臨床輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2023/9/1臨床輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2023/9/1

了解現(xiàn)代輸血輸血是治療的一部分，輸血檢驗(yàn)和化驗(yàn)室檢驗(yàn)不同，一個(gè)是確定值一個(gè)是參考值，一個(gè)是臨床輸血專業(yè)，一個(gè)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)。替補(bǔ)性輸血：替補(bǔ)人體缺少的或功能異常的血液成分：成分輸血，外周血造血干細(xì)胞代替骨髓輸注去除性輸血：去除人體血液中多余的有害的成分（血液重力外科學(xué)）血液成分去除術(shù)，血漿置換等非替補(bǔ)性輸血如紫外線照射自身血回輸治療急慢性化膿性炎癥，動(dòng)脈硬化等2023/9/1目前輸血的現(xiàn)狀用血量每年平均以10%的速度遞增血站所能采到的血液有時(shí)難以滿足臨床需求，季節(jié)性“血荒”時(shí)有發(fā)生2023/9/1目前輸血的現(xiàn)狀輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，輸血人員操作不規(guī)范輸血不良反應(yīng)報(bào)告和處置不到位個(gè)別臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，不重視節(jié)約用血自體輸血等血液保護(hù)技術(shù)尚未開(kāi)展2023/9/1目前輸血的現(xiàn)狀紅細(xì)胞輸注指征偏寬術(shù)前備血帶有隨意性紅細(xì)胞搭配血漿輸血普遍“冷鏈”保護(hù)意識(shí)差濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)2023/9/1目前輸血的現(xiàn)狀輸血核對(duì)制度存在方法學(xué)缺陷輸血申請(qǐng)分級(jí)管理沒(méi)有執(zhí)行輸血從業(yè)人員大多沒(méi)有經(jīng)過(guò)輸血專業(yè)培訓(xùn)即上崗。臨床醫(yī)師對(duì)輸血的認(rèn)識(shí)深度不高，輸血前后評(píng)估沒(méi)有執(zhí)行2023/9/1改進(jìn)措施一、加強(qiáng)與血站的溝通聯(lián)系，滿足臨床各品種血液的需求二、嚴(yán)格篩查血液，不合格的不準(zhǔn)入庫(kù)三、加強(qiáng)臨床合理用血的管理四、做好成分輸血，自身輸血和治療性輸血五、嚴(yán)格遵守法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，制定并執(zhí)行相關(guān)制度2023/9/1改進(jìn)措施科學(xué)方法執(zhí)行輸血核對(duì)制度，臨床護(hù)士正確采集血標(biāo)本，按規(guī)程執(zhí)行輸血嚴(yán)格臨床輸血反應(yīng)的處理和上報(bào)流程嚴(yán)格輸血前標(biāo)準(zhǔn)化檢驗(yàn)操作和流程，做好室內(nèi)與室間質(zhì)量控制做好急救輸血大量輸血的流程管理2023/9/1嚴(yán)禁下列行為不備血做手術(shù)備少量血做大手術(shù)大量輸血不履行報(bào)批手續(xù)擇期手術(shù)走緊急用血綠色通道輸少量血、安慰血、搭配血、人情血、營(yíng)養(yǎng)血無(wú)效輸血不追查原因，只是一味加大輸血量2023/9/1

臨床輸血管理委員會(huì)2023/9/1臨床輸血管理委員會(huì)三甲評(píng)審4,19,1,1建立臨床輸血管理委員會(huì)并履行工作職責(zé)。二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)科，輸血科，麻醉科，開(kāi)展輸血治療的主要臨床科室，護(hù)理部，手術(shù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)科，輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血的日常管理工作。（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理辦法衛(wèi)生部85號(hào)令）2023/9/1臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；（二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；（三）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；（五）指導(dǎo)并推動(dòng)開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。（六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。2023/9/1本年度管委會(huì)培訓(xùn)計(jì)劃臨床醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)教育與培訓(xùn)輸血相關(guān)法律，法規(guī)，規(guī)章制度培訓(xùn)合理用血培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員血液保護(hù)培訓(xùn)緊急用血預(yù)案培訓(xùn)控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案培訓(xùn)緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)2023/9/1輸血管理相關(guān)制度主要依據(jù)衛(wèi)生部（2012）85號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，衛(wèi)生部（2000）184號(hào)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，衛(wèi)生廳（2011）128號(hào)令《山東省醫(yī)院輸血科標(biāo)準(zhǔn)》，衛(wèi)生廳（2011）127號(hào)令《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》2023/9/1臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理小于800ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字方可備血800~1600ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)方可備血大于1600ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)方可備血。依據(jù)是(衛(wèi)生部85號(hào)令）第20條三甲評(píng)審4-19-1-32023/9/1本院用血報(bào)批標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)病例一次備血量（全血、紅細(xì)胞）超過(guò)10U時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由臨床科室主任簽字,經(jīng)輸血科審核后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可備血臨床一次性備血未超過(guò)10U，24小時(shí)輸血總量≥10U須補(bǔ)辦審批手續(xù)。緊急大量用血輸血后須補(bǔ)辦簽字手續(xù)(緊急用血2日內(nèi)補(bǔ)辦)依據(jù)是《山東省醫(yī)院臨床輸血管理?xiàng)l例》第17條2023/9/1遇到意外申請(qǐng)單的處理手術(shù)時(shí)間改變或患者搶救無(wú)效死亡，臨床醫(yī)師應(yīng)在血液出庫(kù)前及時(shí)通知輸血科更改預(yù)約或取消申請(qǐng)。輸血科工作人員應(yīng)在原輸血申請(qǐng)單上記錄并簽名備查手術(shù)過(guò)程中或患者病情突變，突發(fā)大出血，應(yīng)立即通知輸血科增加申請(qǐng)，以便調(diào)配血液，最大限度保證患者搶救用血。

2023/9/1輸血前檢查內(nèi)容免疫血液學(xué)檢查：ABO血型，RH(D)血型，血型抗體篩查，交叉配血。肝功和感染性疾病篩查（HbSAg,丙肝抗體，梅毒抗體，艾滋病毒抗體）依據(jù)：衛(wèi)生廳魯衛(wèi)（2011）127號(hào)《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》第12條三甲評(píng)審4-19-3-2。2023/9/1輸血前檢查內(nèi)容手術(shù)患者，待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療原則上將ABO血型，RH(D)血型，抗篩為入院常規(guī)檢查，內(nèi)科住院門(mén)急診可能需要輸血的患者提前做血型等檢查，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。依據(jù)：衛(wèi)生廳魯衛(wèi)（2011）127號(hào)《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》第14條2023/9/1臨床用血評(píng)估、評(píng)價(jià)有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全有效科學(xué)用血。（三甲評(píng)審4-19-3-3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指癥進(jìn)行綜合評(píng)比，制定輸血治療方案。（衛(wèi)生部85號(hào)令）三甲醫(yī)院輸血適應(yīng)癥合格率大于90%。《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》2023/9/1臨床用血評(píng)估、評(píng)價(jià)本規(guī)定輸血專指輸注全血、紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板、冷沉淀。本規(guī)定不適用于臨床急診搶救用血、擇期手術(shù)術(shù)中大出血搶救用血、自體輸血、稀有血型輸血和新生兒輸血。2023/9/1手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)紅細(xì)胞合理輸血理由：1.Hb<70g/L考慮輸血，2.Hb在70－100g/L，根據(jù)病情決定（貧血程度，心肺代償功能，年齡因素）不合理輸血理由：1.失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞2.Hb>100g/L3.失血量<20％自身量容量2023/9/1手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)冰凍血漿合理輸血理由：出血性，外傷性休克燒傷和低蛋白血癥不合理輸血理由：無(wú)上述血漿輸注指癥用于擴(kuò)容用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)用于提高免疫力促進(jìn)傷口愈合2023/9/1手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)血小板合理輸血理由：1.Plt<50×109/L2.術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血不合理輸血理由：1.Plt>100×109/L2.Plt在(50-100)×109/L,無(wú)出血3.量不足（一次性輸注<2.0×10112023/9/1手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)冷沉淀合理輸血理由：Fig<0.8g/l不合理輸血理由：Fig>1g/lFig<0.8g/l，無(wú)出血表現(xiàn)量不足2023/9/1非手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)紅細(xì)胞合理輸血理由：1.Hb<60g/L或Hct<0.22．若有嚴(yán)重感染，Hct可達(dá)0.35不合理輸血理由：Hb>60g/L或Hct>0.2無(wú)缺氧癥狀2023/9/1非手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)冰凍血漿合理輸血理由：出血性，外傷性休克燒傷和低蛋白血癥不合理輸血理由：無(wú)上述血漿輸注指癥用于擴(kuò)容用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)用于提高免疫力促進(jìn)傷口愈合2023/9/1非手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)血小板合理輸血理由：1.Plt在（10－50）×109/L，伴有出血2.Plt<5×109/L應(yīng)立即輸不合理輸血理由：1.Plt>50×109/L2.Plt<5×109/L,未立即輸注3.量不足（一次性輸注<2.0×1011）2023/9/1非手術(shù)科室輸血評(píng)價(jià)冷沉淀合理輸血理由：治療甲型血友病Fig<0.8g/l不合理輸血理由：Fig>1g/lFig<0.8g/l，無(wú)出血表現(xiàn)乙型血友病量不足2023/9/1受血者標(biāo)本采集血患者血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血樣。應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)再另行采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員要兩人核對(duì)相關(guān)信息，并在病程記錄上雙簽名配血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)采集的，超過(guò)3天重新采集標(biāo)本。依據(jù)《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》28條，30條。2023/9/1受血者標(biāo)本送檢血樣采集后，由醫(yī)護(hù)或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣和臨床輸血申請(qǐng)單至少在輸血前一天（緊急輸血除外）送交輸血科，交接雙方核對(duì)無(wú)誤后雙簽名.依據(jù)《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》29條2023/9/1血液發(fā)放醫(yī)護(hù)人員憑取血單取血。取血專用保存相。核對(duì)無(wú)誤后，雙簽字，不合格的血液不得出庫(kù)。供受血標(biāo)本保存7天，便于輸血不良反應(yīng)追查原因。2023/9/1血液輸注輸血前核對(duì)配血單與血液品種并檢查血液質(zhì)量。輸血時(shí)病人病歷信息和配血單核對(duì)相符，核對(duì)重點(diǎn)姓名，住院號(hào)，血型。輸血時(shí)間：紅細(xì)胞出庫(kù)后4h內(nèi)輸完，血小板及血漿出庫(kù)后30min內(nèi)輸完重點(diǎn)觀察的幾個(gè)階段：開(kāi)始15分鐘，輸血過(guò)程每小時(shí)一次，輸血結(jié)束后4小時(shí)。輸血后病程記錄有輸注療效評(píng)價(jià)的描述2023/9/1醫(yī)療廢物管理輸血完畢后血袋統(tǒng)一交回輸血科，輸血科負(fù)責(zé)記錄和銷毀2023/9/1

應(yīng)急用血預(yù)案2023/9/1血源不足應(yīng)采取相應(yīng)的緊急處理1.當(dāng)班者立即通知科主任、醫(yī)務(wù)科（行政值班）。2.經(jīng)科主任同意，啟用輸血科儲(chǔ)備的應(yīng)急血漿。3.建議血站啟動(dòng)血站應(yīng)急預(yù)案。4.血液相互調(diào)劑，最大限度保障搶救。5.能回收式自身輸血的大出血患者，立即進(jìn)行血液回收。6.醫(yī)務(wù)科根據(jù)用血情況通知臨床延緩擇期手術(shù)，保證應(yīng)急用2023/9/1Rh（D）陰性患者緊急輸血的緊急處理：1當(dāng)班者立即通知科主任、醫(yī)務(wù)科（行政值班）及臨床醫(yī)生、家屬。2立即通知血站備血。

.3輸血科如有貯存的Rh（D）陰性血，立即調(diào)劑。4將血液到達(dá)我院的最早時(shí)間通知臨床醫(yī)生和家屬，若臨床不能等待，臨床醫(yī)生應(yīng)告知《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的規(guī)定，急癥時(shí)Rh（D）定型可除外并告知輸Rh（D）定型陽(yáng)性血的利與弊。2023/9/1Rh（D）陰性患者緊急輸血的緊急處理：5按照緊急搶救配合性輸血、非同型血液輸注制度執(zhí)行。6Rh（D）陰性患者緊急輸Rh（D）陽(yáng)性血，應(yīng)根據(jù)患者病情盡量少輸注。7Rh（D）陰性患者緊急輸Rh（D）陽(yáng)性血時(shí)，當(dāng)Rh（D）陰性血制備完成可用于臨床時(shí)應(yīng)立即停止輸Rh（D）陽(yáng)性血。2023/9/1輸血科儀器、設(shè)備故障的緊急處理：1儲(chǔ)血冰箱、冰柜若發(fā)生故障，立即使用備用設(shè)備。2全自動(dòng)配血系統(tǒng)故障時(shí)，使用配血工作站；儀器全部故障時(shí)，試管法血型鑒定、交叉配血及不完全抗體的篩查。3儀器設(shè)備若不能在短時(shí)間內(nèi)修復(fù)，密切和血站聯(lián)系，相互調(diào)配，保障血液制品的質(zhì)量及輸血的安全。2023/9/1輸血管理信息系統(tǒng)故障的緊急處理臨床輸血申請(qǐng)、輸血前相容性檢測(cè)、臨床發(fā)血記錄單等可采用手寫(xiě)發(fā)放血液。系統(tǒng)恢復(fù)正常后補(bǔ)充錄入的信息應(yīng)在專門(mén)的附加說(shuō)明中進(jìn)行說(shuō)明；系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)使用的手寫(xiě)發(fā)血報(bào)告單和補(bǔ)充錄入系統(tǒng)并打印的紙質(zhì)表單均應(yīng)保存于受血者的病歷中。報(bào)告信息管理科，信息管理部盡快解決。2023/9/1

控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案2023/9/11.控制輸血傳染病預(yù)案輸血管理委員會(huì)加強(qiáng)對(duì)臨床輸血工作的監(jiān)督管理嚴(yán)禁非法采供血（血漿）活動(dòng)。原料血漿不得用于臨床使用。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開(kāi)展成分輸血，推廣自身輸血嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查和核對(duì)制度。輸血器材嚴(yán)格管理2023/9/1參與輸血的醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作輸血科工作人員每年做經(jīng)輸血傳播的疾病乙肝、丙肝，艾滋病、梅毒的檢測(cè)，有上述傳染病或攜帶者不得從事輸血科的工作。臨床發(fā)生輸血傳播性疾病時(shí)，相關(guān)科室醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單送輸血科，隨即院感科、查找感染原因、制定控制措施并實(shí)施，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。根據(jù)調(diào)