2021新冠疫苗接種知情同意書

2021新冠疫苗接種知情同意書新冠疫苗接種知情同意書受種者姓名：性別：出生日期：年月日【疾病簡(jiǎn)介】新冠病毒是一種新型的急性呼吸道傳染病，主要癥狀包括發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者還會(huì)伴隨鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌肉痛和腹瀉等。多數(shù)患者預(yù)后良好，但少數(shù)患者病情危重。由于疫情的蔓延，新冠肺炎已經(jīng)對(duì)全球公眾健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。為應(yīng)對(duì)當(dāng)前的防控需求，我們將為適齡人群開展新冠疫苗接種?！疽呙缱饔谩拷臃N新冠疫苗可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新冠病毒的免疫力，用于預(yù)防新冠肺炎等疾病的發(fā)生?！窘臃N禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對(duì)疫苗或疫苗成分過敏者；（2）急性疾病患者；（3）處于慢性疾病急性發(fā)作期的患者；（4）正在發(fā)熱的患者；（5）妊娠期婦女。【不良反應(yīng)】接種疫苗后可能會(huì)出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為接種部位疼痛、瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等。全身不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為疲勞、乏力，還可能伴隨發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等。【注意事項(xiàng)】接種后請(qǐng)留觀30分鐘，如出現(xiàn)不適請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，并報(bào)告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對(duì)所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書?！井惓７磻?yīng)補(bǔ)償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除異常反應(yīng)，將按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請(qǐng)咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。1.本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場(chǎng)留觀等注意事項(xiàng)，并如實(shí)提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護(hù)人/受種者（簽名）：日期：年月日監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：○母親○父親○其他(請(qǐng)注明)_______________醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年月日為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。1.是否發(fā)熱、患有急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期；2.是否對(duì)疫苗或疫苗成分過敏，既往是否發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)；3.是否患有未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.是否為妊娠期婦女；5.是否患有嚴(yán)重慢性疾病。*號(hào)表示本疫苗接種慎用情況醫(yī)學(xué)建議：您此次可接種新冠滅活疫苗?！鸾ㄗh接種○推遲接種○不宜接種醫(yī)護(hù)人員：日期：______年____月___