ERAS理念下的骨科預(yù)防鎮(zhèn)痛管理

ERAS理念下的骨科預(yù)防鎮(zhèn)痛管理副標(biāo)題預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)加速康復(fù)外科（ERAS）旨在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，達(dá)到快速康復(fù)。預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)ERAS涵蓋的主要內(nèi)容（1）優(yōu)化器官功能：①優(yōu)化患者管理；②避免腸道準(zhǔn)備；③最短期禁食；④體液平衡；⑤維持體溫。（2）優(yōu)化手術(shù)技術(shù)：①微創(chuàng)手術(shù)；②腹腔鏡手術(shù)；③內(nèi)窺鏡手術(shù)；④血管內(nèi)手術(shù)；⑤機(jī)器人手術(shù)；⑥避免放置外科引流管；⑦避免使用鼻胃管。（3）充分抗炎鎮(zhèn)痛：①阻斷傳入神經(jīng)；②使用鎮(zhèn)痛藥物；③倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防鎮(zhèn)痛。（4）加速術(shù)后康復(fù)：①減少并發(fā)癥；②預(yù)防惡心嘔吐（PONV）；③早期營養(yǎng)支持；④早期下床活動。預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)ERAS是多科室合作的圍術(shù)期管理理念，抗炎、鎮(zhèn)痛、康復(fù)是其中的核心內(nèi)容。對于鎮(zhèn)痛而言，鎮(zhèn)痛方法和藥物選擇是關(guān)鍵。外科手術(shù)疼痛的產(chǎn)生（1）手術(shù)創(chuàng)傷：皮膚切開，神經(jīng)、肌肉、骨骼牽拉、壓迫及組織缺血引起疼痛。（2）術(shù)后傷害性刺激傳入：繼發(fā)炎癥和術(shù)中損傷神經(jīng)后的異位活動引起疼痛。預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)骨科術(shù)后疼痛預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)骨科手術(shù)后疼痛的機(jī)制是一系列的生理反應(yīng)，如情緒反應(yīng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等，具有疼痛強度大、疼痛時間長等特點。據(jù)統(tǒng)計，骨科常見手術(shù)術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重。以下是腰椎管狹窄癥術(shù)后下肢殘留麻木的可能原因。預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)（1）術(shù)前：受壓神經(jīng)根出現(xiàn)出血、水腫、微循環(huán)障礙、纖維組織增生等一系列病理改變。（2）術(shù)中：手術(shù)器械對神經(jīng)根的牽拉性損傷加重其缺血、缺氧程度。（3）術(shù)后：神經(jīng)根壓迫雖然解除，但其內(nèi)充血、水腫和纖維組織增生所致內(nèi)壓增高和供氧不足可維持較長時間。預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)另外，手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥引起的中樞和外周敏化，導(dǎo)致患者對疼痛感受性增強。中樞敏化是術(shù)后慢性神經(jīng)病理性疼痛的重要機(jī)制。預(yù)防或抑制中樞敏化非常重要，因此，《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識》推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物。預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)急性術(shù)后疼痛處理不足的影響Kehlet教授指出，疼痛的有效緩解是加速康復(fù)的重要保障。預(yù)防鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向在預(yù)防鎮(zhèn)痛的理念下，最有效減少術(shù)后疼痛的方案是超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛認(rèn)為，在手術(shù)前或者手術(shù)開始時便進(jìn)行痛覺系統(tǒng)的干預(yù)，可能更加有利于術(shù)后疼痛的管理。骨科常用的超前鎮(zhèn)痛主要有局麻藥物的局部浸潤應(yīng)用、阿片類藥物的提前使用、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的早期使用等。預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向其中切皮前后皮下注射局麻藥物在骨科手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，該方法操作簡單，實用性強，而且多為局部用藥，不良反應(yīng)小。常用的藥物有短效的利多卡因，長效的布比卡因、羅哌卡因等，單一或聯(lián)合腎上腺素混制為“雞尾酒”注射，能夠有效緩解術(shù)后疼痛強度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向阿片類藥物是強效鎮(zhèn)痛藥物，通過口服、靜脈或硬膜外術(shù)前給藥，達(dá)到提前抑制或降低痛覺中樞敏感性的目的，如術(shù)前舌下含服嗎啡或咪達(dá)唑侖、劃皮前加用舒芬太尼等，均可顯著降低圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛藥使用，提高整體鎮(zhèn)痛效果。而NSAIDs藥也是術(shù)前“超前鎮(zhèn)痛”常用的藥物之一，但其鎮(zhèn)痛效果較為有限，主要是阻斷炎性疼痛所產(chǎn)生的部分致炎因子和致痛因子，因此僅用于創(chuàng)傷較小的手術(shù)。預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，不良反應(yīng)減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是中等以上手術(shù)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，常采用的方法包括①超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤復(fù)合；②外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+對乙酰氨基酚；③外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+NSAIDs藥物或阿片類藥物或其他藥物；④全身使用（靜脈或口服）對乙酰氨基酚和（或）NSAIDs藥物；⑤阿片類藥物及其他類藥物的組合。預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，包括阿片類、曲馬多、NSAIDs等。術(shù)前使用普瑞巴林或加巴噴丁、特異性COX-2抑制劑、α2-腎上腺素能受體激動藥及氯胺酮等，也可能減輕術(shù)后疼痛并有減少阿片類藥物劑量和抑制中樞或外周疼痛敏化作用。但NSAIDs藥物術(shù)前使用是否可以制止中樞敏化，仍有待證明。預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向另外，有報道稱，手術(shù)前使用硫酸鎂、局麻藥中加入腎上腺素、堿化局麻藥等方法，可增強術(shù)后止痛效果或減少術(shù)后阿片類藥物劑量，但其作用效能和合適劑量配伍仍未確定。預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥推薦方案預(yù)防鎮(zhèn)痛的兩大方向不同NSAIDs藥物的作用機(jī)制不同，安全性不同。NSAIDs作為術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物之一，應(yīng)遵循“首先使用，最后停藥”原則。結(jié)語骨科手術(shù)種類多，患者年齡跨度大，加速康復(fù)圍術(shù)期疼痛管理可有效降低圍