子宮頸上皮內(nèi)病變病理學(xué)診斷的相關(guān)臨床問題探討

子宮頸上皮內(nèi)病變病理學(xué)診斷的相關(guān)臨床問題探討HPV細(xì)胞CIN持續(xù)性CINCIN3癌4－24個(gè)月4個(gè)月－5年1年－25年細(xì)胞學(xué)檢查HPV檢測(cè)陰道鏡檢查組織病理學(xué)CINs2復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問題子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性LEEP或錐切及其微小浸潤癌診斷的意義術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用容易誤解的一些問題3復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科開頭于20世紀(jì)50年月的細(xì)胞學(xué)方法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最成功的范例。應(yīng)用細(xì)胞學(xué)篩查方法使子宮頸癌及其前驅(qū)病變的死亡率下降了70％以上。使用巴氏方法針對(duì)女性健康人群的篩查是取得這一成就的最有價(jià)值的途徑。(ThomasA.Bonfiglio,MDPathologyCaseReviews2005;10:98–105)4復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科上海市區(qū)浸潤性宮頸癌的發(fā)病情況1970‘s27/10萬

3.7/10萬20034.85/10萬上海市疾病預(yù)防掌握中心.2003年上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率。腫瘤，2006；26（7）：6945復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)檢查無創(chuàng)簡(jiǎn)潔費(fèi)用低廉相對(duì)牢靠掩蓋范圍廣泛6復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科資料與方法一，資料及其來源：1994年－2002年，312938例巴氏III級(jí)以上共693例，其中386例同時(shí)獲病理對(duì)比二，涂片制片及診斷三，隨訪方法及隨訪：由細(xì)胞診斷醫(yī)生和組織病理診斷醫(yī)生共同參加完成無法確認(rèn)調(diào)閱門診或住院病史查閱診療過程全部假陰性病例均從2003年組織病理學(xué)診斷電腦檔案記錄中查閱7復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科386例陽性涂片和病理結(jié)果的比較巴氏分類病理鱗癌CIN腺癌鱗腺癌HPV感染其它慢性炎III242586029245345IV7953592028V6544770303總計(jì)38615573454485568復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科巴氏V級(jí)分類過度診斷（n）過度診斷率(%)隨訪陰性(n)假陽性率(%)III4518.64819.8IV001012.7V34.634.6總計(jì)4812.46115.8巴氏分類鱗癌(n)腺癌(n)診斷不足率(%)巴氏III級(jí)583136.89復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科一般的涂片陽性檢出率偏低，可能存在較高的假陰性2003年1月：檢查宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片11408例，巴氏III－V級(jí)涂片共25例，同期同時(shí)作細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查并發(fā)現(xiàn)存在宮頸惡性腫瘤共35例，假陰性率為28.6%。10復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科11復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科提示細(xì)胞學(xué)是宮頸癌早期診斷程序中最重要的篩查方式。是不行替代的。12復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科村長也是干部！13復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問題子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性LEEP或錐切及其微小浸潤癌診斷的意義術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用容易誤解的一些問題14復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科Bethesda診斷系統(tǒng)的建立與診斷體系1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修訂，經(jīng)過兩年多的試用，進(jìn)一步明確各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年，再次修訂，主要是針對(duì)的ASCUS15復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科16復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科17復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科200520062007一般巴氏涂片1159350.19％1232820.21％1253560.22％TCT44333.45％94753.46％119843.36％18復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科19復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科HPV16/18原位雜交可以選擇的標(biāo)記HPV檢測(cè)P16蛋白NiehS,ChenSF,ChuTY,LaiHC,

FuE.Expressionofp16INK4AinPapanicolaousmearscontainingatypicalsquamouscellsofundeterminedsignificancefromtheuterinecervix.GynecolOncol.2003Oct;91(1):201-8.病理檢查結(jié)果陰性CIN1CIN2-3SCCAIS/ACASCUS21（32％）24（36％）17（26%）2（3％）2（3％）P16—205100P16＋119162220復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科提示分類方法和組織學(xué)更為接近液基細(xì)胞制備方法是細(xì)胞學(xué)進(jìn)展過程中的一次革命性進(jìn)步有效降低了一般涂片方法的假陽性和假陰性能夠檢出更為早期的病變，更為符合細(xì)胞學(xué)檢查的本質(zhì)要求為病人的進(jìn)一步分流供應(yīng)了可能21復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問題子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性LEEP或錐切及其微小浸潤癌診斷的意義術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用容易誤解的一些問題22復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科200520062007一般巴氏涂片115935123282125356TCT4433947511984陰道鏡檢查118311459914476活檢例數(shù)103391333212800LEEP或錐切14531857229923復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科數(shù)據(jù)分析1細(xì)胞學(xué)檢查數(shù)＝125356+11984＝137340同期門診人次：722917宮頸細(xì)胞學(xué)檢查比例137340/722917＝18.99％臨床不重視細(xì)胞學(xué)檢查24復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科為什么？細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量達(dá)不到要求部分臨床醫(yī)生熟識(shí)的偏差或錯(cuò)誤25復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科為什么？——細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量達(dá)不到要求200520062007一般巴氏涂片1159350.19％1232820.21％1253560.22％TCT44333.45％94753.46％119843.36％26復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科數(shù)據(jù)分析22007年細(xì)胞檢查陽性數(shù)：一般涂片：125356X0.22％＝276TCT：11984X3.36％＝403總數(shù)：679陰道鏡檢查數(shù)：14476活檢數(shù)量：1280027復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科200520062007陰道鏡檢查118311459914476活檢例數(shù)103391333212800LEEP或錐切145318572299CIN183310091018CIN2169202216CIN3144245263癌63787628復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科提示需要強(qiáng)調(diào)細(xì)胞學(xué)檢查在子宮頸病變?cè)\治過程中的基礎(chǔ)性作用提高細(xì)胞學(xué)的診斷質(zhì)量：細(xì)胞學(xué)診斷人員的培育和細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量的掌握不能期望用陰道鏡+點(diǎn)活檢的方法取代細(xì)胞學(xué)的檢查29復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問題子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性LEEP或錐切及其微小浸潤癌診斷的意義術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用容易誤解的一些問題30復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科

傳統(tǒng)抹片細(xì)胞病理學(xué)液基細(xì)胞組織病理學(xué)點(diǎn)活檢

LEEP

子宮切除

？冰凍陰道鏡31復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科32復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科33復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科陰道鏡下活檢vsLEEP術(shù)病理完全全都更輕更重67/17538.2%539/153035.2％76/17543.4%410/153026.8％32/17518.3%581/153038.0％34復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科活檢診斷漏診浸潤癌5/207＝2.4％4例微小浸潤癌——CIN1-31例浸潤性癌——CIN32004年2002-2005年37/1530＝2.4%35例微浸潤癌2例浸潤癌35復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科36復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科37復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科38復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科39復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科提示活檢組織學(xué)診斷是子宮頸病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”但是有缺陷的診斷的精準(zhǔn)性取決于取樣的精準(zhǔn)性病理學(xué)診斷的精準(zhǔn)性及質(zhì)量掌握強(qiáng)調(diào)程序性的診療過程：細(xì)胞學(xué)檢查的先導(dǎo)作用——質(zhì)量掌握40復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問題子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性LEEP或錐切及其微小浸潤癌診斷的意義術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用容易誤解的一些問題41復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科42復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科PathologyInternational2006;56:428–43343復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科

CIN在宮頸的分布

CIN程度長mm 深度mm

CIN1 4.1±2.8 0.42±0.28

CIN2 5.8±4.10.93±0.71

CIN3 7.6±4.31.35±1.1544復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科200520062007陰道鏡檢查118311459914476活檢例數(shù)103391333212800LEEP或錐切145318572299CIN183310091018CIN2169202216CIN3144245263癌63787645復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科例數(shù)陰性LSILHSIL浸潤性鱗癌腺體原位癌腺癌1448632396393231343.6％27.3％27.1％1.6％0.06％0.21％2005年LEEP標(biāo)本病理診斷分析70.9％46復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科79例活檢診斷扁平濕疣的LEEP術(shù)后病理診斷比較（2004）病變消滅持續(xù)存在更重病變43/7954.4%23/7929.1%13/7916.5%47復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科退化持續(xù)存在進(jìn)展為原位癌進(jìn)展為浸潤癌單純HPV感染80％15％5％0CIN157％32％11％1％CIN243％35％22％5％CIN332％<56％－>12％RobboySJ,AndsonMC,RussellP.PathologyoftheFemaleReproductiveTract.ChurchillLivingstone200248復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科49復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科50復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科51復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科目前在LEEP中存在的問題LEEP指征偏松LEEP質(zhì)量有待提高完全的碎組織邊緣嚴(yán)重?zé)釗p傷LEEP標(biāo)本取樣不規(guī)范碎組織無法定位臨床不定位——病理不定位取樣不全臨床規(guī)范化病理規(guī)范化52復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科PathologyInternational2006;56:428–43353復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科微小浸潤癌的定義不同定義FIGOSGO（SocietyofGynecologicOncologists）微小浸潤癌的診斷的意義微小浸潤癌的取樣問題微小浸潤癌的測(cè)量微小浸潤癌的術(shù)中冰凍診斷問題微小浸潤癌的報(bào)告方式及臨床涵義54復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科55復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科56復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科57復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科臨床分期浸潤深度淋巴陽性率復(fù)發(fā)率死亡率1A1<1.0mm0.07%0.38%0.07%1-2.9mm1.9%1.5%0.5%1A23-5mm7.8%4.5%2.4%58復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科血管淋巴管累及<1.0mm1-2.9mm3-5mm發(fā)生率4.4%16.4%19.7%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)+--3.1%0.6%15.7%1.7%淋巴轉(zhuǎn)移+--8.2%0.8%7.5%8.3%59復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科1448例Leep標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)估Leep結(jié)果例數(shù)移形帶未完全切除切緣陽性標(biāo)本過度損傷陰性632217(34.3%)——7(1.1%)LSIL39689(22.5%)34(8.6%)7(1.8%)HSIL393136(34.6%)87(22.1%)10(2.5%)浸潤鱗癌*235(21.7%)14(60.9%)1(4.3%)腺體CIS1010腺癌3020總計(jì)1448447(30.9％)138(9.5%)25(1.7%)60復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科2007.11——2008.6194例LEEP術(shù)后，再子宮全切LSIL及以下：102HSIL及以上：9292例中切緣陽性性：52例（LSIL3例，HSIL49例）切緣陰性：40例52例陽性切緣子宮切除后殘留率有殘留10/52（19.2％）無殘留42/52（80.8％）40例陰性切緣子宮切除后情況有殘留2例（LSIL）（5.0％）無殘留38例（95.0％）61復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科CIN1切緣陽性的隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果2years切緣CIN1N=50切緣（—）N=10pNormal164>0.05LSIL143>0.05HSIL20>0.05ASC-HPV+61>0.05ASCUS122>0.05HumanPathology(2007)38,781–78662復(fù)旦高校附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展細(xì)胞學(xué)診斷目前