急性闌尾炎診治指南

GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAcuteAppendicitis

——WSES2015.7

（急性闌尾炎診治指南-世界急診外科學(xué)會，2015.7）1精選ppt2015年7月，在世界急診外科學(xué)會（WSES）第3次世界大會期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南，指南近期發(fā)表在WorldJEmergSurg雜志上。這是全球范圍內(nèi)首個急性闌尾炎診治指南。其內(nèi)容主要包括：臨床評分系統(tǒng)，影像學(xué)檢查的作用，急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療，闌尾切除術(shù)的時機，手術(shù)治療，術(shù)中分級評分及其臨床作用，非單純性闌尾炎的非手術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后抗生素的應(yīng)用。2精選ppt臨床評分系統(tǒng)目前臨床上存在多種用于急性闌尾炎的診斷評分系統(tǒng)，包括PAS評分（兒童），AIR評分，RIPASA評分，AAS評分，Alvarado評分等。其中，Alvarado評分與AIR評分在臨床上應(yīng)用最廣。Alvarado評分<5分可排除急性闌尾炎的診斷（敏感性99%，特異性43%）。AIR評分包括CRP在內(nèi)的8項參數(shù)，與Alvarado評分相比其區(qū)分急性闌尾炎的能力更強。AIR評分<4分對于非闌尾炎的敏感性高（0.96%），可用于排除闌尾炎的診斷。AIR評分介于5-8分者提示闌尾炎可疑患者，需要進(jìn)一步觀察和檢查。AIR評分>8分對闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。3精選ppt影像學(xué)檢查的作用急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒有典型的癥狀和化驗結(jié)果，而當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)時常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來說診斷還比較困難。超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術(shù)的發(fā)生率。4精選ppt在美國，急診醫(yī)生幾乎不會只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術(shù)前做CT檢查，而對于可能有腫瘤、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進(jìn)手術(shù)室開刀而不需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對于女性而言，則需要做盆腹腔B超或者腹腔鏡檢查。因此在英國闌尾開刀陰性率達(dá)到20%。5精選ppt超聲檢查可增加診斷精確度。MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。6精選ppt急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療拒絕手術(shù)并愿意接受多達(dá)38%的復(fù)發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進(jìn)行抗生素治療。目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服。對于初步評估無異常且證據(jù)不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學(xué)檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當(dāng)前沒有證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)該如何做。7精選ppt闌尾手術(shù)切除的時機問題單純性急性闌尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術(shù)延遲（12-24h）是安全的，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率。單純性急性闌尾炎手術(shù)治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實現(xiàn)更快的恢復(fù)將減少患者醫(yī)療開支。8精選ppt手術(shù)方式選擇手術(shù)治療需要選擇解決的問題是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問題。9精選ppt有開展腹腔鏡手術(shù)能力的單位應(yīng)將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為首選，因為在減輕疼痛，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，減少住院時間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開支等方面具有明顯優(yōu)勢。由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)不應(yīng)作為孕婦的第一選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒有明顯優(yōu)勢，但可減少住院時間和整體并發(fā)癥。對于非單純性闌尾炎，如經(jīng)驗豐富則腹腔鏡手術(shù)更有益且節(jié)省成本。10精選ppt腹腔灌洗VS吸引對于非單純性闌尾炎，腹腔灌洗不比單獨吸引好。11精選ppt闌尾系膜分離用于闌尾系膜分離的各種技術(shù)（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結(jié)扎，超聲刀）之間在患者結(jié)局，住院時間，并發(fā)癥上比較無臨床差異性。單極或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術(shù)，即使需要更多經(jīng)驗和技術(shù)避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷。12精選ppt闌尾殘端的處理成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結(jié)扎圈套器）之間無臨床優(yōu)勢的差異。從降低成本來說應(yīng)使用結(jié)扎圈套器。在開腹或腹腔鏡手術(shù)闌尾殘端處理中，與單純結(jié)扎相比，荷包縫合并沒有優(yōu)勢。13精選ppt引流對于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術(shù)后進(jìn)行引流應(yīng)該慎重，因為沒有較好的證據(jù)支持。引流對于預(yù)防腹腔膿腫無益，并可能會延遲出院。14精選ppt切口閉合在開放性闌尾切除并傷口污染時，延遲皮膚一期閉合對于降低手術(shù)部位感染無益處，反而增加住院時間。15精選ppt術(shù)中闌尾炎分級評分系統(tǒng)及其臨床意義闌尾切除術(shù)標(biāo)本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多，但僅憑術(shù)中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)組織病理檢查。手術(shù)醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠。如術(shù)中見闌尾“正?！鼻覠o其他疾病表現(xiàn)的有癥狀的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學(xué)分類目前尚缺乏有效的評價系統(tǒng)并且存在爭議。16精選ppt非單純性闌尾炎非手術(shù)治療除抗生素治療外，予經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式。闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術(shù)治療是合理的一線治療。如果經(jīng)驗豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術(shù)治療是非手術(shù)治療的一個安全的替代方案。不推薦成人與兒童在保守治療后再常規(guī)行擇期闌尾切除術(shù)。對于保守治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)推薦行擇期闌尾切除術(shù)，無癥狀的患者應(yīng)避免行闌尾切除。>40歲經(jīng)保守治療的闌尾炎患者需要進(jìn)行腸鏡。

17精選ppt術(shù)前及術(shù)后抗生素治療