臨床醫(yī)學(xué)右美托咪定在ICU的臨床應(yīng)用

重癥醫(yī)學(xué)科

於江泉

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院右美托咪定在ICU的臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性！Hey!IThinkhejustmoved!Addonemore!1．自身疾病--病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床3．對未來的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……

4．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性！影響睡眠的ICU因素記錄生命體征靜脈切開術(shù)噪聲診斷檢測護(hù)理干預(yù)光線給藥AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:1155–1162.ICU患者回顧性調(diào)查噪音

醫(yī)護(hù)操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)沒有哪個地方比ICU更恐怖了！再也不想到ICU了！過度鎮(zhèn)靜的危害昏睡不醒呼吸抑制、撤機(jī)困難麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制深靜脈血栓形成杰克遜死于丙泊酚?!

如何安全有效地進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療

無監(jiān)測不鎮(zhèn)靜理想的ICU鎮(zhèn)靜藥物起效決,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)鎮(zhèn)靜程度易控制對呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物無明顯的相互干擾作用消除方式不依賴于肝、腎具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短、不蓄積價(jià)格低康最小的不良反應(yīng)、后遺效應(yīng)小兼有鎮(zhèn)痛、抗譫妄的效應(yīng)目前尚無藥物能符合以上所有要求！CritCareMed2013;41:263–306右美托咪定(dexmedetomidine)OrionPharma（芬蘭）公司和Abott（美國）公司合作研制開發(fā)1999年12月27日首次在美國上市與廣泛分布于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織α2AR結(jié)合腦內(nèi)α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍(lán)斑藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2AR,而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠生理作用Alpha-2受體激動劑可樂定選擇性2:1

200:1三室藥代動力學(xué)模型t1/210mint1/28hrs口服，貼片和硬膜外抗高血壓輔助鎮(zhèn)痛右美托咪定選擇性2:1

1620:1三室藥代動力學(xué)模型t1/26mint1/22hrs靜脈制劑鎮(zhèn)靜－鎮(zhèn)痛與擬GABA藥物的差別Dexmedetomidine作用于腦干（藍(lán)斑）自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠自然睡眠的潛在優(yōu)勢睡眠剝奪（sleepdeprivation，SD）各種原因引起的睡眠丟失狀態(tài)，引起多種功能異常：認(rèn)知功能情緒學(xué)習(xí)記憶免疫功能等自然睡眠有助于復(fù)元與修整

保持覺醒系統(tǒng)活性鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢合作對醫(yī)護(hù)人員有回應(yīng)鎮(zhèn)痛劑需要量物理治療有助于評估系統(tǒng)功能呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)隔絕感減輕維持鎮(zhèn)靜同時(shí)能夠被喚醒

KressetalNEJM,2000DexmedetomidinevsMidazolamProspective,double-blind,randomizedtrial68centersin5countriesbetweenMarch2005andAugust2007375ICUpatientswithmechanicalventilationmorethan24hsAssessedusingRASS(?2to1)0.8μg/kg/hfordexmedetomidine0.06mg/kg/hformidazolamopen-labelmidazolambolusdosesof0.01to0.05mg/kgat10-to15-minuteJAMA,2009，301（5）DexmedetomidinevsMidazolamJAMA,2009，301（5）DexmedetomidinevsMidazolam/Propofol

Design,Setting,andPatientsrandomized,doubleblindtrialscarriedoutfrom2007to2010TheMIDEXtrialcomparedmidazolamwithdexmedetomidineinICUsof44centersin9EuropeancountriesthePRODEXtrialcomparedpropofolwithdexmedetomidinein31centersin6Europeancountriesand2centersinRussiaJAMA,2012,307(11)DexmedetomidinevsMidazolam/PropofolJAMA,2012,307(11)DexmedetomidinevsMidazolam/Propofol

JAMA,2012,307(11)Dexmedetomidinevs其它鎮(zhèn)靜藥物IntensiveCareMed(2010)36:926–939Dexmedetomidinevs其它鎮(zhèn)靜藥物IntensiveCareMed(2010)36:926–939Dexmedetomidinevs其它鎮(zhèn)靜藥物IntensiveCareMed(2010)36:926–939右美托咪定對呼吸的影響10名健康男性(20–27yr)持續(xù)靜脈輸注右美托咪定使血漿濃度達(dá)0.5,0.8,1.2,2.0,3.2,5.0,and8.0ng/ml（正常血藥濃度5-10倍）并維持40minAnesthesiology,2000，93（2）：382-94右美托咪定擴(kuò)張支氣管5只狗麻醉、氣管插管機(jī)械通氣組胺吸入高分辨率CT測量氣道管腔面積右美托咪定(0.5ug/kg)靜脈或者吸入Anesthesiology2004;100（2）:359-63右美托咪定擴(kuò)張支氣管Anesthesiology2004;100（2）:359-635只狗麻醉、氣管插管機(jī)械通氣組胺吸入高分辨率CT測量氣道管腔面積右美托咪定(0.5ug/kg)靜脈或者吸入右美托咪定擴(kuò)張支氣管Takasaki等報(bào)道將右美托咪定用于重癥哮喘且不耐受無創(chuàng)正壓通氣的患者負(fù)荷劑量為3ug/kg/h，10min后以02-0.7ug/kg/h維持Ramsay評分達(dá)到2-3級,鎮(zhèn)靜前后患者PaCO2無明顯差異且明顯改善人機(jī)對抗和呼吸衰竭癥狀經(jīng)治療后成功脫機(jī)JAnesth(2009)23:147–150右美托咪定對呼吸的影響類似于自然睡眠對呼吸的影響減少分鐘通氣量保持對二氧化碳增高的通氣反應(yīng)不增強(qiáng)阿片類藥物的呼吸抑制支氣管擴(kuò)張呼吸中樞驅(qū)動力降低上呼吸道梗阻右美托咪定對循環(huán)的影響出現(xiàn)兩相反應(yīng)第一相：血壓增高，心率減慢機(jī)制：激動突觸前

2B和突觸后

1受體第二相：典型的突觸前

2受體激動

血壓下降心率減慢腎上腺素能受體a1b1平滑肌（血管）突觸前a2b2舒張收縮抑制NE釋放心臟HRCO平滑?。ㄖ夤埽?/p>

2腎上腺素能受體調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放激活后抑制去甲腎上腺素的釋放調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng)“負(fù)反饋環(huán)”神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素與

2受體結(jié)合，抑制突觸前交感介質(zhì)的進(jìn)一步外流

2

腎上腺素能受體分成三個亞型

2A：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感阻滯

2B

：血管收縮、抗寒戰(zhàn)和利尿

2C

：學(xué)習(xí)和驚嚇反應(yīng)各亞型均廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)

2腎上腺素能受體鎮(zhèn)痛也很重要！Dexmedetomidine減少鎮(zhèn)痛藥物用量JAMA,2009，301（5）Fig1AlfentanilrequirementsforpatientsreceivingdexmedetomidineandpropofolwhilstmechanicallyventilatedintheICU.Median,IQRandextremesareshown.VennRM,andGroundsRMBr.J.Anaesth.2001;87:684-690Dexmedetomidine減少鎮(zhèn)痛藥物用量20個成年患者術(shù)后隨機(jī)分成右美托咪定組或丙泊酚組同時(shí)使用Ramsay和bispectralindex(BIS)進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評價(jià)Dexmedetomidine減減輕阿片藥物戒斷癥狀TheAnnalsofPharmacotherapy，2009，43Dexmedetomidine可能兼有抗譫妄效應(yīng)JAMA,2009，301（5）Psychosomatics,2009,50:3Dexmedetomidine可能兼有抗譫妄效應(yīng)Psychosomatics,2009,50:3Dexmedetomidine可能兼有抗譫妄效應(yīng)WesuggestthatinadultICUpatientswithdeliriumunrelatedtoalcoholorbenzodiazepinewithdrawal,continuousIVinfusionsofdexmedetomidineratherthanbenzodiazepineinfusionsbeadministeredforsedationinordertoreducethedurationofdeliriuminthesepatients(+2B).費(fèi)用問題CritCareMed2010,38(2)CritCareMed2013;41:263–306用法說明右美托咪定（艾貝寧）200ug/支配制成50ml混合溶（4ug/ml）假設(shè)患者體重Akg，泵入速率ml/h右美托咪定用藥量為0.4ug/kg/h4ugmlXmlkgX1=

10h0.4ug/kg/hA