胃癱教學(xué)講解課件

胃癱1胃癱1定義胃癱（gastroparesis）是腹部手術(shù)，尤其是胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸正常的運(yùn)動(dòng)功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因。消化道造影和胃鏡檢查是診斷本病及與機(jī)械性梗阻鑒別的重要方法。采取非手術(shù)治療一般均可治愈，針對(duì)胃排空動(dòng)力學(xué)機(jī)制的改變采用促胃腸動(dòng)力藥物可能收到較好的療效。2定義胃癱（gastroparesis）是腹部手術(shù)，尤其是胃癌臨床特征病人多于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時(shí)緩解，胃腸減壓抽出大量液體，每日1000-3000ml。3臨床特征病人多于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲臨床特征胃癱發(fā)生時(shí)，小腸及結(jié)腸動(dòng)力功能一般不受影響，故患者可正常肛門排氣、排便，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音。胃鏡檢查及胃腸道碘油造影可排除流出道機(jī)械性梗阻，核素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)提示胃排空延遲。發(fā)病率：國(guó)內(nèi)報(bào)道0.47-3.6%，國(guó)外報(bào)道5%-24%。4臨床特征胃癱發(fā)生時(shí)，小腸及結(jié)腸動(dòng)力功能一般不受影響，故患者可發(fā)病機(jī)制胃動(dòng)力是由胃壁肌肉的收縮和括約肌的協(xié)調(diào)啟閉完成。其功能除與進(jìn)食等情況有關(guān)外，主要受神經(jīng)及體液的調(diào)整。本病可能的原因有多種，如術(shù)中麻醉藥物的直接抑制作用，精神緊張，吻合口水腫，輸出袢痙攣、水腫，長(zhǎng)期應(yīng)用抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)藥物，水、電解質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，飲食改變或術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng)，食物中脂肪含量過(guò)高及變態(tài)反應(yīng)，大網(wǎng)膜與吻合口周圍團(tuán)塊狀粘連，炎性腫塊壓迫等因素，術(shù)后整個(gè)消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂導(dǎo)致的空腸麻痹或痙攣為常見(jiàn)原因。5發(fā)病機(jī)制胃動(dòng)力是由胃壁肌肉的收縮和括約肌的協(xié)調(diào)啟閉完成。其1由于胃大部手術(shù)切除后，胃的完整性受到破壞，整個(gè)消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂，導(dǎo)致胃蠕動(dòng)節(jié)律失常、胃動(dòng)過(guò)速，產(chǎn)生逆行蠕動(dòng)波，減弱了殘胃的收縮，術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸的正常運(yùn)動(dòng)功能受到影響，空腸麻痹或痙攣使食糜傳遞阻力增加，干擾了殘胃及小腸對(duì)內(nèi)容物的清掃運(yùn)動(dòng)，致使胃排空失調(diào)。胃鏡檢查見(jiàn)胃內(nèi)粘膜及吻合口水腫對(duì)胃排空也有影響，但胃鏡可順利通過(guò)證明吻合口水腫并非造成胃癱的主要原因61由于胃大部手術(shù)切除后，胃的完整性受到破壞，整個(gè)消化道內(nèi)環(huán)2手術(shù)本身可通過(guò)多種途徑激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通抑制胃動(dòng)力、抑制平滑肌細(xì)胞收縮。近年研究表明迷走神經(jīng)的損傷導(dǎo)致殘胃運(yùn)動(dòng)減弱，影響術(shù)后胃張力的恢復(fù)，降低胃的儲(chǔ)存和機(jī)械性消化食物的能力。72手術(shù)本身可通過(guò)多種途徑激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸3胃腸道激素分泌紊亂導(dǎo)致胃排空延遲亦是可能的原因。胃遠(yuǎn)端切除和胃空腸吻合術(shù)后膽汁返流造成胃酸、胃腸道激素、消化酶分泌與粘膜損傷等變化干擾胃的正常功能，加重了吻合口和殘胃粘膜炎癥和水腫。83胃腸道激素分泌紊亂導(dǎo)致胃排空延遲亦是可能的原因。胃遠(yuǎn)端切4術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良病人胃癱發(fā)生率比較高，營(yíng)養(yǎng)較差，如貧血、低蛋白血癥，術(shù)后胃壁及吻合口水腫較多見(jiàn)。糖尿病是引起胃癱的基礎(chǔ)疾病之一，這主要是糖尿病可致供應(yīng)內(nèi)臟的植物神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變，使胃張力減退、運(yùn)動(dòng)減弱。94術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良病人胃癱發(fā)生率比較高，營(yíng)養(yǎng)較差，如貧血、低蛋5術(shù)前有胃流出道梗阻者較之無(wú)梗阻者胃癱發(fā)生率高。105術(shù)前有胃流出道梗阻者較之無(wú)梗阻者胃癱發(fā)生率高。106、術(shù)后腹腔感染、膽汁返流、吻合口水腫或殘胃炎等加重了胃癱的臨床表現(xiàn)并延緩了排空時(shí)間，患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮狀態(tài)亦對(duì)胃癱的發(fā)生有一定的影響。116、術(shù)后腹腔感染、膽汁返流、吻合口水腫或殘胃炎等加重了胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)綜合如下：（1）術(shù)后7天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進(jìn)食流質(zhì)飲食或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后再次出現(xiàn)胃儲(chǔ)留癥狀而需行胃腸減壓者。（2）胃引流量＞800ml/d，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5天。（3）經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻征象。（4）無(wú)明確水、電解質(zhì)酸堿失衡。（5）無(wú)引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、胰腺炎、結(jié)締組織疾病等。（6）未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品等12診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)綜合如下：（1）術(shù)臨床特點(diǎn)胃癱病人常有持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐癥狀，或于術(shù)后數(shù)日拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后逐漸出現(xiàn)上腹部脹痛不適，隨之發(fā)生嘔吐大量胃內(nèi)容物，可伴有頑固性呃逆，胃腸減壓抽出大量胃液，體格檢查可見(jiàn)病人上腹部脹滿、壓痛，有胃振動(dòng)水音，中下腹平軟無(wú)壓痛，無(wú)腸鳴亢進(jìn)及氣過(guò)水聲，均應(yīng)考慮存在胃癱可能。13臨床特點(diǎn)胃癱病人常有持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐癥狀，或臨床特點(diǎn)首先要排除機(jī)械性梗阻因素，X線檢查是一種臨床上廣泛應(yīng)用的方法，口服或胃管內(nèi)注入30％泛影葡胺，X線下動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)及排空情況。胃癱病人表現(xiàn)為殘胃擴(kuò)張、胃蠕動(dòng)減弱或無(wú)蠕動(dòng)，造影劑呈線狀或漏斗狀通過(guò)吻合口，但胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空減緩征象，動(dòng)態(tài)觀察24小時(shí)可見(jiàn)遠(yuǎn)端空腸顯影。術(shù)后10天以后可行胃鏡檢查，可見(jiàn)殘胃內(nèi)大量潴留，殘胃粘膜及吻合口水腫，殘胃蠕動(dòng)差，但胃鏡可順利通過(guò)吻合口進(jìn)入輸出袢，經(jīng)胃鏡檢查可排除胃流出道機(jī)械性梗阻，對(duì)胃術(shù)后胃癱診斷的確立有重要意義。14臨床特點(diǎn)首先要排除機(jī)械性梗阻因素，X線檢查是一種臨床上廣泛應(yīng)臨床特點(diǎn)核素99mTc標(biāo)記餐胃排空測(cè)定也能發(fā)現(xiàn)病人排空延緩，簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可定量。因此，被認(rèn)為是測(cè)定胃排空最佳方法。不僅適用于全胃排空的測(cè)定，也同樣適用于胃術(shù)后殘胃排空的測(cè)定。15臨床特點(diǎn)核素99mTc標(biāo)記餐胃排空測(cè)定也能發(fā)現(xiàn)病人排空延緩，預(yù)防與治療西方學(xué)者多主張采用胃造口并附加空腸造瘺術(shù)來(lái)預(yù)防胃癱的發(fā)生,有報(bào)道指出，胃腸吻合口大小對(duì)殘胃排空有一定影響，吻合口較大，則殘胃排空固體食物增快，故避免吻合口過(guò)小，可適當(dāng)防止胃癱發(fā)生。Brodsky等提出單層連續(xù)縫合法行胃腸吻合，術(shù)后胃癱發(fā)病率明顯降低。國(guó)內(nèi)有人主張術(shù)前將硅膠鼻飼管和鼻胃管系在一起置入胃腔，術(shù)中將硅膠鼻飼管經(jīng)吻合口置入十二指腸水平部（食管胃吻合）或距吻合口30－40cm的空腸上段（胃空腸吻合），術(shù)后6－12小時(shí)開(kāi)始從硅膠管滴入中藥煎劑，有一定的預(yù)防效果。16預(yù)防與治療西方學(xué)者多主張采用胃造口并附加空腸造瘺術(shù)來(lái)預(yù)防胃癱治療本病屬功能性病變而非機(jī)械性梗阻，一經(jīng)確診主要應(yīng)采用非手術(shù)治療。1、嚴(yán)格禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，一旦胃癱診斷明確，胃管不要輕易拔除，最好于癥狀緩解確定無(wú)疑后再拔除，否則可能延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。高滲溫鹽水或普魯卡因洗胃，可減輕吻合口水腫。17治療本病屬功能性病變而非機(jī)械性梗阻，一經(jīng)確診主要應(yīng)采用非手術(shù)治療2、補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3、給予PN或TPN，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，糾正負(fù)氮平衡，酌情輸全血、血漿或白蛋白。CasaubonPR認(rèn)為靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑可明顯抑制胃腸動(dòng)力。其機(jī)制可能與抑制迷走神經(jīng)興奮、刺激膽囊收縮素（CCK）分泌有關(guān)。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不失為一種治療胃癱有效手段，術(shù)前與胃管一起將鼻飼管插入胃中，術(shù)中將此管插入吻合口遠(yuǎn)端約20cm處，或術(shù)后胃鏡檢查時(shí)在胃鏡幫助下將鼻飼管插入流出道15－20cm，用于輸注營(yíng)養(yǎng)液，可促進(jìn)殘胃功能恢復(fù)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。18治療2、補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。18治療4胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用（VitB1）4.1甲氧氯普胺為多巴胺-2受體（DAR2）拮抗劑，作用于平滑肌可促進(jìn)胃排空，可以減少胃酸返流。一般用量為10－20mg，每6-8小時(shí)1次，肌注或經(jīng)胃管內(nèi)注入。4.2多潘立酮為選擇性周圍性DAR2拮抗劑，通過(guò)阻斷外周靶器官的DAR2發(fā)揮其促胃動(dòng)力作用，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)促進(jìn)胃排空，減少食物運(yùn)動(dòng)時(shí)間。一般劑量10-20mg，每6-8小時(shí)1次。4.3西沙必利為5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，作用于腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-HT4受體，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，促進(jìn)平滑肌強(qiáng)烈收縮，加快胃排空和協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)治療胃癱有較好效果。多用5-10mg，每6-8小時(shí)1次。

19治療4胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用（VitB1）19治療4.4紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，已于臨床應(yīng)用數(shù)十年，其作為促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，發(fā)現(xiàn)其具有胃動(dòng)素相似的作用，但無(wú)刺激胃分泌的作用，能引起MMCⅢ相強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)胃排空，可明顯減輕胃潴留。4.5新斯的明為擬副交感神經(jīng)藥物，有明顯促進(jìn)胃蠕動(dòng)作用。常用劑量為0.5-1.0mg，肌注，每日2次。4.6VaeziMF，啟動(dòng)因子Cisapride可保持殘胃張力，改善固體食物排空，減輕餐后腹部脹滿感，劑量為15mg/天。20治療4.4紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，已于臨床應(yīng)用數(shù)十年，其治療5、靜滴氫化考的松或地塞米松，減輕吻合口水腫。6、胃鏡治療，胃鏡不僅對(duì)胃癱診斷有幫助，同時(shí)對(duì)胃壁也是一種適度刺激，有些病人經(jīng)胃鏡檢查后病情很快好轉(zhuǎn)，可能為胃癱發(fā)生機(jī)制中主要因?yàn)槲呛峡诟浇窒扌阅c麻痹或空腸輸出袢痙攣所致，通過(guò)胃鏡向輸出袢注氣刺激了空腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)而使病情好轉(zhuǎn)。此外，還可通過(guò)胃鏡將營(yíng)養(yǎng)管置入遠(yuǎn)端空腸行腸道營(yíng)養(yǎng)支持。21治療5、靜滴氫化考的松或地塞米松，減輕吻合口水腫。21治療7、有尿病及低蛋白血癥病人應(yīng)同時(shí)給予治療糾正，Takahiko等認(rèn)為血糖≥10mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致胃電節(jié)律失常及胃內(nèi)壓降低，使胃排空延遲，因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)并控制血糖平穩(wěn)。8、中藥、針灸治療，復(fù)方大承氣湯，可于胃管或鼻飼管中注入中藥煎劑以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。9、心理安慰，鼓勵(lì)患者配合治療，由于患者惡心、嘔吐明顯，時(shí)有頑固性呃逆，長(zhǎng)期不能進(jìn)食，需大量補(bǔ)液，多有焦慮、害怕、消極悲觀情緒，應(yīng)耐心向患者解釋，消除其緊張心情和恐懼心理。22治療7、有尿病及低蛋白血癥病人應(yīng)同時(shí)給予治療糾正，Taka治療10、手術(shù)治療，關(guān)于再次手術(shù)，一般情況下一旦診斷明確，應(yīng)堅(jiān)持積極的非手術(shù)治療，多數(shù)病人在3-5周內(nèi)恢復(fù)，再次外科手術(shù)需謹(jǐn)慎。因?yàn)槲盖谐g(shù)后殘胃排空延遲只是功能性的，本身并無(wú)器質(zhì)性病變，過(guò)早手術(shù)探查往往不能發(fā)現(xiàn)梗阻因素，反而使病人受到不必要的損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，加重?zé)o張力殘胃的排空障礙，延長(zhǎng)病程時(shí)間。只有上述內(nèi)科治療均無(wú)明顯效果，在診斷上不能完全除外機(jī)械性梗阻因素者，才考慮再次手術(shù)探查。如決定手術(shù)治療，通常采取全胃切除術(shù)。23治療10、手術(shù)治療，關(guān)于再次手術(shù)，一般情況下一旦診斷明確，預(yù)后胃癱患者多于3－5周內(nèi)恢復(fù)，亦有報(bào)道70余天恢復(fù)?；颊呶竸?dòng)力的恢復(fù)常常突然發(fā)生，于1-2天內(nèi)胃引流量明顯減少，腹脹、惡心等癥狀很快緩解，即可拔除胃管，逐漸恢復(fù)飲食。24預(yù)后胃癱患者多于3－5周內(nèi)恢復(fù)，亦有報(bào)道70余天恢復(fù)。患者總結(jié)胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)：1，胃腸減壓引流量>600-800ml/d,且持續(xù)時(shí)間超過(guò)10天；2，一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查排除胃流出道梗阻；3，胃蠕動(dòng)減弱或消失；4，排除糖尿病、結(jié)締組織病引起的胃癱；5未應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮的藥物；6無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡。

治療：