2014新生兒窒息復(fù)蘇新員工培訓(xùn)

2023/9/21

新生兒窒息復(fù)蘇

永川區(qū)計生集愛醫(yī)院手麻科劉煜鑫

2023/9/22新生兒復(fù)蘇指南（2014）第一部分指南目標和原則1第二部分新生兒復(fù)蘇指南2第三部分正壓通氣特殊復(fù)蘇情況3第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護4第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題5中國新生兒復(fù)蘇項目專家組2023/9/23指南目標和原則1．確保每次分娩時掌握復(fù)蘇技術(shù)人員在場。2．加強產(chǎn)科和兒科合作，產(chǎn)科和兒科醫(yī)師要共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3．成立復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組；培訓(xùn)、考核。4．在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：⑴快速評估和初步復(fù)蘇；⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測；⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓；⑷藥物和（或）擴容。2023/9/24新生兒窒息診斷新生兒窒息：系指由于各種原因所導(dǎo)致的母－胎間通過胎盤血流進行的氣體交換發(fā)生急性障礙，引起胎兒發(fā)生嚴重的缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制，以致出生后不能建立和維持正常呼吸的一危急病理狀態(tài)。2023/9/25新生兒窒息診斷標準（１）有導(dǎo)致窒息的高危因素；（２）出生時有嚴重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ仍不能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評分≤７分；包括持續(xù)至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評分≤分；或出生時Ａｐｇａｒ評分不低、但至出生后５ｍｉｎ降至≤７分者；（３）臍動脈血氣分析ｐＨ＜７．１５；（４）除外其他引起低Ａｐｇａｒ評分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動藥物中毒等。以上第２～４條為必備指標，第１條為參考指標。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會標準·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１2023/9/26新生兒窒息酸中毒是新生兒窒息最敏感的反映沒有酸中毒可以排除新生兒窒息臍動脈血氣已作為新生兒窒息診斷的首要標準（ACOG、AAP）中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會標準·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１2023/9/27臍動脈血氣意義：1.反映窒息的病理本質(zhì)，特異性高2.評價胎兒氧合和酸中毒最客觀、最可靠的指標3.分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù)4.正常的臍動脈血氣結(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關(guān)系，避免誤診和不必要的法律糾紛

局限性：敏感性低2023/9/28可導(dǎo)致腦癱的急性圍產(chǎn)期缺氧診斷標準必須同時滿足以下4條1、臍動脈血氣代酸PH<7,BE<-12mmol2、妊娠34w的新生兒早發(fā)性中度或重度腦病3、痙攣性四肢癱或運動障礙4、排除其他可識別病因，如創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染、遺傳病等2023/9/29一、復(fù)蘇準備1．每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責是照顧新生兒。2．復(fù)蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負責。4．復(fù)蘇小組每個成員需有明確的分工。5．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。2023/9/210二、復(fù)蘇的基本程序評估-決策-措施的基本程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見圖1。評估主要基于3個體征：心率、呼吸、氧飽和度。評估↗↖╱╲措施←────決策

圖1復(fù)蘇的基本程序通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效，其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要的。2023/9/211三、復(fù)蘇的步驟復(fù)蘇的步驟見流程圖2023/9/212羊水糞染的處理2023/9/213新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清亮嗎？有呼吸嗎？肌張力好嗎？膚色紅潤嗎？是，與母親在一起常溫護理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑亢粑щy或持續(xù)紫紺？否否否A2023/9/214新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測清理氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/分復(fù)蘇后護理是是否B否30s2023/9/215新生兒復(fù)蘇流程圖考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率<60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標準1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%30s30s2023/9/216新生兒復(fù)蘇流程圖羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否2023/9/217（一）快速評估出生后立即用4-5秒快速評估5項指標：1．足月嗎？2．羊水清亮嗎？3．有哭聲或呼吸嗎？4．肌張力好嗎？5.膚色紅潤嗎？以上5項中有1項為“否”，則進行初步復(fù)蘇。2023/9/218（二）初步復(fù)蘇20秒1．保暖：輻射臺、毯子。＜1500g的極低出生體重兒，頭部以下塑料袋內(nèi)。避免高溫，呼吸抑制。2．體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3．吸引：先口咽后鼻腔。深度和吸引時間（10s），負壓不應(yīng)超過100mmHg。羊水胎糞污染時的處理：有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。2023/9/2194．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5．刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸。如無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。

（二）初步復(fù)蘇2023/9/220有關(guān)用氧的推薦：足月兒可用空氣復(fù)蘇；早產(chǎn)兒開始給30%～40%的氧；吸入氧濃度=21+4×氧流量。簡易呼吸器去除儲氧袋（氧濃度為40%），如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當考慮將氧濃度提高到100%。2023/9/221（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵：建立充分的正壓通氣1．指征：⑴呼吸暫停或喘息樣呼吸。⑵心率<100次/min。（3）紫紺（持續(xù)肺動脈高壓）2023/9/2222．氣囊面罩正壓通氣

⑴通氣壓力需要20～25cmH2O少數(shù)病情嚴重的新生兒可用2～3次30～40cmH2O，以后維持在20cmH2O。⑵通氣頻率40～60次/min（胸外按壓時為30/min）。⑶有效的正壓通氣評價：心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價。2023/9/223（三）正壓通氣⑷如正壓通氣達不到有效通氣:a.需檢查面罩和面部之間的密閉性，面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。b.是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）c.氣囊是否漏氣。d.氣道壓力不夠時應(yīng)該適當加大通氣壓力。2023/9/224⑸經(jīng)30s充分正壓通氣后:a.如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。b.如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，檢查及矯正通氣操作,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣。c.如心率＜60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。2023/9/225⑹持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。⑺國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，（40cmh2o）有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。2023/9/226（三）正壓通氣3．T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）

2023/9/227（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1．氣管插管的指征:⑴需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。⑵氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。⑶胸外按壓。⑷經(jīng)氣管注入藥物。⑸特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2023/9/228（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管2．準備：表1

不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇新生兒體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇-端距離（cm)a≤10002.56～7

～20003.07～8

～30003.58～9

＞3000

4.09～10

注：a為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離2023/9/229（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管3．方法⑴左手持喉鏡，直鏡片,氣管插管。⑵暴露聲門：一抬一壓手法，⑶插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。⑷整個操作要求在20s內(nèi)完成。插入導(dǎo)管時，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。2023/9/230（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管4．胎糞吸引管的使用：邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時可重復(fù)插管再吸引。5．判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點的常用方法⑴聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。

⑵胸骨上切跡摸管法：

⑶體重法：2023/9/231（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。1．指征⑴新生兒復(fù)蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。⑵小下頜或舌相對較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。⑶新生兒體重≥2000g。2．方法：2023/9/232（六）胸外按壓1．指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。2023/9/233（六）胸外按壓2．方法：(1)位置：新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進行按壓。（2）方法：a.拇指法：雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。優(yōu)點：不易疲勞；能較好的控制下壓深度；增強心臟收縮和冠狀動脈灌流。b.雙指法：右手食、中2個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。優(yōu)點：不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。(3)按壓深度:約為前后胸直徑的1/3。(4)按壓和放松的比例:按壓時間稍短于放松時間.(5)放松時拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。2023/9/2343．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時，應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。（1）胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，（2）90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。（3）每個動作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。（4）30s重新評估心率，心率仍＜60次/min：a.繼續(xù)胸外按壓外，b.考慮使用腎上腺素。2023/9/235（七）藥物新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗榉尾砍溆怀浞只驀乐厝毖?，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。用藥的目的：1.刺激心跳，2.增加組織灌注。2023/9/236（七）藥物腎上腺素作用：1、增加心收縮力.2、增加心率，升高血壓.⑴指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。⑵劑量：靜脈0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.5～1ml/kg的1:10000溶液，必要時3～5min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.5～1ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；氣管內(nèi)注入。2023/9/237（七）藥物2．擴容劑⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時，考慮擴充血容量。⑵擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液2023/9/238（七）藥物。⑶方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）。血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3．新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。4．臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑。2023/9/239

第三部分正壓通氣不能產(chǎn)生肺部

充分通氣的特殊復(fù)蘇情況2023/9/240第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護：⑴體溫管理。⑵生命體征監(jiān)測。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2023/9/241

第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。2023/9/242一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。