耳鼻咽喉科手術(shù)知情同意書

耳鼻咽喉科手術(shù)知情同第十八章耳鼻喉科北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議麻醉下進(jìn)行血點(diǎn)，必要時(shí)電凝出血血管，盡量達(dá)到止血。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到：4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9)術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)；12)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行鼻腔鼻竇惡性腫瘤是發(fā)生于鼻腔鼻竇的各種惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌、腺如不手術(shù)，可侵犯破壞周圍組織造成鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常，面部畸形，眶內(nèi)并可能重建鼻腔、面部結(jié)構(gòu)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：5)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷(致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染)__________________________；形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；9)嗅覺障礙；15)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；_______________________________________________________________________風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日日北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行鼻腔鼻竇良性腫物是發(fā)生于鼻腔鼻竇的各種良性腫物，如鼻腔鼻竇囊腫、乳如不行手術(shù)，可能出現(xiàn)腫瘤壓迫或破壞周圍組織引起眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：5)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷(致硬腦形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；9)嗅覺障礙；15)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；____________________________________________________________________風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日日瘤切除術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議行組織。阻塞鼻腔鼻竇通氣引流，形成鼻竇炎、中耳炎等，容易癌變，是一種癌前病手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9)術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)；10)如病理為惡性需進(jìn)一步治療；12)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；13)誘發(fā)原有疾病惡化；14)術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)；16)牙齒松動(dòng)或脫落，咽喉粘膜破潰；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；殘?bào)w復(fù)發(fā)；療；12)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；術(shù)；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行腫瘤。如不手術(shù)，可出現(xiàn)反復(fù)鼻腔大出血造成出血性休克、貧血，破壞周圍組織造手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到：2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等；5)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷(致硬腦形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；9)嗅覺障礙；15)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；_______________________________________________________________________風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行響鼻腔生理功能的一種疾病。如不行手術(shù)可能出現(xiàn)鼻竇炎、鼻堵、頭痛、鼻出血、嗅覺障礙、頭暈、耳手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：5)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷(致硬腦8)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道9)嗅覺障礙；15)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；_______________________________________________________________________風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院扁桃體切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行扁桃體切除術(shù)適用于慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、病灶性扁桃體炎、扁桃體過度手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。。嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。5)檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍管切開術(shù)；8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；12)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；落，咽喉粘膜破潰；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院電子耳蝸植入術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行人工耳蝸是一種可以幫助聾人恢復(fù)聽力和語(yǔ)言交流能力的生物醫(yī)學(xué)工程裝置。對(duì)于雙耳重度或極重度聾，病變部位定位診斷于耳蝸者，可以選擇人工耳蝸植入。語(yǔ)前聾患者植入時(shí)的年齡越小效果越佳，這可最大限度的在可聽感覺剝奪和擴(kuò)大言語(yǔ)和語(yǔ)言技能的潛力。大于6歲的兒童或青少年需要有一定的聽力語(yǔ)言基礎(chǔ)，自幼有助聽器佩戴史或語(yǔ)言訓(xùn)練史。指在最好助聽聆聽環(huán)境下開放短句識(shí)別率≤30%或雙字詞識(shí)別率≤70%。語(yǔ)后聾患者的發(fā)病率和耳聾時(shí)間與手術(shù)后的效果密切相關(guān)。一般說來，手術(shù)后生活和工作中的聆聽環(huán)境也可影像到人工耳蝸植入的手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：外2)可能發(fā)生心、腦血管意外3)可能發(fā)生術(shù)中出血量大需輸血4)可能發(fā)生面神經(jīng)損傷致暫時(shí)或永久性面癱5)可能發(fā)生鼓索神經(jīng)損傷致術(shù)后味覺改變6)可能發(fā)生鼓膜、外耳道穿孔7)可能發(fā)生乙狀竇、硬腦膜受損8)可能發(fā)生外淋巴漏、腦脊液漏9)可能發(fā)生要移動(dòng)或去除聽骨、鼓索神經(jīng)等中耳組織結(jié)構(gòu)10)可能發(fā)生電極植入受阻致有效電極不能完全植入或部分電極受損12)可能發(fā)生各種意外因素致使中止手術(shù)或采取搶救措施血、皮下血腫抽搐和其他非聽覺刺激膚過敏或?qū)χ踩塍w內(nèi)的部件過敏果不一致或更換,甚至要求取出學(xué)治療。包括:電外科手術(shù)、透熱療法、神險(xiǎn)、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。簽名簽名日期年月日與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日日北京大學(xué)人民醫(yī)院懸雍垂咽腭成型術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃1、無法改變引起口咽部阻塞的物理結(jié)構(gòu)；2、采取其它保守方式治手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。。1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、7)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；12)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日意書北京大學(xué)人民醫(yī)院喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行治療。手術(shù)目的：根治性切除腫瘤，盡量保留或再造喉的發(fā)音功能，提高生活質(zhì)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意5)氣管套管并發(fā)癥：氣管內(nèi)肉芽及皮膚周圍肉芽、氣管食管瘺；6)氣管套管脫出、拔管困難、永久帶管；7)聲音嘶啞不緩解或加重；全喉患者永久失音；8)咽喉瘺；9)乳糜瘺；14)喉、氣管瘢痕狹窄(致呼吸困難)、下咽狹窄(致吞咽困難)、聲門狹窄(影響發(fā)音)；19)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院喉癌支撐喉鏡下激光手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行喉癌是發(fā)生于喉的惡性腫瘤，治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，目前主張以手術(shù)為主的計(jì)劃性綜合治療。激光手術(shù)切除是目前較為提倡的喉癌微創(chuàng)手術(shù)，適合于早期喉癌，其是在根治清除腫瘤的前提下盡可能手術(shù)目的：根治性切除腫瘤，盡量保留或再造喉的發(fā)音功能，提高生活質(zhì)低生活質(zhì)量并危及生命。2、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯重要臟器危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意6)術(shù)后聲嘶無緩解或加重；側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；9)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院頸部腫物切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行頸部腫物包括發(fā)生于頸部多來源的良惡性腫物，目前的治療手段以手術(shù)為手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到。1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意5)頸部血管神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)、面神經(jīng)總干或其分支、頸內(nèi)動(dòng)靜脈破裂；6)檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；7)如腫物侵及周圍組織如腮腺、頜下腺，將視情況行腮腺、頜下腺部分或8)如腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈等重要組織粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，不能完整切除腫物；9)冰凍或術(shù)后病理如為惡性，需進(jìn)一步治療；15)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議。如不行手術(shù)可能出現(xiàn)鼻堵、膿涕、頭痛，伴發(fā)眶內(nèi)感染、視力減退甚至失明，嗅覺障礙，可引起顱內(nèi)并發(fā)癥如腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎，可引起手術(shù)目的：清除病變組織，開放竇口，通暢引流，盡量重建鼻腔結(jié)構(gòu)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；殘?bào)w復(fù)發(fā)；療；12)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；術(shù)；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院霉菌性鼻竇炎竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行炎性病變。如不手術(shù)，可侵犯鼻腔鼻竇粘膜，破壞周圍組織造成面部腫脹、頭痛、血涕手術(shù)目的：盡可能徹底清除病變組織，開放鼻竇，盡可能改善鼻腔通氣、鼻手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：5)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷(致硬腦形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；9)嗅覺障礙；15)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；_______________________________________________________________________風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日日北京大學(xué)人民醫(yī)院聲帶息肉或病變切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議，需要在麻醉下進(jìn)行聲帶是人體的重要發(fā)音器官，并且是人體上呼吸道最狹窄處，發(fā)生于聲帶的不暢，嚴(yán)重者可引起完全失聲甚至呼吸困難、除為主。及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；腔)術(shù)中術(shù)后出血；5)如行雙側(cè)聲帶病變或息肉手術(shù)，可出現(xiàn)聲帶粘連；8)術(shù)中損傷咽部粘膜、神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；落，咽喉粘膜破潰；、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日北京大學(xué)人民醫(yī)院外鼻腫物切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議外鼻各種良惡性腫物：發(fā)生于外鼻的各種新生物，如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等；5)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷(致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染)__________________________；腫及腦血管意外；形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；9)嗅覺障礙；15)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；______________________________________________________________________________________________________________________________________________風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：與患者關(guān)系簽名日期年月日我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。簽名日期年月日日北京大學(xué)人民醫(yī)院腺樣體切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)