醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記表模板

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，轉(zhuǎn)Word此處可刪除頁(yè)眉頁(yè)腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！附表9登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)年月日字（號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制-11-填表說(shuō)明封面的填寫(xiě)1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專(zhuān)用。23、組建負(fù)責(zé)人：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)任負(fù)責(zé)人。4、登記號(hào)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼。按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)12位碼外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為18位碼。5、申請(qǐng)日期：指注冊(cè)書(shū)上交衛(wèi)生行政主管部門(mén)的日期。6、批準(zhǔn)文號(hào)：由省、各市（地）衛(wèi)生行政主管部門(mén)統(tǒng)一編號(hào)填寫(xiě)。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況的填寫(xiě)：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門(mén)核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)應(yīng)35號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：只能填一個(gè)。3、所有制形式：在后面括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)23不能籠統(tǒng)地劃歸其他類(lèi)（9）中。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：只能填一個(gè)。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：已參加醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)評(píng)審結(jié)果，尚未評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填7、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。8、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個(gè)。9、主管單位名稱(chēng)：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門(mén)的名稱(chēng)。10、服務(wù)對(duì)象：只選擇一項(xiàng)填在括號(hào)中。況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專(zhuān)業(yè)欄填寫(xiě)所修專(zhuān)業(yè)，不要填工作科室專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)。12、占地面積：按土地使用證面積填寫(xiě)，如無(wú)土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫(xiě)。13、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。-12-14、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤(pán)虧。三、診療科目的填寫(xiě)：在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃√方式填報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)至所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。如分二級(jí)科目的，一定要先將一級(jí)科目劃√。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如中小學(xué)、幼兒園衛(wèi)生室）無(wú)醫(yī)生有護(hù)士的填報(bào)預(yù)防保健科；有醫(yī)生但未分專(zhuān)科的，填報(bào)全科醫(yī)療科。四、人員情況的填寫(xiě)：在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫(xiě)完后，認(rèn)真核對(duì)，合計(jì)準(zhǔn)確。1、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員后勤人員數(shù)”之和。2、人員分類(lèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應(yīng)3之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。4中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。5檢疫員、消毒員、理療員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。6室、人?？?、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。78治療人員。五、儀器設(shè)備的填寫(xiě)：“普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)，只填名稱(chēng)，不要填數(shù)量。-13-六、業(yè)務(wù)工作概況的填寫(xiě)：1、出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。2365天或是366天）除所得的商數(shù)。3、實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。4、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)/平均開(kāi)放病床數(shù)7、出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用床日數(shù)/出院人數(shù)8、床位使用率（%）計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)9、國(guó)家撥款中：經(jīng)常性撥款指財(cái)政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；專(zhuān)款指財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)撥款。10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門(mén)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。14、收入來(lái)源的其它收入包括專(zhuān)用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。15、檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。16、門(mén)診收入分類(lèi)中各欄相加應(yīng)等于決算報(bào)表中門(mén)診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。17、住院收入分類(lèi)中各欄相加應(yīng)等于年終決算報(bào)表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。18、診療費(fèi)：指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門(mén)診、住院診療費(fèi)收入。19、基本工資：工資目開(kāi)支的工資。20、獎(jiǎng)金補(bǔ)貼：指各類(lèi)獎(jiǎng)金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。21、藥品購(gòu)置：指藥品費(fèi)支出。22、設(shè)備購(gòu)置：在專(zhuān)用基金、專(zhuān)項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備購(gòu)置費(fèi)。23、消耗品購(gòu)置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。-14-24、維修：指在專(zhuān)用基金、專(zhuān)項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。25、其他：指補(bǔ)助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務(wù)費(fèi)＋原材料＋業(yè)務(wù)費(fèi)＋租賃費(fèi)＋其他費(fèi)用＋院長(zhǎng)基金支出＋集體福利基金支出。26、平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：/（上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/出院者平均住院日七、提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)的填寫(xiě)表內(nèi)只填寫(xiě)目錄，具體內(nèi)容用附件另附（用十六開(kāi)紙大?。ㄒ唬┥暾?qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件：112、資信證明（由注冊(cè)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)師事務(wù)所出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均23、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字表（附表34、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人任職證明（附件45、主要科室負(fù)責(zé)人名錄（內(nèi)容為科室、姓名、性別、職稱(chēng)、職務(wù)、學(xué)歷、身份證號(hào)碼）（附件56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄（附件67、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖的復(fù)印件（附件78、房產(chǎn)證明或房屋租賃證明（附件8（二）上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門(mén)填寫(xiě)。八、審查意見(jiàn)以后各項(xiàng)由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)填寫(xiě)。1、審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)依照登記注冊(cè)權(quán)限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)書(shū)逐級(jí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)簽署意見(jiàn)，最后由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)作出審核、審查意見(jiàn)。2、核準(zhǔn)登記事項(xiàng)核準(zhǔn)藥品種類(lèi)：不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定并進(jìn)行核準(zhǔn)。-15-醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□開(kāi)業(yè)日期年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)（1）政府辦非營(yíng)利性（2）非政府辦非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：（）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：設(shè)置單位：2）其它行政部門(mén)（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會(huì)團(tuán)體主管單位名稱(chēng)：（）（）（）人占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積-16-資金總計(jì)服務(wù)方式床位數(shù)備注萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元□門(mén)診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他牙科診椅數(shù)請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a□01、□02、診療科目預(yù)防保健科全科醫(yī)療科備注代碼診療科目小兒心臟病專(zhuān)業(yè)備注內(nèi)科呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)腎病學(xué)專(zhuān)業(yè)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè)老年病專(zhuān)業(yè)其他外科普通外科專(zhuān)業(yè)神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)骨科專(zhuān)業(yè)泌尿外科專(zhuān)業(yè)胸外科專(zhuān)業(yè)心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)燒傷科專(zhuān)業(yè)整形外科專(zhuān)業(yè)婦產(chǎn)科其他□12、口腔科婦女保健科□06、01□06、02□06、03□06、04□06、05□06、06青春期保健專(zhuān)業(yè)圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè)更年期保健專(zhuān)業(yè)婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)其他-17-□13、皮膚科皮膚病專(zhuān)科□07、01□07、02□07、03□07、04小兒傳染病專(zhuān)業(yè)小兒消化專(zhuān)業(yè)小兒呼吸專(zhuān)業(yè)□14、醫(yī)療美容科代碼□15、診療科目精神科備注代碼診療科目備注精神病專(zhuān)業(yè)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè)精神康復(fù)專(zhuān)業(yè)社區(qū)防治專(zhuān)業(yè)臨床心理專(zhuān)業(yè)司法精神專(zhuān)業(yè)其他傳染科其他結(jié)核病科地方病科腫瘤科急診醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科職業(yè)病科職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè)塵肺專(zhuān)業(yè)放射病專(zhuān)業(yè)物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)其他□51、民族醫(yī)學(xué)科維吾爾醫(yī)學(xué)藏醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)臨終關(guān)懷科特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科-18-其他麻醉科□52、中西醫(yī)結(jié)合科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科臨床體液、血液專(zhuān)業(yè)臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè)□30、01□30、02□30、03人員情況（一）職工人數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)-19-中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師西藥主任西藥師副主任西藥師主管西藥師檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師人員主任護(hù)師主任技師主任技師中西醫(yī)其中：營(yíng)養(yǎng)士結(jié)合醫(yī)師其他中醫(yī)研究人員教學(xué)人員研究員教授助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員情況（二）管主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士-20-主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師理人員主任中藥師主行西藥師副主任西藥師主管西藥師主任護(hù)師主任技師其他技術(shù)人員無(wú)職稱(chēng)人員技術(shù)人員其它人員高級(jí)職稱(chēng)工人：康復(fù)治療人員：村衛(wèi)生員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：儀器設(shè)備情況-21-數(shù)量（10）Y—照相機(jī)（11）體外循環(huán)機(jī)（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（3）全身CT大型儀器設(shè)備（4）頭部CT（14）彩色多普勒成像儀（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（7）500mAX光機(jī)（8）800mAX光機(jī)（9）1000mAX以上光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（18）X—刀（19）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況-22-實(shí)際占用實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)總床日數(shù)服務(wù)量藥品費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)藥品費(fèi)□門(mén)診病人管理□病房醫(yī)囑管理□后勤管理□病案首頁(yè)管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□人事管理計(jì)算機(jī)應(yīng)用□科研項(xiàng)目