預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)

疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)

醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室第一節(jié)

疾病預(yù)后的概念

一、疾病預(yù)后預(yù)后(prognosis)是指疾病發(fā)生后,對(duì)將來(lái)發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等)的預(yù)測(cè)或事前估計(jì)。通常以概率表示,如治愈率、復(fù)發(fā)率、3年生存率等。預(yù)后研究就是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。

二、研究疾病預(yù)后的意義

了解某種疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果,從而幫助臨床醫(yī)師作出治療決策。研究影響疾病預(yù)后的各種因素,有助于干預(yù)并改善疾病的預(yù)后。正確評(píng)定某項(xiàng)治療措施的效果,從而促進(jìn)治療水平的提高。例如治療癌癥方案A的5年生存率比方案B為高,則說(shuō)明方案A的治療效果較好。因此,疾病預(yù)后的研究是具有重要的臨床意義。

三、疾病的自然病史

疾病的自然史(natura1history)是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下,疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程。疾病的自然史包括四個(gè)時(shí)期:1.生物學(xué)發(fā)病期(biologiconset)2.亞臨床期(subclinicalstage)

3.臨床期(clinicalstage)4.結(jié)局(outcome)疾病的自然史包括四個(gè)時(shí)期1.生物學(xué)發(fā)病期(biologiconset)指病原體或致病因素作用于人體引起有關(guān)臟器的生物學(xué)反應(yīng),造成復(fù)雜的病理生理學(xué)改變,此時(shí)很難用一般臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在。2.亞臨床期(subclinicalstage)是指病變的臟器損害加重,出現(xiàn)了臨床前期的改變,患者沒(méi)有明顯癥狀,自覺(jué)"健康",但如采用某些實(shí)驗(yàn)室檢查或特異性高及靈敏度高的診斷手段,發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在而被早期診斷,可獲得早期治療。3.臨床期(clinicalstage)指患者病變臟器更加嚴(yán)重而出現(xiàn)解剖上的改變和功能障礙,臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常,而被臨床醫(yī)師做出診斷,并進(jìn)行及時(shí)的治療。4.結(jié)局(outcome)指疾病經(jīng)歷了上述過(guò)程,發(fā)展到終來(lái)的結(jié)局,如痊愈、傷殘或死亡等。

不同疾病，其自然史差別很大某些疾病自然史較短，如急性感染性疾病，短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常,進(jìn)展較快,較短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)結(jié)局。而某些慢性非傳染性疾病的自然史較長(zhǎng),甚至可達(dá)數(shù)十年之久,如心、腦血管疾病,糖尿病,高血壓等,這些疾病的自然史也比較復(fù)雜。研究疾病的自然病史對(duì)病因和預(yù)后研究、早期診斷和預(yù)防、判斷治療效果都有重要的意義。

四、臨床病程

臨床病程(clinicalcourse)是指疾病的臨床期,即首次出現(xiàn)癥狀和體征,一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程。特點(diǎn)可經(jīng)歷各種不同醫(yī)療干預(yù)措施。醫(yī)療干預(yù)措施可改變疾病病程。病程可以因受到醫(yī)療干預(yù)(包括各種治療措施)而發(fā)生改變,從而使預(yù)后發(fā)生改變。在病程早期就采取積極醫(yī)療干預(yù)措施,往往可以改善預(yù)后,在病程晚期進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)措施的效果就不那么明顯,疾病預(yù)后就比較差。五、預(yù)后因素

凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱預(yù)后因素(prognosticfactors),若患者具有這些影響因素,其病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。預(yù)后因素的研究有助于臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù),包括篩檢、及時(shí)診斷、積極治療和改變患者影響健康的不良行為等,從而為改善患者疾病預(yù)后而作出努力。

預(yù)后因素和危險(xiǎn)因素的不同危險(xiǎn)因素(riskfactors)是指作用于健康人,能增加患病危險(xiǎn)性的因素。預(yù)后因素是在已經(jīng)患病的病人中研究與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。疾病的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素是不同的概念,雖然有些疾病中某些危險(xiǎn)因素也可能同是預(yù)后因素,但多數(shù)是不相同的

危險(xiǎn)性預(yù)后危險(xiǎn)因素

預(yù)后因素年齡年齡男性女性吸煙吸煙高血壓低血壓高脂血癥梗死部位糖尿病充血性心力衰竭

室性心律紊亂

健康

急性心肌梗死發(fā)作

結(jié)局（死亡、恢復(fù)、再梗死）急性心肌梗死危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素的關(guān)系有些因素是相同的,且作用相似,如年齡和吸煙,隨年齡增大,患病危險(xiǎn)性增加,預(yù)后也不好。有些因素是相反的,如性別和血壓,男性發(fā)生急性心肌梗死危險(xiǎn)性增加,但發(fā)生心肌梗死后女性的預(yù)后不佳,高血壓是危險(xiǎn)因素,發(fā)生急性心肌梗死后低血壓則預(yù)后不佳。

影響疾病的預(yù)后因素

1、早期診斷、及時(shí)治療2、疾病本身的特點(diǎn)

包括疾病的性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度等常是影響疾病預(yù)后的重要因素。某些自限性疾病如上呼吸道病毒感染,勿需治療也可自愈,預(yù)后良好,同樣是病毒感染如艾滋病和重癥肝炎,預(yù)后就很差;敗血癥雖然病可采用有效抗生素治療而痊愈,但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病肌萎縮側(cè)束硬化雖發(fā)展緩慢,但無(wú)有效治療,預(yù)后很差,最終都因呼吸麻痹并發(fā)肺部感染死亡;霍奇金病的預(yù)后和病理類型有關(guān),淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好,5年生存率為94.3%,而淋巴細(xì)胞削減型預(yù)后最差,5年生存率僅27.4%。

3、患者的病情通常病情與預(yù)后密切相關(guān),病情重者,預(yù)后較差。4、患者身體的素質(zhì)包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況免疫功能等。5、醫(yī)療條件醫(yī)療條件的優(yōu)劣。6、社會(huì)、家庭因素如醫(yī)療制度、社會(huì)保險(xiǎn)制度、家庭成員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭文化教養(yǎng)、患者文化教養(yǎng)及心理因素。

第二節(jié)

疾病預(yù)后評(píng)定指標(biāo)

1.病死率(case-fatalityrate)

2.治愈率(curerate)系指患病治愈的患者人數(shù)占該病接受治療患者總數(shù)的比例。治愈率作為預(yù)后指標(biāo)常用于病程短不易引起死亡的疾病。

3.緩解率(remissionrate)

系指進(jìn)行某種治療后,進(jìn)入疾病臨床消失期的病例數(shù)占總治療例數(shù)的百分比。緩解率=治療后進(jìn)入疾病臨床消失期的病例數(shù)/接受該種治療的總病例數(shù)×100%有完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解率之分。4.復(fù)發(fā)率(recurrencerate)

疾病經(jīng)過(guò)一定的緩解或痊愈后又重復(fù)發(fā)作的患者數(shù)占觀察患者總數(shù)的百分比。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)的患者數(shù)/接受觀察的患者總數(shù)×100%

5.病殘率(disabilityrate)緩解率、復(fù)發(fā)率、病殘率等常用于長(zhǎng)病程、低死亡的疾病。如：許多慢性非傳染性疾病都屬于此類。這類疾病病情復(fù)雜,預(yù)后多樣,可緩解、復(fù)發(fā)、好轉(zhuǎn)、惡化、致殘、死亡等。

6.生存率(survivalrate)從疾病臨床過(guò)程的某一點(diǎn)開(kāi)始,一段時(shí)間后存活的病例數(shù)占總觀察例數(shù)的百分比。n年生存率(nPo)=活滿n年的病例數(shù)/n年內(nèi)觀察的總例數(shù)×100%式中P為生存率,前標(biāo)n為隨訪時(shí)間長(zhǎng)度,后標(biāo)0為觀察起始點(diǎn)。生存率常用于長(zhǎng)病程、致死性疾病,如各種癌癥、病程較短的癌癥可用1年生存率(1P0）,一般癌癥用5年生存率(5Po)表示預(yù)后。

疾病預(yù)后研究方法

一、疾病預(yù)后研究常用設(shè)計(jì)方案預(yù)后的研究包括預(yù)后的評(píng)定和預(yù)后因素研究預(yù)后的研究設(shè)計(jì)方案包括描述性研究、病例對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究等。預(yù)后研究的最佳研究方案是隊(duì)列研究,包括回顧性隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究。疾病預(yù)后的評(píng)定,如描述疾病的病死率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、生存率等。可以將研究對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,縱向調(diào)查獲得,其基本設(shè)計(jì)方案是縱向的描述性研究。要進(jìn)行兩組病例預(yù)后評(píng)定的比較,如兩組生存率比較等,其基本設(shè)計(jì)方案是隊(duì)列研究。

二、疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)若干注意事項(xiàng)1.隊(duì)列研究的起始點(diǎn)預(yù)后研究采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，其起始點(diǎn)稱零點(diǎn)時(shí)間(zerotime),該起始點(diǎn)在研究設(shè)計(jì)時(shí)必需要明確規(guī)定,是在病程的哪一點(diǎn)起進(jìn)行觀察,在兩個(gè)隊(duì)列中的每一個(gè)研究對(duì)象都要用同一起始點(diǎn),進(jìn)行追蹤和觀察以及預(yù)后結(jié)局的比較。不同起始點(diǎn)影響研究結(jié)果。預(yù)后研究盡可能選擇疾病的早期,如收集的隊(duì)列其集合時(shí)間接近疾病初發(fā)時(shí)日,則稱起始隊(duì)列(inceptioncohort),采用起始隊(duì)列則更好,但起始點(diǎn)必須有明確的標(biāo)準(zhǔn),不能含糊不清。在隊(duì)列研究中,不同病人在病程中,開(kāi)始觀察時(shí)間不同,則對(duì)康復(fù)、復(fù)發(fā)、死亡等時(shí)間的描述很難正確,假如零點(diǎn)時(shí)間有些病人是采用普查檢出計(jì)算起,有的是按治療開(kāi)始日算起,這種雜亂的零點(diǎn)時(shí)間,難以評(píng)價(jià)真正的預(yù)后。

2.研究對(duì)象的來(lái)源和分組研究對(duì)象的來(lái)源要具有代表性,能代表目標(biāo)病人人群。研究對(duì)象的分組原則也必須遵循下述原則,即非研究因素在二組分布應(yīng)相同,才有可比性。

3.隨訪和失訪失訪率越低越好。失訪率大于10%，應(yīng)引起注意失訪率大于20%，可能沒(méi)有參考價(jià)值。隨訪期限視疾病病程而定,原則上要有足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間,以便能觀察到疾病的所有結(jié)局。隨訪間隔時(shí)間的確定要合理,以便能觀察到各種變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程。對(duì)于一般短病程的疾病,隨訪間隔時(shí)間要短些,病程長(zhǎng)的病,隨訪問(wèn)隔時(shí)間可以長(zhǎng)些。

隨訪過(guò)程中確定的各種結(jié)局,一定要有明確的定義和判斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)要有客觀性,為了防止測(cè)量偏倚,最好用盲法觀察。對(duì)失訪者的處理可采用兩種方法一是按死亡處理二是從觀察患者人數(shù)中刪除,不予統(tǒng)計(jì)如失訪病例不多,可采用經(jīng)驗(yàn)法則估計(jì)預(yù)后的范圍,具體方法為先假定失訪者均出現(xiàn)預(yù)定結(jié)局,得到結(jié)局因素"最高"發(fā)生率,然后假定失訪者均不出現(xiàn)結(jié)局因素,得到結(jié)局因素"最低"發(fā)生率,比較"最高"和"最低"率,如兩者相差不大,則結(jié)果可取,如兩者相差很大,則研究結(jié)果不可靠。三、疾病預(yù)后因素的研究方法

影響疾病預(yù)后的因素：患者一般情況如性別、年齡、體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和心理狀況等疾病本身的情況如病理組織學(xué)類型、病灶大小、病原體種類、臨床分期等,治療方法及患者、醫(yī)護(hù)人員的依從性等。疾病預(yù)后因素的識(shí)別和研究,從而加以干預(yù)就可以改善疾病的預(yù)后,這是疾病預(yù)后研究中另一項(xiàng)重要內(nèi)容。

預(yù)后因素的研究方法和疾病危險(xiǎn)因素的研究方法相似。先從回顧性的臨床資料中進(jìn)行篩檢然后通過(guò)病例對(duì)照研究進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究加以論證,從而確定是否為預(yù)后因素。分析方法可先從單因素分析開(kāi)始,然后進(jìn)行多因素分析。

為了盡量減少混雜性偏倚,使預(yù)后因素的研究獲得比較正確的結(jié)論,可以采用下列方法,如限制、配比、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡(參見(jiàn)有關(guān)章節(jié))。

為了全面正確地衡量預(yù)后因素的作用,近年來(lái)隨著統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的發(fā)展和計(jì)算機(jī)的應(yīng)用,多因素分析方法,如多元回歸、逐步回歸、Logistic回歸及Cox模型等分析方法的應(yīng)用,可以進(jìn)一步篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素,以助建立該疾病預(yù)后函數(shù)或預(yù)后指數(shù)。其中尤以Cox模型應(yīng)用最廣第四節(jié)預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚及其處理方法

一、預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚1.集合偏倚(assemb1ybias)或稱分組偏倚、就診偏倚。由于各醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同,各醫(yī)院收治患者的病情、病程和臨床類型可能不同,就診患者的經(jīng)濟(jì)收入在不同地區(qū)也可能有所不同。在集合成隊(duì)列進(jìn)行隨訪,隨訪結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)后的差異是上述因素造成的而不是研究因素所致。這是一種選擇性偏倚。

2.存活隊(duì)列偏倚(survivalcohortsbias)從各醫(yī)院收集病例組成隊(duì)列進(jìn)行預(yù)后研究,由于收集的隊(duì)列不是起始隊(duì)列(inceptioncohort),可供研究的病例都是該病病程中某一時(shí)點(diǎn)進(jìn)入隊(duì)列,且都是存活的病例,故稱存活隊(duì)列偏倚,那些未入院失訪病例的信息丟失,造成預(yù)后判斷的不正確。例如采用起始隊(duì)列進(jìn)行研究,集合隊(duì)列150例,隨訪結(jié)果時(shí),預(yù)后好的75例,預(yù)后不好的75例,各占50%;如從醫(yī)院可供研究的病例組成隊(duì)列,共50例進(jìn)入隊(duì)列,其中預(yù)后好的40例,預(yù)后不佳10例,前者占80%,而未隨訪到的100例中預(yù)后好的35例,預(yù)后不佳65例。同一例子因?yàn)樾纬申?duì)列不同,如采用起始隊(duì)列,則50％病例預(yù)后良好,如采用可供研究的病例集合成隊(duì)列,結(jié)果有80%病例預(yù)后良好,因此存活隊(duì)列偏倚實(shí)際上也是集合偏倚的一種特殊類型。

3.遷移偏倚(migrationbias)隨訪觀察期間患者退出、失訪或從一個(gè)隊(duì)列移至另一個(gè)隊(duì)列等各種變動(dòng)引起的偏倚。變動(dòng)的人數(shù)過(guò)多必然會(huì)影響結(jié)論的真實(shí)性。4.測(cè)量偏倚(measurementbias)二、偏倚的處理方法

1.隨機(jī)化方法(randomization)從理論上講,兩個(gè)隊(duì)列進(jìn)行比較,應(yīng)當(dāng)除研究的預(yù)后因素外,其他因素最好兩組均相同,即基線狀況要相同,這樣才能比較該預(yù)后因素在兩組中有無(wú)差異。隨機(jī)化方法進(jìn)行分組是消除選擇性偏倚最好的方法,真正的隨機(jī)化是指每個(gè)研究對(duì)象都有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)入觀察隊(duì)列和對(duì)照隊(duì)列,隨機(jī)化分組使兩組可比。

2.限制(restriction)在選擇研究對(duì)象時(shí),限制在具有一定特征的對(duì)象中進(jìn)行觀察,以排除其他因素的干擾。例如研究年齡是否系急性心肌梗死的預(yù)后因素,如將研究對(duì)象限制在白種人、男性、無(wú)并發(fā)癥的前壁心肌梗死病人中進(jìn)行觀察,這樣就可以排除種族、性別、心肌梗死部位和并發(fā)癥等因素的干擾和影響,就能比較清楚地反映年齡對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的影響。但用這種方法來(lái)控制偏倚所獲得的預(yù)后結(jié)論常有很大局限性。

3.配比(matching)配比就是為觀察組的每一個(gè)研究對(duì)象匹配一個(gè)或幾個(gè)具有同樣特征的對(duì)照,然后比較兩組的預(yù)后因素,配比的方法常能消除某些潛在的混雜因素。許多研究者常以年齡、性別和種族作為配對(duì)條件,因?yàn)檫@些因素常是最常見(jiàn)的混雜因素許多其他因素也可作為配對(duì)條件,如病期、疾病嚴(yán)重程度和先前的治療等。但千萬(wàn)不能把研究因素作為配對(duì)條件,否則就不能觀察該研究因素在兩組中的差異。例如有作者欲研究患有鐮狀細(xì)胞特征(HbAS)的小兒其生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育是否比正常小兒(HbA)的為差?研究者將影響生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育的其他七個(gè)因素如種族、性別、出生日期、出生時(shí)的體重、胎齡、5分鐘Apgar積分和家庭經(jīng)濟(jì)狀況作為配對(duì)條件,即為每一個(gè)研究對(duì)象HbAS的小兒按上述七個(gè)條件匹配一名正常小兒作為對(duì)照,研究者將影響生長(zhǎng)發(fā)育的其他因素通過(guò)配對(duì)方法均衡以后,觀察50對(duì)病兒和正常小兒從出生隨訪至3~5歲,則并未發(fā)現(xiàn)兩組小兒在生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育的差異。

4.分層(stratification)分層是檢出和控制潛在的混雜偏倚分層方法在臨床科研資料的分析階段。分層是指將科研資料按某些影響因素分成數(shù)層(亞組)進(jìn)行分析觀察研究因素是否在每層內(nèi)兩組間均有差異,以明確該研究因素是否系獨(dú)立的預(yù)后因素。有作者欲研究霍奇金病的預(yù)后和初診時(shí)縱隔腫塊大小有何關(guān)系,所有的研究對(duì)象均經(jīng)過(guò)根治性淋巴結(jié)放療,治療后,無(wú)論縱隔腫塊的大小,所有患者均進(jìn)入緩解期。但是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率和縱隔腫塊大小有關(guān),縱隔腫塊大者的復(fù)發(fā)率為74%,顯著地高于腫塊小者(27%)及無(wú)縱隔腫塊者(19%)。此結(jié)論是否真實(shí),有否混雜因素?眾所周知,霍奇金病的預(yù)后和臨床分期及有無(wú)癥狀有關(guān)。因此作者按臨床分期及有無(wú)癥狀進(jìn)行分層分析,從表8-1可見(jiàn)縱隔腫塊大小和霍奇金病預(yù)后關(guān)系是獨(dú)立存在的,并不是由于其他預(yù)后因素如臨床分期和有元癥狀的影響而獲得的假象。

5.標(biāo)準(zhǔn)化(standardization)6.多因素分析方法在臨床預(yù)后因素研究中常比較復(fù)雜,可有多個(gè)預(yù)后因素相互作用,從而影響結(jié)局,應(yīng)用單因素分析還不能將各預(yù)后因素對(duì)結(jié)局的影響分析清楚,此時(shí)應(yīng)借助于多因素分析方法,多因素分析可以同時(shí)處理許多因素,可以從中篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素,及這些因素在決定預(yù)后中的相對(duì)比重。在預(yù)后因素研究中以比例風(fēng)險(xiǎn)模型一一Cox回歸分析方法最為常用。第五節(jié)疾病預(yù)后研究的評(píng)價(jià)原則

評(píng)價(jià)的原則和標(biāo)準(zhǔn)可歸納為八條：一、被研究對(duì)象是否都處于疾病的早期或處于疾病的同一階段被研究對(duì)象是否都處于起始隊(duì)列(inceptioncohort)?觀察疾病的預(yù)后是否都采用統(tǒng)一的起始點(diǎn)或零點(diǎn)時(shí)間?論文中是否都已清楚的交待了?而不存在雜亂的零點(diǎn)時(shí)間?

二、研究對(duì)象的來(lái)源是否作了詳細(xì)敘述預(yù)后研究的結(jié)果是來(lái)自哪一級(jí)醫(yī)院的研究對(duì)象?這些病例的特征是否具有該病