胰島素臨床使用512

門診糖尿病患者

胰島素使用方法華山醫(yī)院內(nèi)分泌科分泌科雷建文副教授SlideNo.1?*?2021/5/24前言糖尿病發(fā)病率逐年增加原發(fā)性或繼發(fā)性藥物失效，每年20%患者需要注射胰島素治療新型胰島素療效好，注射方便，安全性好，劑量易調(diào)整糖尿病患者都必須入院接受胰島素治療?SlideNo.2?*?2021/5/24門診胰島素治療的優(yōu)點(diǎn)不需住院，病人容易接受患者可以在日常規(guī)律的生活、工作環(huán)境下調(diào)整胰島素節(jié)省時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用SlideNo.3?*?2021/5/24門診胰島素的缺點(diǎn)醫(yī)師的工作量增加醫(yī)師顧慮(醫(yī)師自我信心不足)SlideNo.4?*?2021/5/24門診胰島素的缺點(diǎn)飲食調(diào)整介紹胰島素的使用方法教會病人如何注射胰島素門診隨訪并逐步調(diào)整劑量醫(yī)師的工作量增加SlideNo.5?*?2021/5/24門診胰島素的缺點(diǎn)胰島素過量引起低血糖個(gè)體差異，血糖不易調(diào)整沒有對血糖嚴(yán)密監(jiān)測是否安全患者是否能配合用糖尿病飲食是否違反醫(yī)療規(guī)定，引起醫(yī)療糾紛醫(yī)師顧慮（醫(yī)師自我信心不足)SlideNo.6?*?2021/5/24糖尿病宣教－盡早選用胰島素治療糾正胰島素治療的錯(cuò)誤觀念高血糖并發(fā)癥的危害性口服藥物對肝,腎臟的副作用對受損的?-細(xì)胞保護(hù)作用生活質(zhì)量的改善獲得患者的信任，并負(fù)責(zé)將血糖控制至達(dá)標(biāo)范圍SlideNo.7?*?2021/5/24病人的選擇

—愿意接受并且能配合治療的患者選擇受過教育，理解能力強(qiáng)的病人對老年病人生活不能自理，需要家人幫助注射胰島素視力差，可通過注射筆轉(zhuǎn)動(dòng)聲音調(diào)整劑量SlideNo.8?*?2021/5/24飲食調(diào)整按身高-105cm計(jì)算每天總熱卡飲食介紹

1)簡單2)易記3)可操作性強(qiáng)制定并給出每天三餐（早/中/晚）具體量根據(jù)不同個(gè)體給予適當(dāng)調(diào)整SlideNo.9?*?2021/5/24運(yùn)動(dòng)調(diào)整每天活動(dòng)一小時(shí)可根據(jù)患者的不同情況指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量避免空腹劇烈運(yùn)動(dòng)肢體部位注射胰島素因避免劇烈運(yùn)動(dòng)SlideNo.10?*?2021/5/24胰島素的適應(yīng)癥

-合理的飲食調(diào)整及口服降糖藥物治療不能達(dá)標(biāo)口服藥物失效

1)原發(fā)性2)繼發(fā)性有糖尿病并發(fā)癥（急、慢性）肝腎功能受損慢性疾病(腫瘤，結(jié)核)代謝疾病(甲亢，皮質(zhì)醇增多癥)難以分型的消瘦糖尿病患者

1)緩慢進(jìn)展性的Ⅰ型糖尿病2)胰島素分泌不足消瘦Ⅱ糖尿病患者SlideNo.11?*?2021/5/24胰島素的分泌與代謝基礎(chǔ)狀態(tài)：血糖70--110mg/dl，分泌1u/h高血糖時(shí)：分泌5u/h低血糖：<30mg/dl停止分泌內(nèi)源性胰島素先進(jìn)入肝臟，50%--60%在肝臟代謝門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍，靜脈3--4倍半衰期：內(nèi)源性胰島素5min

靜脈注射外源性胰島素20minC—P：5%在肝內(nèi)代謝C—P：半衰期11.1minC—P：外周的濃度是胰島素的5倍SlideNo.12?*?2021/5/24餐時(shí)胰島素分泌正常人餐后分泌量：占全天胰島素分泌總量的50％。第一時(shí)相：第二時(shí)相：胰島素分泌在食物開始消化后2分鐘即開始，持續(xù)約10—15分鐘。接第一時(shí)相分泌后即為胰島素分泌第二時(shí)相一直持續(xù)至血糖正常為止。SlideNo.13?*?2021/5/24餐時(shí)胰島素分泌進(jìn)食可刺激大量預(yù)先合成的胰島素從?細(xì)胞儲存顆粒中快速釋放。這種早期時(shí)相的分泌可以促進(jìn)周圍組織，利用和消化攝入的養(yǎng)分，抑制肝糖分解降低餐后血糖。SlideNo.14?*?2021/5/24合理選用胰島素劑型胰島素補(bǔ)充

1）口服藥物+晚上注射NPH2）補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素NPH胰島素替代

1）R+R+R2）R+R+R+N3）NPH+0+NPH4）預(yù)混30R/50R5）早NPH+R+R+R+晚NPH

6）諾和銳30特充7）諾和銳三餐前＋長效胰島素類似物（諾和平）SlideNo.15?*?2021/5/24制定胰島素給藥劑量肥胖，超重病人胰島素不敏感加用增敏劑消瘦病人從小劑量開始肝腎功能不全者從小劑量開始血糖很高的患者先將血糖調(diào)整在10mmol/l左右SlideNo.16?*?2021/5/24每天胰島素初次劑量估計(jì)1型糖尿病0.7～0.8U/KG2型糖尿病<1U/KG補(bǔ)充胰島素用量，基礎(chǔ)量是總量的50%用超短效的三餐前胰島素注射，基礎(chǔ)量胰島素補(bǔ)充可能>50％SlideNo.17?*?2021/5/24門診1型糖尿病的治療方案R+R+R+NPH或長效胰島素類似物1）6u+4u+4u+4uNPH2）6u+6u+6u+6uNPH根據(jù)空腹及餐后測的血糖再調(diào)整胰島素劑量：

1型糖尿病空腹血糖偏低，3-4mmol/l，睡前減少2u胰島素，

血糖又偏高，可以臨睡前增加飲食來調(diào)整。SlideNo.18?*?2021/5/24根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整胰島素劑量(諾和靈R)血糖調(diào)整劑量≥8~10mmol/l2--4u≥10~12mmol/l4--6u≥12~14mmol/l6--8u≥14~16mmol/l8--10u>16mmol/l12uSlideNo.19?*?2021/5/24門診2型糖尿病的治療方案－預(yù)混諾和靈30R預(yù)混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島素功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑SlideNo.20?*?2021/5/24預(yù)混諾和靈30R

適應(yīng)癥

2型糖尿病有部分β細(xì)胞功能

1型糖尿病輕型（密月型）

缺點(diǎn)

作用時(shí)間與進(jìn)餐的不配合夜間低血糖早餐前劑量大，餐后血糖達(dá)標(biāo)，午餐前可能出現(xiàn)低血糖SlideNo.21?*?2021/5/24注意點(diǎn)1

替代量不宜過大30～40單位胰島素合理使用增敏劑α-糖苷酶抑制劑合理調(diào)整糖尿病飲食保持標(biāo)準(zhǔn)體重注意點(diǎn)2小劑量開始讓患者有一適應(yīng)過程根據(jù)血糖逐步調(diào)整胰島素用量大多數(shù)使用預(yù)混胰島素患者符合早二份晚一份劑量規(guī)律預(yù)混諾和靈30RSlideNo.22?*?2021/5/24門診諾和靈30R調(diào)整原則四項(xiàng)原則

小劑量開始讓病人有適應(yīng)過程逐步增加劑量不要出現(xiàn)低血糖

糖尿病飲食&適當(dāng)運(yùn)動(dòng)+注射胰島素=血糖(6-7mmol/l)

SlideNo.23?*?2021/5/24門診諾和靈30R劑量調(diào)整方法1）將每天分為二段時(shí)間，即測量空腹及中午餐后二小時(shí)血糖2）空腹血糖6--7mmol/l，中午餐后血糖>=10mmol/l，胰腺?-細(xì)胞功能下降，加用α-糖基酶抑制劑3）空腹血糖>=10mmol/l，中午餐后血糖>=15mmol/l，胰島素總量不夠，可按照早二份，晚一份比例逐量增加4）中午餐后血糖<10mmol/l，空腹血糖8-9mmol/l，測晚餐后血糖，增加晚餐前胰島素量SlideNo.24?*?2021/5/24血糖監(jiān)測血糖儀自我監(jiān)測，并做好記錄去附近社區(qū)醫(yī)療中心門診復(fù)診時(shí)測試選擇好測血糖時(shí)間尿糖試紙使用SlideNo.25?*?2021/5/24

自我血糖監(jiān)測，并做好記錄早（空腹）中（餐后2h）晚（睡前）1＋2＋3＋4＋567SlideNo.26?*?2021/5/24根據(jù)測得血糖調(diào)整胰島素劑量(諾和靈30R)血糖調(diào)整劑量≥8~10mmol/l2--4u≥10~12mmol/l4--6u≥12~14mmol/l6--8u≥14~16mmol/l8--10u>16mmol/l12uSlideNo.27?*?2021/5/24門診基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療適應(yīng)癥2型糖尿病患者中有部分胰島素細(xì)胞功能2型糖尿病空腹血糖增高Hba1c>8.5%改為替代治療方法在口服降糖藥的基礎(chǔ)上，晚上臨睡前注射中長效胰島素根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素劑量SlideNo.28?*?2021/5/24病例1男性52歲，患糖尿病8年，口服降糖藥物治療，二甲雙胍0.5gtid,達(dá)美康160mgbid，拜糖平50mgtid，空腹血糖9～11mmol/L，下午查血糖餐后二小時(shí)18.2mmol/l，門診接受胰島素治療：二甲雙胍0.5gtid諾和靈30R12u+0+6u血糖測定早中晚第3天12.8mmol/l16mmol/l15mmol/l

諾和靈30R16u+0+8u第5天10.2mmol/l14.2mmol/l13.6mmol/l

諾和靈30R20u+0+10u第8天8.2mmol/l11.2mmol/l12.8mmol/l

諾和靈30R22u+0+12u第10天7.0mmol/l9.0mmol/l8.8mmol/lSlideNo.29?*?2021/5/24病例2女性49歲，身高158cm,體重66kg,患2型糖尿病10年，曾口服藥物治療（達(dá)美康，格華止，瑞易寧，格列喹酮，卡司平等），血糖控制不佳，F(xiàn)BG13.4,下午查血糖餐后二小時(shí)18.4mmol/l，門診接受胰島素治療：二甲雙胍0.5gtid,吡格列酮15mgqd諾和靈30R12u+0+6u血糖測定早午餐后兩小時(shí)第3天12.3mmol/l14.7mmol/l諾和靈30R16u+0+10u第6天8.2mmol/l12.3mmol/l諾和靈30R20u+0+10u第10天6.8mmol/l9.2mmol/llSlideNo.30?*?2021/5/24討論一患者女性58歲，患2型糖尿病10年，已經(jīng)接受胰島素治療5月余，(諾和靈30R早18u晚8u)，空腹血糖5-7mmol/l，HbA1c6.2%，中午餐后2小時(shí)血糖7-8mmol/l，今下午門診隨訪餐后2小時(shí)血糖12.2mmol/l，是否增加胰島素？為什么？SlideNo.31?*?2021/5/24討論二患者男性42歲患2型糖尿病6年，口服降糖藥物治療（瑞易寧10mgqd格華止0.5gtid拜糖平50mgtid），空腹血糖10-12mmol/l，餐后16mmol/l；