AHAASA卒中和TIA二級預(yù)防指南(新增解讀)

2021年〔AHA/ASA〕

腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)防指南解讀美國心臟協(xié)會〔AHA〕/美國卒中協(xié)會〔ASA〕為醫(yī)療保健專業(yè)人員的指導(dǎo)方針韓春賡Kernanetal，StrokePreventioninPatientsWithStrokeandTIA.Stroke.2021;45:01-77.指南簡介2021年5月1日，美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會〔AHA/ASA〕發(fā)布了2021年卒中和短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕二級預(yù)防指南，該指南是對2021年版本的進一步更新，全文在線發(fā)表于?Stroke?雜志。美國每年新增的缺血性卒中患者超過69萬，每年有近24萬之多罹患短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕。平均來說，缺血性卒中或TIA患者，未來每年缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為3%-4%。鑒于腦卒中的高復(fù)發(fā)率，本指南旨在為臨床醫(yī)生提供循證醫(yī)學(xué)建議，從而減低缺血性卒中或TIA患者卒中的復(fù)發(fā)率。美國神經(jīng)病學(xué)會肯定了該指標(biāo)值作為神經(jīng)科醫(yī)生的教育工具。由美國神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會大會批準。與2021年卒中相比，2021年卒中指南的更新意見如下。2021版本新增睡眠呼吸暫停和主動脈弓粥樣硬化斑塊局部，而糖尿病局部擴展到糖尿病前期。新版本強調(diào)了生活方式以及肥胖作為潛在靶點的重要性，越來越多證據(jù)支持生活方式的修正可以降低血管風(fēng)險。新增營養(yǎng)局部內(nèi)容，并對頸動脈狹窄、房顫、人工心臟瓣膜局部進行大幅修改，從而和近期發(fā)布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及顱內(nèi)動脈粥樣硬化也被大幅度改寫。指南中去掉了彌漫性血管角質(zhì)瘤Fabry病章節(jié)，因為本病非常罕見，而且對于這種疾病需要更專業(yè)的認識。新版指南認為臨床無病癥的腦卒中是二次預(yù)防的關(guān)鍵切入點以及預(yù)防點，而腦成像是鑒定臨床無病癥性腦卒中的證據(jù)。臨床醫(yī)生進行無病癥腦卒中常規(guī)診斷時，應(yīng)詢問患者是否實行了二級預(yù)防措施。盡管對無病癥腦卒中患者管理方法的數(shù)據(jù)有限，指南編寫委員會委員們?nèi)酝鈱⑦@些數(shù)據(jù)進行總結(jié)并且將其納入本指南相關(guān)章節(jié)中。內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化高血壓缺血性卒中或TIA患者，初始發(fā)病幾天內(nèi)，未經(jīng)治療的血壓≥140/90mmHg時，啟動降壓治療。但對血壓<140/90mmHg患者來說，啟用降壓治療的效果不明確。（推薦類別IIb類，證據(jù)等級C級）闡明啟動高血壓治療的參數(shù)對缺血性卒中或TIA時間較長，并進行過高壓治療以防止卒中復(fù)發(fā)或其它血管事件的患者，應(yīng)恢復(fù)降壓治療。（I類，證據(jù)等級A級）恢復(fù)降壓治療的參數(shù)降壓目標(biāo)因人而異，但是實現(xiàn)血壓<140/90mmHg的目標(biāo)是合理的。（IIa類，證據(jù)等級B級）。對近期發(fā)生過腔隙性卒中的患者，合理的降壓目標(biāo)是：收縮壓<130mmHg。（IIb類，證據(jù)等級B級）修訂了降壓目標(biāo)值內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化血糖紊亂TIA或缺血性卒中后，所有患者通過空腹血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗來進行糖尿病篩查。測試方法及時機的選擇應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗?？傮w來說，HbA1c在事件后不久的檢測中，可能更準確（IIa例，C級）。新增建議肥胖TIA或缺血性卒中后，所有患者應(yīng)該檢測BMI值進行肥胖篩查（I類，C級）。新增建議已知減肥對降低心血管危險因素有益，但對近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者來說，體重下降的益處尚未明確（IIb類，C級）。新增建議體力活動缺乏對能夠并且愿意增加體力活動的患者，可以建議廣泛、行為導(dǎo)向項目（IIa類；C級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化營養(yǎng)

對有缺血性卒中或TIA病史的患者進行營養(yǎng)養(yǎng)評估，找出營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不良的征象是合理的（IIa類；C級）。新增建議另外有缺血性卒中或TIA病史的營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)推薦其進行營養(yǎng)咨詢。（I類；B級）。新增建議指南不推薦常規(guī)補充某種特定維生素或復(fù)合維生素（III類；A級）。新增建議建議有缺血性卒中或TIA病史的患者，鈉鹽攝入<2.4g/d或更低（<1.5g/d)，這和更好的降壓效果相關(guān)。（IIa類；C級）。新增建議對有缺血性卒中或TIA病史的患者，推薦地中海飲食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅果，限制糖類和紅肉攝入，以代替低脂飲食。（IIa類；C級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化睡眠呼吸暫停越來越多證據(jù)表示缺血性卒中或TIA的患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，并且睡眠呼吸暫停的治療可以改善這些群體的預(yù)后；因此建議對缺血性卒中或TIA患者進行睡眠呼吸暫停的檢測（Ⅱb類，B級證據(jù)）。新增建議可以考慮對缺血性卒中/TIA及睡眠呼吸暫停的患者進行持續(xù)氣道正壓通氣治療，鑒于越來越多的證據(jù)支持其能改善預(yù)后（Ⅱb類，B級證據(jù)）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化頸動脈疾病頸動脈支架（CAS）可替代頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA），用于當(dāng)通過非侵入性成像顯示頸內(nèi)動脈管腔直徑減少>70%，或經(jīng)導(dǎo)管成像/無創(chuàng)性成像顯示>50%，圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險的預(yù)期率<6%的血管介入治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險平均或較低的有癥狀患者。（IIa類，B級）通基于一項薈萃分析比較實驗所報道的預(yù)后結(jié)果，從I類推薦類別變?yōu)镮Ia類在選擇CAS或CEA時有理由考慮患者年齡，在老年人中（>70歲的患者），尤其對動脈解剖結(jié)構(gòu)不利于血管治療的患者來說，同CAS相比，CEA改善預(yù)后效果更好。對年輕患者來說，CAS與CEA的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（卒中、心梗、死亡）及長期同側(cè)卒中的發(fā)生風(fēng)險相當(dāng)（IIa類，B級）。新增建議常規(guī)來說，不推薦通過頸動脈多普勒超聲檢查對顱外段頸動脈循環(huán)進行長期隨訪成像（III類,B級）。新增建議對復(fù)發(fā)或進展的同側(cè)缺血性癥狀及遠端頸動脈閉塞，或最佳藥物治療后的中頸段頸動脈閉塞可考慮調(diào)查頸外動脈/頸內(nèi)動脈EC/IC旁路的用處（IIb類，C級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化顱內(nèi)動脈粥樣硬化1.對主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），推薦阿司匹林聯(lián)用75mg/d的氯吡格雷治療90天（Ⅱb類，B級）。新增建議2.對主要顱內(nèi)動脈中度狹窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林及雙嘧達莫的組合，或單用西洛他唑的證據(jù)均不充分（Ⅱb類，C級）。新增建議3.主要顱內(nèi)動脈狹窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推薦維持收縮壓<140mmHg及高強度的他汀類藥物的使用（Ⅰ類，B級）。同2013ACC/AHA膽固醇治療指南一致新建議從IIb類變?yōu)镮類4.主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建議使用血管成形及支架置入術(shù)，因藥物治療卒中風(fēng)險較低（Ⅰ類，B級）。新增建議5.主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建議Wingspan支架作為初始治療，即使對服用抗血栓藥物期間發(fā)生卒中和TIA的患者來說（Ⅲ類，B級）。新增建議6.主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，單獨使用血管成形術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架置入術(shù)，效果未知，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類，C級）。從50%-99%改為狹窄程度70%-99%7.主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）通過阿司匹林及氯吡格雷治療、維持收縮壓<140mmHg及高強度的他汀類藥物的使用后，復(fù)發(fā)的卒中或TIA患者單獨使用血管成形術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架置入術(shù)，效果未知，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類，C級）。新增建議8.主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治療后癥狀進展的患者，單獨使用血管成形術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架術(shù)，效果未知，仍需進行試驗研究（Ⅱb類，C級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比變化房顫AF對無其他明顯病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在發(fā)病6個月內(nèi)建議進行，針對房顫的心律監(jiān)測（約30天）（Ⅱa類，C級）。新增建議維生素K拮抗劑（VKA）（Ⅰ類，證據(jù)等級A級）、阿哌沙班（Ⅰ類，證據(jù)等級A級）和達比加群（Ⅰ類，證據(jù)等級B級）均可用于非瓣膜性AF患者卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防。如果患者已經(jīng)進行VKA治療，應(yīng)根據(jù)患者情況，個體化的選擇合適抗血栓藥物（風(fēng)險因素、成本、耐受率、患者醫(yī)院及潛在藥物反應(yīng)其它臨床特征：包括腎功能及既往INR控制范圍）。1.阿哌沙班和達比加群為的新推薦；2.關(guān)于藥物選擇的新文字利伐沙班推薦用于非瓣膜性房顫患者卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防（Ⅱa類B級）。新增建議口服抗凝藥（華法林或新藥）聯(lián)合抗血小板藥物的治療，不再建議用于所有缺血性卒中或TIA患者。但對合并明顯臨床冠狀動脈疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠狀動脈綜合征或置入冠狀動脈支架的患者是合理的（Ⅱb類，C級）。新增建議房顫伴缺血性卒中或TIA的患者，不能應(yīng)用口服抗凝藥時，推薦使用單獨阿司匹林的治療（Ⅰ類，A級）。阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷的治療，也可能是合理的（Ⅱb類，B級）。1.從2011版本改寫2.由Ⅲ類推薦類別變?yōu)棰騜類大多伴房顫的TIA或卒中患者，應(yīng)在神經(jīng)學(xué)癥狀出現(xiàn)14天內(nèi)開始口服抗凝劑治療（Ⅱa類，B級）。新增建議一旦患者出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險很高時（大面積梗死、起始成像的出血性轉(zhuǎn)化、未控的高壓或出血傾向），建議推遲到14天后開始口服抗凝劑的治療。（Ⅱa類，B級）。新增建議應(yīng)用WATCHMAN設(shè)備封堵左心耳。對伴房顫的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明確（Ⅱb類，B級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版變化心梗或栓塞有缺血性卒中或TIA，且通過超聲心動圖或其它影像學(xué)檢查方法顯示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，沒有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能運動或運動障礙的患者，可考慮使用VKA治療（目標(biāo)INR：2.5，范圍：2.0-3.0之間）3個月。（Ⅱb類，C級）新增建議TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并發(fā)左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁運動異常，伴左心室射血分數(shù)<40%，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA治療的患者，建議考慮阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、達比加群或利伐沙班作為VKA的替代，進行3個月的治療；從而預(yù)防TIA或卒中的復(fù)發(fā)（Ⅱb類，C級）新增建議心肌病對竇性心律的缺血性卒中或TIA，通過超聲心動圖或其它影像學(xué)設(shè)備檢查，顯示有左心房或左心室血栓形成的患者，推薦進行VKA抗凝治療≥3個月（Ⅰ類，C級證據(jù)）。新增建議置入人工左室輔助設(shè)備的卒中或TIA患者，在無重要禁忌癥時（活動性消化道出血），使用VKA治療（目標(biāo)INR：2.5；范圍：2.0-3.0之間）是合理的（Ⅱa類，C級）。新增建議對竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，并發(fā)擴張型心肌?。ㄗ笮氖疑涑龇謹?shù)≤35%）、限制型心肌病、人工左心室心室輔助設(shè)備，因為非出血性不良事件而不能耐受VKA治療時，應(yīng)用阿哌沙班、達比加群或利伐沙班進行卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防，其效果尚不明確（Ⅱb類，C級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化瓣膜性心臟病有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，建議進行VKA長期治療（INR：目標(biāo)值值為2.5；范圍：2.0-3.0）（Ⅰ類，A級）。1.去掉了無AF患者2.從2011年的Ⅱa類2推薦類別改為Ⅰ類有風(fēng)濕性二尖瓣病變而無AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者，長期VKA治療（INR：目標(biāo)值值為2.5；范圍：2.0-3.0）可能會代替抗血小板治療（Ⅱb類，C級）。新增建議，關(guān)注無AF的患者有風(fēng)濕性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA的患者；在充足VKA治療情況下，可考慮聯(lián)用阿司匹林的治療（Ⅱb類，C級）。新增建議有二尖瓣鈣化的但無AF的缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板治療（Ⅰ類，C級）。由Ⅱb類推薦類別改為I類針對二尖瓣脫垂而無房顫或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板藥進行抗凝治療（Ⅰ類，C級）。由Ⅱb類推薦類別改為I類人工心瓣膜有人工主動脈瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建議使用VKA治療（INR：目標(biāo)值值為2.5；范圍：2.0-3.0）（Ⅰ類，B級）。新版修改后重點關(guān)注主動脈瓣有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建議使用VKA治療（INR：目標(biāo)值值為3.0；范圍：2.5-3.5）（Ⅰ類，C級）。1.新版修改后重點關(guān)注二尖瓣；2.修改了二尖瓣相關(guān)的INR目標(biāo)值有人工二尖瓣或主動脈瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如果其出血風(fēng)險較低，則建議使用VKA聯(lián)用阿司匹林75-100mg/天進行治療（Ⅰ類，B級）。新增建議有生物二尖瓣或主動脈瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如瓣膜置換3-6個月后無抗凝治療指征時，建議使用阿司匹林75-100mg/天長期治療（Ⅰ類，C級）。新指南推薦優(yōu)先使用阿司匹林抗凝內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化抗血小板治療對小缺血性卒中或TIA患者發(fā)病24小時內(nèi)，建議使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷持續(xù)治療90天（Ⅱb類，B級）。新增建議有缺血性卒中或TIA及房顫與冠心病病史的患者，使用VKA聯(lián)用抗血小板治療從而降低缺血性心腦血管事件的效果尚不明確（Ⅱb類，C級）。新增建議主動脈弓粥樣硬化斑塊有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，建議使用抗血小板藥進行治療（Ⅰ類，A級）。新增建議有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，建議使用他汀藥物進行治療Ⅰ類，B級）。新增建議有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，華法林抗凝治療同抗血小板藥治療相比，療效尚不清楚（Ⅱb類，C級）。新增建議4.主動脈弓斑塊剝脫術(shù)，并不推薦用于卒中的二級預(yù)防（Ⅲ類，C級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化卵圓孔未閉（PFO）缺血性卒中或TIA伴PFO，并且未進行抗凝治療的患者，建議進行抗血小板治療（Ⅰ類，B級）。由IIa類推薦類別改為I類缺血性卒中或TIA伴PFO以及靜脈源栓塞，為抗凝治療指征，取決于卒中特征（Ⅰ類，A級）。當(dāng)抗凝治療為禁忌癥時，使用下腔靜脈過濾器也是合理的（Ⅱa類，C級）。新增建議.原因不明的缺血性卒中或TIA伴卵圓孔未閉患者的患者，如果沒有深部靜脈血栓（DVT）的證據(jù)，現(xiàn)有證據(jù)并不推薦進行卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ類，A級）。由IIb類推薦類別改為Ⅲ類有PFO及DVT的患者，依據(jù)DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管設(shè)備的卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅱb類，C級）。新增建議內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化同型半胱氨酸血癥不建議對新發(fā)缺血性卒中或TIA患者，進行高同型半胱氨酸血癥的常規(guī)篩查（Ⅲ類，C級）。新增建議新發(fā)缺血性卒中/TIA伴有輕、中度高同型半胱氨酸血癥的成年患者，補充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但目前尚未顯示出卒中預(yù)防的作用（Ⅲ類，B級）。從IIb類推薦類別改為Ⅲ類高凝狀態(tài)缺血性卒中或TIA患者進行易栓狀態(tài)篩查的效果目前未知（Ⅱb類，C級）。新增建議缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后，若凝血試驗異常，根據(jù)臨床及異常情況，進行抗凝治療（Ⅱb類，C級）。大量措詞的修改從IIa類推薦級別改為IIb類缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后，若凝血試驗異常，但未行抗凝治療，推薦抗血小板治療（Ⅰ類，A級證據(jù)）。描述更加堅定的推薦抗血小板治療的環(huán)境內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化抗磷脂抗體無抗磷脂抗體綜合征其它癥狀以及可以解釋缺血性事件病因（動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄或房顫）的缺血性卒中或TIA患者，不建議進行抗磷脂抗體的常規(guī)檢測（Ⅲ類，C級）。新增建議有抗磷脂抗體但不滿足抗磷脂抗體綜合征標(biāo)準的缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板藥物治療（Ⅰ類，B級）。闡明推薦抗血小板藥進行抗凝的環(huán)境符合抗磷脂抗體綜合征標(biāo)準缺血性卒中或TIA患者，如果尚未進行抗凝治療，則可以建議使用抗血小板藥進行治療（Ⅰ類，A級）。新增建議鐮狀細胞病伴鐮狀細胞病的缺血性卒中或TIA患者，建議進行慢性輸血從而將血紅蛋白S降低至總血紅蛋白的30%以下（Ⅰ類，B級）。從IIa類推薦級別變?yōu)镮類內(nèi)容2014版建議同2011版相比的變化妊娠1.對于高危狀態(tài)需要抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠患者，可考慮下述方法：a：妊娠期間每日2次進行LMWH注射，調(diào)整劑量使注射后4小時可以達到廠商推薦的抗-Xa峰值，或：bb：妊娠期間皮下注射劑量調(diào)整的普通肝素（UFH），12h/次；以保證中位aPTT至少是對照組的兩倍或?qū)⒖?Xa肝素水平維持在0.35-0.7U/mL，或：cc：先使用UFH或LMWH直到第13周，隨后使用維生素K拮抗劑VKA替代，直至分娩再重新應(yīng)用UFH或LMWH（Ⅱa類，C