選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件

選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項Diagram冠脈造影的適應(yīng)癥及禁忌癥12操作步驟及注意事項34冠狀動脈解剖及體位前言及發(fā)展史Diagram冠脈造影的適應(yīng)癥及禁忌癥12操作步驟及注意事項冠脈造影是什么？冠狀動脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)因為冠狀動脈非常細(xì)?。ㄖ挥?-4毫米，如果不注入造影劑不能分辨）費用大約4000-6000元，包括術(shù)前的檢查。如果再治療那可能要幾萬元了。冠脈造影是什么？冠狀動脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對冠狀動脈解剖冠脈造影的發(fā)展非選擇性冠脈造影：在主動脈根部造影使左、右冠同時顯影，其缺點是遠端血管顯影不夠清晰。半選擇性冠脈造影：在主動脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠端血管顯影仍不夠清晰。選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。冠脈造影的發(fā)展非選擇性冠脈造影：在主動脈根部造影使左、右冠同前言冠狀動脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的“金指標(biāo)”，為冠心病病人的確診提供了最好的手段。它利用穿刺針經(jīng)皮穿刺動脈血管（股動脈或橈動脈）后置入細(xì)小造影導(dǎo)管于心臟冠狀動脈開口，造影顯示全部冠狀動脈內(nèi)情況。具有準(zhǔn)確、直觀、微創(chuàng)、痛苦少的特點，目前是冠狀動脈疾病最準(zhǔn)確的確診方法。通過它可了解冠脈內(nèi)情況，有無冠脈病變、部位、嚴(yán)重程度，同時為下一步藥物治療方案的確定、能否可以行冠狀動脈成形術(shù)（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA）及冠脈內(nèi)支架術(shù)重新疏通病變冠狀動脈血管、還是需要外科搭橋手術(shù)等決策做準(zhǔn)備，并對病人的預(yù)后做評估。前言冠狀動脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的“金指標(biāo)”，為冠心病病人一、適應(yīng)證

1、典型心絞痛發(fā)作，無創(chuàng)檢查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心臟擴大、心律失常、心功能不全。4、冠狀動脈病變介入治療術(shù)前或外科手術(shù)前明確病變特征；術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。5、原發(fā)心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。6、特殊職業(yè)人員疑似冠心病者（飛行員、高空作業(yè)人員等）。7、冠狀動脈先天性畸形。一、適應(yīng)證

1、典型心絞痛發(fā)作，無創(chuàng)檢查提示心肌缺血。二、禁忌證

AHA/ACC對選擇性冠狀動脈造影術(shù)的禁忌證未作特殊規(guī)定。一般認(rèn)為，下列情況屬于相對禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、嚴(yán)重心律失常。3、發(fā)熱及急性感染。4、嚴(yán)重肝腎功能損害。5、嚴(yán)重肺部疾病。6、周身動脈硬化。7、凝血功能障礙。8、碘制劑過敏。9、低鉀血癥。10、預(yù)后不良的心理或軀體疾病。11、橈動脈穿刺禁忌證：無橈動脈搏動；Allen試驗陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)欠佳。腎透析的動靜脈短路。二、禁忌證

AHA/ACC對選擇性冠狀動脈造影術(shù)的禁忌證未作冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈解剖及常用縮寫

左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動脈解剖及常用縮寫

左冠狀動脈（LeftCoronar冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；冠狀動脈造影的常用投照選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者左冠狀動脈常用投照體位左冠狀動脈常用投照體位術(shù)前準(zhǔn)備

知情同意了解過敏史（尤其造影劑過敏史）。術(shù)前心理教育，呼吸訓(xùn)練、適量限制飲水。術(shù)前檢查，譬如血常規(guī)，肝腎功能，胸部X線片，凝血功能、計算eGFR、免疫十項等如果沒有手術(shù)禁忌，建議病人要備皮（手術(shù)區(qū)清潔）；術(shù)前準(zhǔn)備

知情同意除了藥物外午夜后禁食水；如果下午手術(shù)可以讓病人早晨進食少量食物正在使用肝素或低分子肝素者，手術(shù)當(dāng)日上午停用一次糖尿病患者上午手術(shù)則手術(shù)當(dāng)日晨停用降糖藥物及胰島素腎功能不全者術(shù)前需充分水化：靜脈滴注晶體液6-12小時（每小時100-120ml）過敏體質(zhì)者或既往對造影劑過敏者建議術(shù)前三天開始口服潑尼松30mg/天或術(shù)前給予地塞米松5mg除了藥物外午夜后禁食水；如果下午手術(shù)可以讓病人早晨進食少量了解上、下肢動脈搏動情況。了解橈動脈以及股動脈手術(shù)、外傷史。在做橈動脈導(dǎo)管術(shù)前,Allen試驗(手指壓迫兩側(cè)尺和橈動脈使手掌變白,在兩側(cè)動脈放松時產(chǎn)生充血)能測定一旦發(fā)生橈動脈閉塞是否有足夠的尺動脈側(cè)支血流灌注手掌（如先壓迫尺動脈再放松后10秒種內(nèi)不產(chǎn)生再灌注,則不應(yīng)進行動脈導(dǎo)管術(shù)雷諾病和現(xiàn)象中的Allen試驗)。雙側(cè)腹股溝區(qū)以及雙側(cè)前臂備皮。行碘過敏試驗。了解上、下肢動脈搏動情況。了解橈動脈以及股動脈手術(shù)、外傷史。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前24h行抗血小板治療。口服阿司匹林100mgQd，氯吡格雷75mgQd。術(shù)前靜注地塞米松5mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（應(yīng)用4、5F造影導(dǎo)管，15分鐘內(nèi)結(jié)束手術(shù)者可不用肝素）。送病人去導(dǎo)管室(血管造影機所在的地方）導(dǎo)管室內(nèi)指導(dǎo)患者躺與機器上，連接心電監(jiān)護，測壓裝置。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前24h行抗血小板治療?？诜⑺酒チ?00mgQ急救設(shè)備：除顫器術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)蘇設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；急救設(shè)備：選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件冠脈造影步驟消毒注意事項造影導(dǎo)管遞送穿刺三聯(lián)三通冠脈造影具體步驟冠脈造影步驟消毒注意事項造影導(dǎo)管遞送穿刺三聯(lián)三通冠脈造影具選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件（二）經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影。

選擇穿刺點：因心血管造影機按照醫(yī)生站在病人右側(cè)操作設(shè)計，故多選擇患者右橈動脈，左側(cè)也可進行操作。消毒鋪洞巾后取橈骨莖突近心端1～2cm橈動脈搏動最強，走行最直處為穿刺點。2、1～2％利多卡因1mL在穿刺點上方局麻，針尖與皮膚基本平行，以避開淺表靜脈并勿觸及動脈。穿刺時右手持動脈穿刺針以30°～60°角斜行刺向橈動脈搏動最強點。（二）經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影。

選擇穿刺點：因心血管造影機選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件（二）經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影?？稍跇飫用}壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再緩慢退針至尾部有動脈血噴出時停止退針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動脈內(nèi)。4、刀刃朝上切開皮膚，送入5-6F鞘管。透視在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)橈動脈－肱動脈－腋動脈－鎖骨下動脈逆行將導(dǎo)管送至升主動脈后退出導(dǎo)絲，其余過程同經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影。也可使用多功能造影導(dǎo)管同時行左、右冠狀動脈造影而不必更換導(dǎo)管。（二）經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影?？稍跇飫用}壁的上方直接穿刺，選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；

Amplatz造影導(dǎo)管；

Sones導(dǎo)管；多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；內(nèi)乳動脈導(dǎo)管(InternalMammary)；造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；Judkins造影導(dǎo)管Judkins造影導(dǎo)管左冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管

如果主動脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇JL6；左冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管如果主動脈弓正常，可選擇J右冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇JR4；當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇JR5；右冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈Amplatz造影導(dǎo)管

左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；右冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴張時），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件操作步驟：經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影

選擇穿刺點：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動脈搏動最強點。消毒鋪洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺點處皮內(nèi)、皮下局麻。用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點沿穿刺方向擴張皮下組織和筋膜。將股動脈搏動最強點置于左手食指和中指之間，右手持動脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動脈搏動最強點，有突然減壓感同時見到穿刺針尾部有動脈血涌出時停止進針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動脈內(nèi)。操作步驟：經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影

選擇穿刺點：右（或左）腹選擇性冠狀動脈造影術(shù)解剖及體位和注意事項課件操作步驟：經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影擴張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股動脈內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴張?zhí)坠芤徊⑼顺?，外鞘管留于股動脈內(nèi)。推送造影導(dǎo)管時一定用0.035”長導(dǎo)絲伸出造影尖端3～4cm引路，在熒光屏下經(jīng)降主動脈逆行將導(dǎo)管送至升主動脈后退出導(dǎo)絲，迅速將導(dǎo)管與三聯(lián)加壓系統(tǒng)連接，回抽血液以排氣，持續(xù)監(jiān)測壓力。注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕推導(dǎo)管使其尖端位于主動脈竇上方2cm處。操作步驟：經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈造影擴張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股左冠狀動脈造影：正位下見導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動提示尖端已進入左冠狀動脈口部，輕推少量造影劑“冒煙”確定導(dǎo)管尖端位置，并顯影左主干及其分支。心電圖及血壓均正常，可固定導(dǎo)管，迅速調(diào)好造影體位，用力加壓推注造影劑并拍攝電影。電影開始1～2秒不推注造影劑，以便觀察鈣化及冠脈內(nèi)支架的位置，直至造影劑完全排空后1秒停止電影，以觀察血流速度、有無造影劑滯留。左冠狀動脈造影：正位下見導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動提示尖端已進入右冠狀動脈造影：左前斜位45°送管。導(dǎo)管送至主動脈竇時，緩慢順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其尖端轉(zhuǎn)向正前方（即主動脈左前方），導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動提示尖端已進入右冠狀動脈口部。其余過程同左冠狀動脈造影。右冠狀動脈造影：左前斜位45°送管。導(dǎo)管送至主動脈竇時，緩慢左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADOM左冠狀動脈LAO45Caudal30LMLCXLADO左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支左冠狀動脈APCranial30間隔支對角支左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX左冠狀動脈LAO45Cranial30LADLCX左冠狀動脈RAOCranial支架置入處3.0*24mm左冠狀動脈RAOCranial支架置入處左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM1左冠狀動脈RAOCaudalLCXOM1AP后前位；LAO左前斜位；RAO右前斜位；CRA頭位；CAU足位；RCA右冠狀動脈；CB圓錐支；SN竇房結(jié)支；RV右室支；AM銳緣支；PD后降支；PL左室后側(cè)支。

AP后前位；右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結(jié)支80%狹窄部位右冠狀動脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm右冠狀動脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2右室支右冠狀動脈RAO30PDAPLV1,2右室支右冠狀動脈APCranial30右冠狀動脈APCranial30狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影；冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即CAG術(shù)后并發(fā)癥室早、室速、室顫、嚴(yán)重竇緩和傳導(dǎo)阻滯血栓栓塞或嚴(yán)重冠狀動脈痙攣所致。發(fā)生于冠脈內(nèi)或顱內(nèi)及外周動脈，由于斑塊脫落或氣栓所致腎功能不全、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤。心律失常急性心肌梗死栓塞造影劑反應(yīng)穿刺局部血管并發(fā)癥其他迷走反射、導(dǎo)管打結(jié)斷裂、感染、死亡。CAG術(shù)后并發(fā)癥室早、室速、室顫、嚴(yán)重竇緩和傳導(dǎo)阻滯血栓栓塞注意事項

1、穿刺股動脈時盡量不要損傷后壁，否則容易形成血腫。動脈血呈噴射狀時才能送入短導(dǎo)絲；導(dǎo)絲推送遇到阻力時應(yīng)停止推送，在熒光屏下觀察局部和判明原因，股動脈過于迂曲時更換泥鰍導(dǎo)絲在X線下小心向前推送，切忌遇到阻力時用力推送導(dǎo)致動脈夾層或斑塊脫落造成動脈栓塞等并發(fā)癥。2、整個造影系統(tǒng)應(yīng)始終保持密閉狀態(tài)，時刻注意防止和排除氣泡，持續(xù)監(jiān)測心電和血壓。3、左冠狀動脈造影時勿直接將導(dǎo)管插入左主干，要邊冒煙邊調(diào)整導(dǎo)管位置。以防止左主干病變時斑塊脫落、閉塞及左主干痙攣造成嚴(yán)重后果。左主干病變時要特別小心操作，要在盡短時間和最少體位下（1～2個）完成操作。注意事項

1、穿刺股動脈時盡量不要損傷后壁，否則容易形成血