第5章精神分裂癥患者的護理

精神分裂癥患者的護理

Schizophrenia教學提綱掌握：精神分裂癥的描述性定義、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則、護理。熟悉：精神分裂癥的主要病因?qū)W假說。了解：流行病學、概念的歷史演變；精神分裂癥的分型和各亞型特征。精神分裂癥描述性定義Definition一種病因未明的精神疾?。痪哂兴季S、情感、行為等多方面的障礙；以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征；通常意識清晰；智能良好，部分病人可出現(xiàn)認知功能損害；多起于青壯年，常緩慢起??；病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能；部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。發(fā)展簡史

HistoryBC400：Hippocrates--Bodyliquid

血液,粘液,黃膽汁,黑膽汁

——精神活動是腦的功能5-17世紀（中世紀）：極端神秘主義--鬼神作怪文藝復興時期：Pinel發(fā)展簡史History19世紀中葉：

Morel(1857)早發(fā)性癡呆

E.Hecker(1870)青春型癡呆

Kahlbaum(1874)緊張癥早發(fā)性癡呆Kraepelin(1896)1911:Eugen

Bleuler：Schizophrenia4“A”Symptoms:

Association(聯(lián)想障礙)Apathy(情感淡漠)Autism(內(nèi)向性)

Abulia(意志缺乏)EmilKraepelinDementiaPraecox(1896)Paranoia

GrandiosedelusionsAuditoryhallucinationsAbnormalemotionBizarrethoughtsEmilKraepelin(1856-1926)

EugenBleuler

（1911）

:4“A”Symptoms:

Association(聯(lián)想障礙)

Apathy(情感淡漠)

Autism(內(nèi)向性)Abulia(意志缺乏)(Ambivalence)(矛盾意向)Schizophrenia

EugenBleuler(1857-1939)KurtSchneider(1959)

FirstfranksymptomsofschizophreniaKurtSchneider

a.Audiblethoughts思維化聲b.Voicesarguingordiscussingorboth

爭議性幻聽c.Voicescommenting評論性幻聽d.Somaticpassivityexperiences被動體驗e.Thoughtwithdrawalandotherexperiencesofinfluencedthought思維被奪/思維被插入f.Thoughtbroadcasting思維被廣播g.Delusionalperceptions妄想知覺h.Allotherexperiencesinvolvingvolition,madeaffects,andmadeimpulses被強加的情感/沖動/意志行為AdolfMeyer

AdolfMeyer

Thefounderofpsychobiology

流行病學Epidemiology終生患病率：成年人口為1%左右性別：男性多于女性地區(qū)：城市高于農(nóng)村年齡：男性15-25歲，女性稍晚共病現(xiàn)象自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺意外傷害多見平均壽命縮短20%1982China:Lifetimeprevalencewas5.69‰

1993China:Lifetimeprevalencewas6.55‰Male:Female=1∶1.60(China)Urbanpatients>RuralpatientsEconomiclevel:NegativecorrelationEpidemiology:China30LeadingcausesofworldwideDALYsin1990DALYsofSchizophrenia1998GBD:Schizophrenia:1.3%DALYsWHO2001Report:Schizophrenia:Frank8TheburdenofschizophreniawasseriousandcomprehensivePerson,family,society病因與發(fā)病機制遺傳因素神經(jīng)發(fā)育假說神經(jīng)病理學及大腦結(jié)構(gòu)的異常神經(jīng)生化異常社會心理因素病因與發(fā)病機制

遺傳因素

家系調(diào)查：近親中的患病率比一般居民高數(shù)倍血緣關(guān)系愈近，患病風險愈高。

Kallmann(1938)：1087名sch先證者親屬中的發(fā)病幾率為4.3-16.4%，其中以子女、同胞、父母最高。雙生子研究：單卵雙生子是雙卵雙生子的3-6倍，是普通人群的3-60倍。寄養(yǎng)子研究連鎖分析和關(guān)聯(lián)分析Genetic

Factors病因與發(fā)病機制神經(jīng)病理學及大腦結(jié)構(gòu)的異常解剖發(fā)現(xiàn)：額葉、海馬、扣帶回、邊緣系統(tǒng)變小，左顳葉角擴大

MRI：腦室擴大，腦皮層、額葉和小腦結(jié)構(gòu)較小齒狀回前穹窿神經(jīng)發(fā)育病因假說D.WeinbergerandR.Murray新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂,導致心理整合功能異常,青春期或成年早期，在外界環(huán)境因素的不良刺激下發(fā)病。病因與發(fā)病機制病因及發(fā)病機制神經(jīng)生化方面的異常DA功能亢進假說5-HT假說氨基酸假說：中樞谷氨酸功能不足

hypothalamusdcNucleusaccumbensTegmentum

被蓋bSubstantianigraBasalGangliaaDOPAMINE

PATHWAYSStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)b:Mesolimbicpathway

C:Meso-corticalpathwaya:Nigro-striatalpathwayd:Tubero-infundibularpathwayMeso-corticalpathway中腦皮質(zhì)通路StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)NegativesymptomsCognitivesymptomsmesolimbicoveractivity=positivesymptomsofpsychosisStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)Mesolimbicpathway

中腦邊緣通路Nigro-striatalpathway

黑質(zhì)紋狀體通路ModulatemovementDopamine-----CholineTuberoinfundibularpathway

結(jié)節(jié)-漏斗通路Hypothalamus下丘腦---appendixcerebri垂體SerotoninHypothesisPostmortemstudieshavefoundchangesinfrontalcorticalreceptornumberNewatypicalantipsychoticmedicationsthatarebothSerotonergicandDopaminergicAntagonists(SDA)AtypicalantipsychotichaveclinicaladvantagesoverpureD2antagonistsThesedevelopmentshaveincreasedthefocusonserotonininschizophrenia病因與發(fā)病機制社會心理因素病前個性：內(nèi)向、孤僻、敏感多疑、缺乏邏輯性、好幻想心理刺激：6月前可追溯到相應的生活事件

schizophreniapositivesymptomsnegativesymptomsanxiety/depressionaggressivesymptomscognitivesymptoms臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀感知覺障礙思維障礙情感障礙意志與行為障礙

前驅(qū)期癥狀①情緒改變：焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定、易激惹等。②認知功能改變：古怪或異常的觀念，生活、學習、工作能力下降等。③感知改變：對自我和外界的感知改變。④行為改變：社會活動退縮、興趣下降或喪失、敏感多疑、功能水平下降等。⑤軀體癥狀：多種軀體不適感，如頭痛、睡眠和食欲改變、乏力等。起病形式及早期癥狀慢性起病：個性改變、類神經(jīng)癥癥狀亞急性起病：情緒抑郁、疑病觀念妄想性體驗急性起?。和蝗怀霈F(xiàn)明顯的興奮躁動、行為沖動

臨床表現(xiàn)

感知覺障礙：幻覺最突出

最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽.

爭論性幻聽、評論性幻聽、命令性幻聽其他：幻視、幻觸、幻嗅、幻味對情緒和行為的影響

臨床表現(xiàn)思維障礙妄想：內(nèi)容離奇，邏輯荒謬，發(fā)生突然；泛化不愿主動暴露妄想的內(nèi)容，并往往企圖隱瞞它;

以關(guān)系、被害妄想多見被動體驗思維聯(lián)想障礙：早期-思維散漫嚴重-思維破裂、語詞新作、思維貧乏、象征性思維臨床表現(xiàn)情感障礙情感淡漠、情感倒錯、抑郁、焦慮意志行為障礙意志減退：缺乏主動性，行為被動、退縮緊張綜合征自知力Schneider一級癥狀①爭論性幻聽；②評論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動體驗；⑨情感被動體驗；⑩沖動被動體驗及妄想知覺?！?A”symptomsAssociationsApathyAutismAbulia臨床分型偏執(zhí)型(paranoidtype)

最常見發(fā)病年齡較晚，多在青壯年或中年，30歲以后起病較緩慢，以妄想為主，往往伴有幻覺緊張型(catatonictype)

大多數(shù)起病于青年或中年起病較急，病程多呈發(fā)作性表現(xiàn)為緊張綜合征臨床分型青春型(hebephrenictype)

多在青春期急性或亞急性起病情感、行為改變幻覺妄想片段單純型(simpletype)

青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進行孤僻、生活懶散、情感淡漠、行為退縮幻覺和妄想不明顯療效差未分化型

符合分裂癥診斷標準，有明顯陽性癥狀；不符合上述亞型的診斷標準，或為偏執(zhí)型、青春型，或緊張型的混合形式。又名混合型或未分型其他型或待分類的分裂癥

符合分裂癥診斷標準，不符合上述各型的診斷標準，如兒童分裂癥、晚發(fā)性分裂癥等類型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預后偏執(zhí)型paranoid

最常見中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型hebephrenic較常見青年較急

不協(xié)調(diào)癥狀較快較差緊張型catatonic

少見青、中年較急緊張癥狀較快較好單純型simplex

少見少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型的區(qū)別

Ⅰ型Ⅱ型特征性癥狀陽性癥狀陰性癥狀

對抗精神病藥物的反應好差預后良好差認知改變無有生物學基礎(chǔ)DA功能亢進腦細胞缺失（額葉萎縮）【癥狀標準】至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型另有規(guī)定：(1)反復出現(xiàn)的言語性幻聽；(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；(3)思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；(4)被動、被控制，或被洞悉體驗；(5)原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；(7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠；(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏?！緡乐貥藴省孔灾φ系K，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談?！静〕虡藴省?/p>

(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定（2年）。

(2)若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥?！九懦龢藴省颗懦髻|(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。病程和預后

病程：間歇性病程、進行性病程預后：第一次發(fā)作有75%可以治愈，20%保持終生健康。影響預后的因素：起病形式陽性癥狀為主和陰性癥狀為主家族史陽性和陰性自知力和社會功能的恢復情況生活事件的影響B(tài)iologicalTherapiesPsychotropicdrugstherapyTraditionalmedicinetherapyElectroconvulsivetherapy，ECTPsychotropicsurgerytreatmentInsulinsubcomatherapy

PsychosocialTherapiesPsychotherapySociovocationalrehabilitationTreatmentofSchizophreniaClassificationofpsychopharmacaAntipsychoticsAntidepressantsAntimanicdrugs(Moodstabilizers)Antianxietydrugs(anxiolytics)PsychostimulantsHypnotcNootropicdrugs抗精神病藥物名稱第一代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑典型抗精神病藥第二代抗精神病藥新型抗精神病藥非典型抗精神病藥機制阻斷多巴胺D2受體阻斷多巴胺D2受體和5-HT受體藥物氯丙嗪、奮乃靜、硫利達嗪、氟哌啶醇、舒必利利培酮、喹硫平、氯氮平、奧氮平、齊拉西酮、阿立哌唑、哌羅匹隆、帕利哌酮、舍吲哚、氨磺必利等錐體外系副作用較大較小治療原則早期、足量、足療程最好選擇單一藥物小劑量開始，逐漸增加劑量治療劑量因人而宜維持劑量和療程充分及時處理藥物副反應必要時電抽搐治療合并心理治療、社會治療急性期后開始康復訓練，以回歸社會為最終目標依從性降低自殺風險處理應激性生活事件治療物質(zhì)濫用增強患者對社區(qū)生活的適應能力提供支持減少應激促進痊愈的進程繼續(xù)減少癥狀改善功能水平提高生活質(zhì)量確保癥狀的緩解Time

實現(xiàn)個人的潛能Schizophrenia:TreatmentProcessandTarget規(guī)律用藥副反應改善依從性減少復發(fā)

防止傷害控制行為減輕癥狀的嚴重程度發(fā)現(xiàn)行為扳機快速恢復至最佳功能狀態(tài)聯(lián)合治療AcutephaseContinuephaseMaintainphaseFunction治療共病減少復發(fā)注意惡化癥狀的可能因素規(guī)律用藥副反應LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.

急性期治療目標緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認知功能減退，爭取最佳預后。為恢復社會功能、回歸社會作準備。預防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生。將藥物治療帶來的不良反應降到最低的程度。防止嚴重藥物不良反應的發(fā)生，如粒細胞缺乏癥、惡性綜合征、抗膽堿能意識障礙等。鞏固期治療目標防止已緩解的癥狀反復；或進一步提高控制癥狀的療效促進恢復社會功能，回歸社會控制和預防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀預防自殺控制和預防長期用藥帶來的常見藥物不良反應的發(fā)生，如遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等維持期治療目標預防再一次疾病的發(fā)作或預防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復社會功能，回歸社會幫助患者及家屬應對社會或軀體應激Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.SideEffectsofAntipsychoticsGPT↑SideEffectsofAntipsychoticsAnticholineEPSP