居民健康檔案分析課件

1城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務規(guī)范1城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務規(guī)范12提綱一、背景二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、基本結構與內容2提綱一、背景23一、背景為誰建？*重點人群、接受服務的人群、逐步擴展到全人群（轄區(qū)常住居民）怎么建？*門診、入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式*在自愿的基礎上*統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識別碼和健康問題編碼。內容是什么？*個人基本信息*主要健康問題（健康體檢）*重點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄管理要求：*建立健康檔案管理制度，設施、設備，明確檔案管理責任人*管理方式要易于檢索，實行有效動態(tài)管理，注意保護居民隱私3一、背景為誰建？34以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。二、居民健康檔案釋義4以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關信45包涵四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關因素以個人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集出生死亡5包涵四個要素貫穿整個涵蓋各種以個人信息多渠道出生死亡562基層衛(wèi)生服務規(guī)范化3實施預防保健服務

5衛(wèi)生資源合理利用6評價服務質量7科學決策與管理1滿足居民衛(wèi)生服務需求8教學科研多重需要4全科醫(yī)學實踐滿足多重需要62基層衛(wèi)生服務規(guī)范化3實施預防5衛(wèi)生資源6評價服務質量767建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。建立居民健康檔案目的7建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；建立居民78健康檔案管理——服務對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民，包括一般人群和重點人群重點人群：

以老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。一般人群：

為14歲以上除重點人群以外的居民進行建立檔案（建檔體檢只需測血壓血糖及一般心肺功能）8健康檔案管理——服務對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以89居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。健康檔案管理——檔案內容9居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管9注意：

農村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。注意：1011確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調用、更新發(fā)放居民聯系卡基本程序11確定建檔對象詢問建立健康檔案歸檔調用、更新發(fā)放居民聯系卡1112健康檔案管理——檔案建立建立方法轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。12健康檔案管理——檔案建立建立方法1213健康檔案管理——檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。13健康檔案管理——檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的1314服務流程——檔案建立流程圖141415

健康檔案管理——檔案保管健康檔案的存放和保管可根據其規(guī)模、人員編制和人員素質情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護士保管15

健康檔案管理——檔案保管健康檔案的存放和保管可根據其規(guī)1516健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

健康檔案管理——檔案保管16健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬1617已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。健康檔案管理——檔案使用17已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）1718入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。農村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農村合作醫(yī)療工作相結合。健康檔案管理——檔案使用18入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜1819服務流程——檔案管理流程圖191920衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象年度復診或周期性健康檢查一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪健康檔案管理——檔案調用檔案調用出示居民身份證導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生由入戶服務的醫(yī)護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案20衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨2021對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案更新年度復診或周期性健康檢查一般人群入戶服務社區(qū)重點管理人群隨訪對年檢者接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應根據年檢表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。健康檔案管理——檔案更新21對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更2122電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關數據標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現各醫(yī)療衛(wèi)生機構間數據互聯互通，實現居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。健康檔案管理——信息化建設22電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應2223健康檔案管理——考核指標健康檔案建檔率=建檔人數/轄區(qū)內常住居民數×100％。(75%)電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區(qū)內常住居民數×100％。(75%)健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。(90%)健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。(85%)注：填寫合格的標準包括沒有空項、漏項及邏輯錯誤且填寫內容符合規(guī)范要求。23健康檔案建檔率=建檔人數/轄區(qū)內常住居民數×100％。(23何為健康檔案動態(tài)更新？怎樣開展？

有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。即：根據基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，對已建立的居民健康檔案，更新基本信息、添加體檢記錄、接診記錄或者慢病人群隨訪記錄等都叫做健康檔案動態(tài)更新。工作方法：（1）一般人群通過衛(wèi)生室/服務站在日常診療過程中記錄轄區(qū)病人看病情況，填寫接診記錄表；（2）重點人群通過體檢、隨訪等方式填寫記錄表和錄入系統(tǒng)。何為健康檔案動態(tài)更新？怎樣開展？有動態(tài)記錄的檔案2425科學性可用性連續(xù)性完整性真實性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性健康檔案基本要求如實地記載。不因某種需要而任意改動，醫(yī)學效力還具有法律效力

按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關規(guī)定．準確無誤，健康問題名稱符合疾病分類標健康，問題描述符合醫(yī)學規(guī)范

設計科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內容必須完整

25科學性可用性連續(xù)性完整性真實性基本每次患病的資料可以累加2526

基本結構與內容居民健康檔案內容包括個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄26

基本結構與內容居民健康檔案內容包括26271.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規(guī)范相關表單）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43-6歲兒童健康檢查記錄表4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2第2～5次產前隨訪服務記錄表4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后42天健康檢查記錄表4.3預防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡

基本結構與內容271.居民健康檔案封面4.3預防接種卡

基本結構與內容2728編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。居民健康檔案封面28編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政2829292930填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。記錄居民個人相對不變化的基本信息

一、個人基本信息表30填表說明記錄居民

一、個人基本信息表30316．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。

一、個人基本信息表316．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。

一、個人313232323310．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。

一、個人基本信息表3310．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。

一、333411．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“”上寫明。可以多選。12．生活環(huán)境：農村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇此項。

一、個人基本信息表3411．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中3435健康體檢表35健康體檢表3536填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的要求執(zhí)行。3．一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。

二、健康體檢表36填表說明

二、健康體檢表36373737384．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。

二、健康體檢表384．生活方式

二、健康體檢表3839打*為選做項查體有選擇性臟器功能39打*為選做項查體臟器功能39405．臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。

二、健康體檢表405．臟器功能

二、健康體檢表40416．查體如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。

二、健康體檢表416．查體

二、健康體檢表4142輔助檢查有選擇性42輔助檢查有選擇性42437．輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。

二、健康體檢表437．輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選43448．中醫(yī)體質辨識（有選擇性）該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定標準》進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。

二、健康體檢表448．中醫(yī)體質辨識（有選擇性）

二、健康體檢表4445指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。45指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以4546住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規(guī)劃預防接種史

健康評價健康指導46住院治療情況4647住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。47住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日4748接診記錄表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。就診者的客觀資料：包括查