臨床輸血質量管理與持續(xù)改進

2023/9/1臨床輸血質量管理與持續(xù)改進2023/9/1

了解現代輸血輸血是治療的一部分，輸血檢驗和化驗室檢驗不同，一個是確定值一個是參考值，一個是臨床輸血專業(yè)，一個是醫(yī)學檢驗專業(yè)。替補性輸血：替補人體缺少的或功能異常的血液成分：成分輸血，外周血造血干細胞代替骨髓輸注去除性輸血：去除人體血液中多余的有害的成分（血液重力外科學）血液成分去除術，血漿置換等非替補性輸血如紫外線照射自身血回輸治療急慢性化膿性炎癥，動脈硬化等2023/9/1目前輸血的現狀用血量每年平均以10%的速度遞增血站所能采到的血液有時難以滿足臨床需求，季節(jié)性“血荒”時有發(fā)生2023/9/1目前輸血的現狀輸血風險不容忽視，輸血人員操作不規(guī)范輸血不良反應報告和處置不到位個別臨床醫(yī)師仍憑經驗輸血，不重視節(jié)約用血自體輸血等血液保護技術尚未開展2023/9/1目前輸血的現狀紅細胞輸注指征偏寬術前備血帶有隨意性紅細胞搭配血漿輸血普遍“冷鏈”保護意識差濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)2023/9/1目前輸血的現狀輸血核對制度存在方法學缺陷輸血申請分級管理沒有執(zhí)行輸血從業(yè)人員大多沒有經過輸血專業(yè)培訓即上崗。臨床醫(yī)師對輸血的認識深度不高，輸血前后評估沒有執(zhí)行2023/9/1改進措施一、加強與血站的溝通聯系，滿足臨床各品種血液的需求二、嚴格篩查血液，不合格的不準入庫三、加強臨床合理用血的管理四、做好成分輸血，自身輸血和治療性輸血五、嚴格遵守法規(guī)和相關規(guī)定，制定并執(zhí)行相關制度2023/9/1改進措施科學方法執(zhí)行輸血核對制度，臨床護士正確采集血標本，按規(guī)程執(zhí)行輸血嚴格臨床輸血反應的處理和上報流程嚴格輸血前標準化檢驗操作和流程，做好室內與室間質量控制做好急救輸血大量輸血的流程管理2023/9/1嚴禁下列行為不備血做手術備少量血做大手術大量輸血不履行報批手續(xù)擇期手術走緊急用血綠色通道輸少量血、安慰血、搭配血、人情血、營養(yǎng)血無效輸血不追查原因，只是一味加大輸血量2023/9/1

臨床輸血管理委員會2023/9/1臨床輸血管理委員會三甲評審4,19,1,1建立臨床輸血管理委員會并履行工作職責。二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會，負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管業(yè)務的副院長擔任，成員由醫(yī)務科，輸血科，麻醉科，開展輸血治療的主要臨床科室，護理部，手術室等部門負責人組成。醫(yī)務科，輸血科共同負責臨床合理用血的日常管理工作。（醫(yī)療機構臨床輸血管理辦法衛(wèi)生部85號令）2023/9/1臨床輸血管理委員會職責（一）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；（五）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術。（六）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。2023/9/1本年度管委會培訓計劃臨床醫(yī)務人員輸血知識教育與培訓輸血相關法律，法規(guī)，規(guī)章制度培訓合理用血培訓醫(yī)務人員血液保護培訓緊急用血預案培訓控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案培訓緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓2023/9/1輸血管理相關制度主要依據衛(wèi)生部（2012）85號令《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，衛(wèi)生部（2000）184號《臨床輸血技術規(guī)范》，衛(wèi)生廳（2011）128號令《山東省醫(yī)院輸血科標準》，衛(wèi)生廳（2011）127號令《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》2023/9/1臨床輸血申請分級管理小于800ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字方可備血800~1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)方可備血大于1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準方可備血。依據是(衛(wèi)生部85號令）第20條三甲評審4-19-1-32023/9/1本院用血報批標準單個病例一次備血量（全血、紅細胞）超過10U時要履行報批手續(xù)，由臨床科室主任簽字,經輸血科審核后，報醫(yī)務科批準方可備血臨床一次性備血未超過10U，24小時輸血總量≥10U須補辦審批手續(xù)。緊急大量用血輸血后須補辦簽字手續(xù)(緊急用血2日內補辦)依據是《山東省醫(yī)院臨床輸血管理條例》第17條2023/9/1遇到意外申請單的處理手術時間改變或患者搶救無效死亡，臨床醫(yī)師應在血液出庫前及時通知輸血科更改預約或取消申請。輸血科工作人員應在原輸血申請單上記錄并簽名備查手術過程中或患者病情突變，突發(fā)大出血，應立即通知輸血科增加申請，以便調配血液，最大限度保證患者搶救用血。

2023/9/1輸血前檢查內容免疫血液學檢查：ABO血型，RH(D)血型，血型抗體篩查，交叉配血。肝功和感染性疾病篩查（HbSAg,丙肝抗體，梅毒抗體，艾滋病毒抗體）依據：衛(wèi)生廳魯衛(wèi)（2011）127號《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》第12條三甲評審4-19-3-2。2023/9/1輸血前檢查內容手術患者，待產孕婦和有創(chuàng)診療原則上將ABO血型，RH(D)血型，抗篩為入院常規(guī)檢查，內科住院門急診可能需要輸血的患者提前做血型等檢查，確保意外大出血時輸血治療的及時和安全。依據：衛(wèi)生廳魯衛(wèi)（2011）127號《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》第14條2023/9/1臨床用血評估、評價有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全有效科學用血。（三甲評審4-19-3-3）醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應癥，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指癥進行綜合評比，制定輸血治療方案。（衛(wèi)生部85號令）三甲醫(yī)院輸血適應癥合格率大于90%?！渡綎|省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》2023/9/1臨床用血評估、評價本規(guī)定輸血專指輸注全血、紅細胞、冰凍血漿、血小板、冷沉淀。本規(guī)定不適用于臨床急診搶救用血、擇期手術術中大出血搶救用血、自體輸血、稀有血型輸血和新生兒輸血。2023/9/1手術科室輸血評價紅細胞合理輸血理由：1.Hb<70g/L考慮輸血，2.Hb在70－100g/L，根據病情決定（貧血程度，心肺代償功能，年齡因素）不合理輸血理由：1.失血患者補液擴容前輸紅細胞2.Hb>100g/L3.失血量<20％自身量容量2023/9/1手術科室輸血評價冰凍血漿合理輸血理由：出血性，外傷性休克燒傷和低蛋白血癥不合理輸血理由：無上述血漿輸注指癥用于擴容用于補充營養(yǎng)用于提高免疫力促進傷口愈合2023/9/1手術科室輸血評價血小板合理輸血理由：1.Plt<50×109/L2.術中出現不可控制滲血不合理輸血理由：1.Plt>100×109/L2.Plt在(50-100)×109/L,無出血3.量不足（一次性輸注<2.0×10112023/9/1手術科室輸血評價冷沉淀合理輸血理由：Fig<0.8g/l不合理輸血理由：Fig>1g/lFig<0.8g/l，無出血表現量不足2023/9/1非手術科室輸血評價紅細胞合理輸血理由：1.Hb<60g/L或Hct<0.22．若有嚴重感染，Hct可達0.35不合理輸血理由：Hb>60g/L或Hct>0.2無缺氧癥狀2023/9/1非手術科室輸血評價冰凍血漿合理輸血理由：出血性，外傷性休克燒傷和低蛋白血癥不合理輸血理由：無上述血漿輸注指癥用于擴容用于補充營養(yǎng)用于提高免疫力促進傷口愈合2023/9/1非手術科室輸血評價血小板合理輸血理由：1.Plt在（10－50）×109/L，伴有出血2.Plt<5×109/L應立即輸不合理輸血理由：1.Plt>50×109/L2.Plt<5×109/L,未立即輸注3.量不足（一次性輸注<2.0×1011）2023/9/1非手術科室輸血評價冷沉淀合理輸血理由：治療甲型血友病Fig<0.8g/l不合理輸血理由：Fig>1g/lFig<0.8g/l，無出血表現乙型血友病量不足2023/9/1受血者標本采集血患者血型鑒定和交叉配血不得同時使用一個血樣。應先進行血型鑒定，需要輸血時再另行采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時醫(yī)護人員要兩人核對相關信息，并在病程記錄上雙簽名配血標本必須是輸血前3天之內采集的，超過3天重新采集標本。依據《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》28條，30條。2023/9/1受血者標本送檢血樣采集后，由醫(yī)護或專門人員將受血者血樣和臨床輸血申請單至少在輸血前一天（緊急輸血除外）送交輸血科，交接雙方核對無誤后雙簽名.依據《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》29條2023/9/1血液發(fā)放醫(yī)護人員憑取血單取血。取血專用保存相。核對無誤后，雙簽字，不合格的血液不得出庫。供受血標本保存7天，便于輸血不良反應追查原因。2023/9/1血液輸注輸血前核對配血單與血液品種并檢查血液質量。輸血時病人病歷信息和配血單核對相符，核對重點姓名，住院號，血型。輸血時間：紅細胞出庫后4h內輸完，血小板及血漿出庫后30min內輸完重點觀察的幾個階段：開始15分鐘，輸血過程每小時一次，輸血結束后4小時。輸血后病程記錄有輸注療效評價的描述2023/9/1醫(yī)療廢物管理輸血完畢后血袋統(tǒng)一交回輸血科，輸血科負責記錄和銷毀2023/9/1

應急用血預案2023/9/1血源不足應采取相應的緊急處理1.當班者立即通知科主任、醫(yī)務科（行政值班）。2.經科主任同意，啟用輸血科儲備的應急血漿。3.建議血站啟動血站應急預案。4.血液相互調劑，最大限度保障搶救。5.能回收式自身輸血的大出血患者，立即進行血液回收。6.醫(yī)務科根據用血情況通知臨床延緩擇期手術，保證應急用2023/9/1Rh（D）陰性患者緊急輸血的緊急處理：1當班者立即通知科主任、醫(yī)務科（行政值班）及臨床醫(yī)生、家屬。2立即通知血站備血。

.3輸血科如有貯存的Rh（D）陰性血，立即調劑。4將血液到達我院的最早時間通知臨床醫(yī)生和家屬，若臨床不能等待，臨床醫(yī)生應告知《臨床輸血技術規(guī)范》中的規(guī)定，急癥時Rh（D）定型可除外并告知輸Rh（D）定型陽性血的利與弊。2023/9/1Rh（D）陰性患者緊急輸血的緊急處理：5按照緊急搶救配合性輸血、非同型血液輸注制度執(zhí)行。6Rh（D）陰性患者緊急輸Rh（D）陽性血，應根據患者病情盡量少輸注。7Rh（D）陰性患者緊急輸Rh（D）陽性血時，當Rh（D）陰性血制備完成可用于臨床時應立即停止輸Rh（D）陽性血。2023/9/1輸血科儀器、設備故障的緊急處理：1儲血冰箱、冰柜若發(fā)生故障，立即使用備用設備。2全自動配血系統(tǒng)故障時，使用配血工作站；儀器全部故障時，試管法血型鑒定、交叉配血及不完全抗體的篩查。3儀器設備若不能在短時間內修復，密切和血站聯系，相互調配，保障血液制品的質量及輸血的安全。2023/9/1輸血管理信息系統(tǒng)故障的緊急處理臨床輸血申請、輸血前相容性檢測、臨床發(fā)血記錄單等可采用手寫發(fā)放血液。系統(tǒng)恢復正常后補充錄入的信息應在專門的附加說明中進行說明；系統(tǒng)出現故障時使用的手寫發(fā)血報告單和補充錄入系統(tǒng)并打印的紙質表單均應保存于受血者的病歷中。報告信息管理科，信息管理部盡快解決。2023/9/1

控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案2023/9/11.控制輸血傳染病預案輸血管理委員會加強對臨床輸血工作的監(jiān)督管理嚴禁非法采供血（血漿）活動。原料血漿不得用于臨床使用。嚴格掌握輸血適應癥，開展成分輸血，推廣自身輸血嚴格執(zhí)行輸血前檢查和核對制度。輸血器材嚴格管理2023/9/1參與輸血的醫(yī)務人員規(guī)范操作輸血科工作人員每年做經輸血傳播的疾病乙肝、丙肝，艾滋病、梅毒的檢測，有上述傳染病或攜帶者不得從事輸血科的工作。臨床發(fā)生輸血傳播性疾病時，相關科室醫(yī)師詳細填寫輸血不良反應匯報單送輸血科，隨即院感科、查找感染原因、制定控制措施并實施，寫出調查報告。根據調