11 成人(外科)單元-個(gè)案護(hù)理報(bào)告

護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施Ⅰ成人（外科）單元個(gè)案護(hù)理報(bào)告 PartI 患者姓名縮寫:YXQ年齡:83性別:女體重:51kg身高:155cm體重指數(shù):21 飲食（醫(yī)囑）:糖尿病飲食護(hù)理級(jí)別（醫(yī)囑）:二級(jí)護(hù)理 主訴：左髖疼痛半年有余現(xiàn)病史：患者于2010良好，一年前曾自覺左股骨頸疼痛且行動(dòng)不便；2012/無明顯錯(cuò)位，但左股骨頭明顯變扁且密度不均；最后以“左股骨頸骨折并左股骨頭缺血性壞死”收入我科。2012/3既往史(日期):1高血壓20余年2糖尿病10余年3早搏，房顫4慢性肺炎家族史: 暫無Part2身體評(píng)估生命體征(時(shí)間2012/3/21):體溫36.7℃脈搏76次/分呼吸（以下各個(gè)類別記下任何異常，如無異?？梢栽陧?xiàng)目后的括號(hào)中打勾):一般整體外觀（）:仰臥位（軀體制動(dòng)），頭發(fā)花白，面色略黃，嘴唇紅潤皮膚（）:臉部皮膚干黃，軀干和上肢皮膚白皙潤澤但彈性較差，雙下肢仍有輕微凹陷xing性水腫頭頸部，包括眼、耳、鼻（）:頭頸部可適當(dāng)活動(dòng)，患者自述眼部干澀且視力模糊，鼻子呼吸不暢呼吸系統(tǒng)（）:1呼吸不暢，常感胸悶不適及心慌氣短2入院以來頻發(fā)干咳心血管系統(tǒng)（）:1冠心病2心律失常，主要為早搏和房顫神經(jīng)系統(tǒng)（√）:腹部（）:1皮膚完整，無疤痕，無皮疹和色素沉著，未見腹壁靜脈2腹部叩診鼓音，無壓痛，未觸及腫塊胃腸道（√）淋巴系統(tǒng)（√）:肌肉、骨骼系統(tǒng)（）:1肌肉松弛2骨骼僵硬且活動(dòng)功能障礙泌尿生殖系統(tǒng)（√）:行為和精神（√）:Part3各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床意義：1髖部X線攝片：左側(cè)股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，見一透亮線影，余骨盆所組成諸骨形態(tài)規(guī)整，骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁排列整齊，未見明顯骨質(zhì)增生和破壞。兩側(cè)髖關(guān)節(jié)、骶骼關(guān)節(jié)在位，關(guān)節(jié)面光整；提示左股骨頸骨折2骨掃描：患側(cè)股骨頭區(qū)放射性減少，出現(xiàn)“炸面圈”樣改變；提示股骨頭缺血性壞死Part4目前用藥藥物（商品名、藥品名）劑量、劑型途徑、次數(shù)藥物類別和作用用藥原因主要副作用護(hù)理注意事項(xiàng)苯海拉明10mg注射劑靜注Q.D.抗組胺藥對(duì)中樞神經(jīng)有較強(qiáng)的抑制作用（鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳）術(shù)前給藥，鎮(zhèn)靜嗜睡、注意力不集中、疲乏、頭暈、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、惡心、嘔吐、食欲不振、口干等。1.本品可短暫影響巴比妥類藥和磺胺醋酰鈉等的吸收。2.和對(duì)氨基水楊酸鈉同用可降低后者血藥濃度。3.可增強(qiáng)中樞神經(jīng)抑制藥的作用。輔酶Q102mL注射劑靜注Q.D抗氧化劑增強(qiáng)能量，延緩衰老，保護(hù)心臟高齡心臟病患者，需行股骨頭置換術(shù)可出現(xiàn)惡心、胃部不適、食欲減退，但不必停藥。偶見蕁麻疹及一過性心悸。遮光鋒替新1g注射劑靜注Bid.頭孢類用于治療敏感菌所致的感染（此處主要用于術(shù)后預(yù)防感染）術(shù)后給藥，預(yù)防感染偶見過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、血象改變及一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高?？芍履c道菌群改變，造成維生素B和K缺乏。1．交叉過敏反應(yīng)（對(duì)青霉素過敏病人不宜再選用）。2．有胃腸道疾病史者應(yīng)慎用。3．腎功能不全者應(yīng)減量并慎用。4．若有嚴(yán)重血象改變，應(yīng)立即停藥。特布他林0.5mg吸入劑霧化吸入Bid.β2-受體激動(dòng)劑用于治療支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，肺氣腫患者頻發(fā)干咳，且呼吸不順暢少數(shù)人可出現(xiàn)口干、鼻塞、輕度胸悶、嗜睡及手指震顫等，個(gè)別人可有心悸、頭痛等癥狀心肌功能嚴(yán)重?fù)p傷者禁用。高血壓、冠心病、甲亢、糖尿病患者和孕婦慎用。Part5護(hù)理計(jì)劃：主要護(hù)理問題及其護(hù)理措施護(hù)理問題（含時(shí)間、依據(jù)）護(hù)理目標(biāo)（短期，長期）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)（動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)）1、潛在并發(fā)癥：骨折移位。2012/1.短期目標(biāo)：維持骨折處的功能位2.長期目標(biāo)：骨折愈合，恢復(fù)正常生理功能（1）患肢制動(dòng)、矯正鞋固定：臥床時(shí)兩腿之間及患側(cè)大腿下各放一枕頭，使患肢呈外展中立位。（2）臥硬板床：經(jīng)醫(yī)師允許后取患肢側(cè)臥位；更換體位時(shí)，避免患肢內(nèi)收、外旋或髖部屈曲，防止骨折移位。（3）保持適當(dāng)?shù)捏w位，防止骨折移位。患者能積極主動(dòng)的配合醫(yī)務(wù)人員的工作，近期恢復(fù)較好2、軀體活動(dòng)障礙與骨折有關(guān)。2012/1.近期目標(biāo)。家屬和病人掌握功能鍛煉方法2.遠(yuǎn)期目標(biāo)。肢體可正?；顒?dòng)（1）練習(xí)股四頭肌的等長舒縮：指導(dǎo)進(jìn)行患肢股四頭肌的等長舒縮、距小腿關(guān)節(jié)屈伸及足部活動(dòng)。每天多次，每次5~20分鐘，以防止下肢深靜脈栓塞、肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。鍛煉后注意評(píng)估患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、溫度、色澤及有無疼痛和水腫。（2）指導(dǎo)病人進(jìn)行雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能鍛煉。（3）髖關(guān)節(jié)功能鍛煉：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1周后，幫助病人坐在床邊進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，動(dòng)作應(yīng)緩慢，活動(dòng)范圍由小到大，活動(dòng)幅度和力量逐漸加大。（4）轉(zhuǎn)移和行走訓(xùn)練?；颊咭演^好的掌握功能鍛煉方法，且主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)。2012/1.短期目標(biāo)：防止皮膚受損2．長期目標(biāo)：盡可能皮膚恢復(fù)原樣（1）每2小時(shí)翻身