吃新鮮蔬菜和水果，少吃腌臘食品，根除幽門(mén)螺旋桿菌二級(jí)預(yù)防：早診斷(zhěnduàn)早治療第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。小結(jié)胃癌(wèiái)在我國(guó)發(fā)病率高，病死率高內(nèi)鏡檢查結(jié)合粘膜活檢是目前最可靠的診斷手段早期診斷是根治胃癌的前提第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。課外作業(yè)胃癌的癌前疾病有哪些？胃癌目