關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算存在問(wèn)題的調(diào)研報(bào)告VIP

關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算存在問(wèn)題的調(diào)研報(bào)告市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，針對(duì)異地就醫(yī)，規(guī)范了結(jié)算管理及備案管理、完善了結(jié)算政策、加強(qiáng)結(jié)算資金管理及監(jiān)管，用心用情用力為參保群眾解難題、辦實(shí)事，進(jìn)一步提升參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。目前，我區(qū)符合條件的一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部開(kāi)通異地住院及門診直報(bào)服務(wù)，全部定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通異地購(gòu)藥服務(wù)。一、異地就醫(yī)存在的困難堵點(diǎn)（一）醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)政策不統(tǒng)一問(wèn)題。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷運(yùn)用醫(yī)保三大目錄，即：藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄，在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中，實(shí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理”的制度模式，各統(tǒng)籌區(qū)在三大目錄執(zhí)行上的政策不統(tǒng)一。如，本地各醫(yī)院住院起付線、報(bào)銷比例、乙類自付比例、慢性病病種及報(bào)銷比例等不盡相同，但北京、上海等大城市醫(yī)院醫(yī)療條件更好、涵蓋種類多、報(bào)銷比例高，造成醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇差別，容易引起參保人不滿心理，因此更多患者流向大城市、大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)保資金、醫(yī)療資源往大城市、大醫(yī)院聚集，使得不同統(tǒng)籌區(qū)間醫(yī)療發(fā)展不平衡加劇。（二）資金墊付及時(shí)回款的問(wèn)題。一是資金撥付周期長(zhǎng)，目前，異地就醫(yī)直接結(jié)算采取省級(jí)預(yù)付金、國(guó)家平臺(tái)統(tǒng)一清算的財(cái)務(wù)管理模式，實(shí)際操作中，跨省異地就醫(yī)結(jié)算涉及部門多、環(huán)節(jié)復(fù)雜，異地就醫(yī)預(yù)付資金需由各統(tǒng)籌區(qū)上解至省級(jí)相關(guān)部門，省級(jí)相關(guān)部門再根據(jù)就醫(yī)地就診情況進(jìn)行撥付，期間還需要參保地核實(shí)就診信息，造成結(jié)算息量大、手續(xù)繁瑣、資金清算周期也有所延長(zhǎng)。因資金到位不及時(shí)，異地就診醫(yī)院墊付壓力大，甚至一些醫(yī)院不接診異地病號(hào)。以市第三人民醫(yī)院為例，2022年全年共墊資異地就醫(yī)預(yù)付資金80多萬(wàn)，2022年12月份才開(kāi)始陸續(xù)撥付，現(xiàn)在基本撥付到位。二是醫(yī)保繳存不及時(shí)，部分地區(qū)受總體經(jīng)濟(jì)形勢(shì)影響，參保單位、參保人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳存不及時(shí)，醫(yī)保暫停期間導(dǎo)致參保人無(wú)法即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，只能由個(gè)人先行墊付承擔(dān)，造成參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。（三）網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不穩(wěn)定問(wèn)題。XX年底，省更換了統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，因信息系統(tǒng)的不同模塊由不同技術(shù)開(kāi)發(fā)公司建成不久，存在不穩(wěn)定情況，且異地就診備案信息需要上傳省、部級(jí)國(guó)家平臺(tái)信息庫(kù)，再傳至就診地，中間環(huán)節(jié)相對(duì)多。目前我國(guó)各地區(qū)信息系統(tǒng)建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)技術(shù)不統(tǒng)一，常常出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失，即參保地上傳信息后，就診地查詢不到的情況。（四）異地結(jié)算醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效溝通，異地就醫(yī)的監(jiān)管成本高、調(diào)查取證難、違規(guī)處理落實(shí)難，使得異地就醫(yī)監(jiān)管難度增加，容易導(dǎo)致各種醫(yī)保違規(guī)行為的出現(xiàn)。二、跨省異地就醫(yī)建議1、提高統(tǒng)籌級(jí)次，消除待遇差。逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌級(jí)次，設(shè)置統(tǒng)一的藥品目錄、診療目項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇享受政策，消除待遇報(bào)銷差別。在未實(shí)現(xiàn)高層次的統(tǒng)籌級(jí)別前，在就診人員辦理跨省異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)，提前告知出現(xiàn)的可能出現(xiàn)的待遇差。2、加大政策宣傳力度。由于參保人員在就診后需要報(bào)銷才會(huì)去了解醫(yī)保相關(guān)政策。目前，異地就醫(yī)可通過(guò)大廳、APP等辦理，給參保人員極大的便利，但由于參保人員對(duì)異地就醫(yī)流程不熟悉，導(dǎo)致備案信息錯(cuò)誤，甚至未備案就去異地就醫(yī)的情況?？赏ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)、自媒體、宣傳冊(cè)等進(jìn)一步加強(qiáng)政策宣傳力度。同時(shí)簡(jiǎn)化手續(xù)方便參保人員異地備案，穩(wěn)步提高住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率。3、提高資金撥付效率。在省級(jí)建立異地就醫(yī)專戶后，對(duì)各省進(jìn)行預(yù)付金制度，及時(shí)撥付就診醫(yī)院墊付資金，實(shí)行年終統(tǒng)一決算，針對(duì)就醫(yī)地集中省市，可提高預(yù)付金額度，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力。4、加大醫(yī)保監(jiān)管力度。各統(tǒng)籌區(qū)建立聯(lián)系人制度，公開(kāi)聯(lián)系方式，暢通統(tǒng)籌區(qū)間經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息交流，對(duì)住院偏長(zhǎng)、費(fèi)用過(guò)高的人員進(jìn)行實(shí)地核查。加大違規(guī)懲罰力度，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消定點(diǎn)資格并對(duì)