胃癌規(guī)范介紹課件

從規(guī)范化資料解讀看胃癌綜合治療從規(guī)范化資料解讀看胃癌綜合治療經(jīng)常涉及的相關(guān)規(guī)范化資料：?AJCC分期7thedition，2019，10–UICC?NCCN指南，2019，3–NCCN美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)?ESMO指南，2019，8–ESMO歐洲臨床腫瘤學(xué)會?衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范，2019，3–衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭，國內(nèi)30余位專家參與（外科、內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管結(jié)合部癌的診斷、治療和隨訪原則，適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胃癌的診斷和治療經(jīng)常涉及的相關(guān)規(guī)范化資料：?AJCC分期7thediti推薦級別推薦級別?治療原則?診斷與分期?早期胃癌，手術(shù)及相關(guān)?系統(tǒng)化療總則?圍手術(shù)期化療?姑息化療–一線–二線化療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范?治療原則?診斷與分期?早期胃癌，手術(shù)及相關(guān)?系統(tǒng)化療總則?治療原則?應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，以手術(shù)、化療、放療乃至生物靶向治療等多學(xué)科綜合治療模式（multidisciplinaryteam，MDT），有計劃地、合理地應(yīng)用治療手段，以期達(dá)到：–根治或–最大幅度地控制腫瘤–延長患者生存期–改善生活質(zhì)量ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范治療原則?應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分胃癌治療應(yīng)是以手術(shù)治療為主的綜合治療近年來胃癌治療最大的進(jìn)展是通過胃癌圍手術(shù)期治療和輔助放化療的綜合治療模式明顯改善患者的生存期《NCCN指南》結(jié)合外科、化療和放療醫(yī)生，消化、影像和病理科的多學(xué)科綜合治療是必不可少的《ESMO（歐洲臨床腫瘤學(xué)會）臨床診斷、治療和隨訪指南》胃癌治療應(yīng)是以手術(shù)治療為主的綜合治療近年來胃癌治療最大的進(jìn)展胃癌診療推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范胃癌診療推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標(biāo)準(zhǔn)：?分類標(biāo)準(zhǔn)：WHO胃癌組織學(xué)分類?分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：AJCCTNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2019年）?病理學(xué)描述：另有附錄ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標(biāo)準(zhǔn)：?分類標(biāo)準(zhǔn)：WHO腔鏡檢查?胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，同時獲得組織標(biāo)本以行病理檢查；可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查?超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌的術(shù)前分期，有助于評價胃癌浸潤深度和判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。對擬施行內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術(shù)者則為必須?腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范腔鏡檢查?胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，組織病理學(xué)診斷?組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范化治療?如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度。報告為癌前病變或可疑浸潤的病例，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況，進(jìn)一步確診后選擇治療方案ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范組織病理學(xué)診斷?組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確影像學(xué)檢查（1）?CT：應(yīng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌癥情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位?②磁共振（MRI）檢查：是重要的補(bǔ)充手段。推薦以下情況選用：–對CT造影劑過敏者–其它影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等–MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學(xué)檢查（1）?CT：應(yīng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影像學(xué)檢查（2）?上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法，對疑幽門梗阻者建議使用水溶性造影劑?胸部X線檢查：應(yīng)包括正側(cè)位相?超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。但對操作者的依賴性較強(qiáng)，重復(fù)性欠佳ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學(xué)檢查（2）?上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃影像學(xué)檢查（3）?PET-CT：對判斷腹膜轉(zhuǎn)移的價值有待進(jìn)一步明確，目前不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用?骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學(xué)檢查（3）?PET-CT：對判斷腹膜轉(zhuǎn)移的價值有待進(jìn)一診斷與分期inNCCN2019.v.11.CT/USpelvis(females)中國專家意見：shouldbeadded2.PETscannotfeasibleinchina中國專家意見：shouldbeoptional3.Feasibilityandnecessityofmetabiopsy?中國專家意見：必要時診斷與分期inNCCN2019.v.11.CT/US強(qiáng)調(diào)HER2TestinMetastaticDisease強(qiáng)調(diào)HER2TestinMetastaticDiseESMO和NCCN在分期與手術(shù)的差異NCCN分期根治手術(shù)切緣AJCC第7版距腫瘤組織≥4厘米ESMOAJCC第6版距腫瘤組織≥5厘米ESMO和NCCN在分期與手術(shù)的差異NCCN分期根治手術(shù)切緣ProgressionforAJCC/UICCTNMStagingSystem2019201920105thedition6thedition7theditionProgressionforAJCC/UICCTNMUICC和AJCC分期是一致的?國際抗癌聯(lián)盟InternationalUnionAgainstCancer，UICC《國際抗癌聯(lián)盟腫瘤TNM分期》?美國癌癥聯(lián)合委員會AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC《AJCC癌癥分期手冊》UICC和AJCC分期是一致的?國際抗癌聯(lián)盟InternT分期變化T分期變化T16th7thT26th7thT36th7thT46th7th粘膜肌層MucosaSubmucosaMuscl.Propria漿膜表面Subserosa自由腹腔鄰近臟器T16th7thT26th7thT36th7thT46th7N分期變化N分期變化M分期?取消Mx的定義(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估)M分期?取消Mx的定義(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估)2019年CSCO年會2019年CSCO年會早期胃癌?早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療?EMR或ESD適應(yīng)證為–高分化或中分化–無潰瘍–直徑在2cm內(nèi)–無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范早期胃癌?早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡可切除胃癌的外科治療T1bM0T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）手術(shù)手術(shù)或術(shù)前化療（1類）或術(shù)前化放療（2b類)身體狀況良好，有切除可能首選多學(xué)科評估手術(shù)M1姑息治療可切除胃癌的外科治療T1bM0T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或可切除胃癌的外科治療?T1b-T3：足夠的胃切除以達(dá)到顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)?胃次全切除術(shù)?全胃切除術(shù)??T4腫瘤需要將累及組織整塊切除?常規(guī)或預(yù)防性脾切除無必要。當(dāng)脾臟或脾門受累時可以考慮脾切除術(shù)?陽性切緣定義*：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞*衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可切除胃癌的外科治療?T1b-T3：足夠的胃切除以達(dá)到顯微鏡淋巴結(jié)?建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位?在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：?全部淋巴結(jié)均需取材?建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)≥15枚?所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢?肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范淋巴結(jié)?建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，?NCCN指南:淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)-胃周淋巴結(jié)（D1）和腹腔干周圍同名血管的淋巴結(jié)（D2），且至少切除15枚淋巴結(jié)?ESMO指南對淋巴結(jié)的清掃范圍和數(shù)目同NCCN指南?NCCN指南:淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)-胃周淋巴結(jié)手術(shù)禁忌證?全身狀況惡化無法耐受手術(shù)?局部浸潤過于廣泛己無法切除?己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉(zhuǎn)移等?心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之可能者ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范手術(shù)禁忌證?全身狀況惡化無法耐受手術(shù)?局部浸潤過于廣泛己無法PositiveperitonealcytologyisnowStage4:SurgeryNOTrecommendedPositiveperitonealcytologyi不能切除的，初始治療后再評估是否能夠切除!不能切除的，初始治療后再評估是否能夠切除!進(jìn)展期胃癌?局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療?根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接進(jìn)行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)?成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范進(jìn)展期胃癌?局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌應(yīng)采取以系統(tǒng)化療總述?分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療?應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證?應(yīng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足?應(yīng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量?療效評價標(biāo)準(zhǔn)可參照RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)或WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)?不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)鼓勵患者在有資質(zhì)的單位參加臨床研究ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范系統(tǒng)化療總述?分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療?應(yīng)嚴(yán)格掌握全身化療原則除特別注明外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈輸注5FU優(yōu)于推注有爭議全身化療原則除特別注明外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈可切除胃癌的新輔助化療增加R0切除率術(shù)前降期改善預(yù)后優(yōu)點(diǎn)體內(nèi)藥敏預(yù)防醫(yī)源性播散風(fēng)險：誘導(dǎo)患者耐藥可手術(shù)切除患者疾病進(jìn)展，失去手術(shù)機(jī)會清除亞臨床病灶可切除胃癌的新輔助化療增加R0切除率術(shù)前降期改善預(yù)后優(yōu)點(diǎn)體內(nèi)可切除胃癌的輔助治療2019手術(shù)切除Tis或T1，N0R0切除T2，N0T3，T4或任何T，N+術(shù)后治療觀察隨訪（見GAST-5）觀察或?qū)Σ糠只颊呓o予化放療（以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)）或者對術(shù)前用ECF化療的患者再用ECF方案（1類）放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎(chǔ)的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸或卡培他濱或ECF方案（1類）手術(shù)結(jié)果R1切除放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎(chǔ)的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎(chǔ)的放療增敏或化療或最佳支持治療（身體狀況差的患者）隨訪（見GAST-5）姑息治療（見GAST-5）2019年R2切除M1可切除胃癌的輔助治療2019手術(shù)切除Tis或T1，N0R0切中國專家不推薦中國專家不推薦NCCN??術(shù)前:–順鉑＋5FU含卡培他濱方案上升為術(shù)前放化療一類證據(jù)–DOX和伊利替康進(jìn)入術(shù)前放化療2B術(shù)后:–推薦5FU／Lv在輸注5FU前后或卡培他濱聯(lián)合放療–紫杉醇＋5FU進(jìn)入術(shù)后放化療推薦·Priortorecommendingchemotherapy,therequirem?PRINCIPLESPracticeGuidelines·Theschedule,toxicity,andpotentialbenefitsfromORGASTROESOPHinOncology–v.2.2010educationshouldalsoincludethediscussionofpr·Duringchemotherapy,patientsshouldbeobserved·Formetastaticgastricorgastroesophagealjunctionademonitored.maynotbesuperiortothecategory1regimens.PRINCIPL·Uponcompletionofchemotherapy,patientsshould·Pleaserefertotheoriginalreportsforspecifictoxicity,ORGASTROESO·PleaserefertothePrinciplesofRadiationTherapyfortPreoperativeandPostoperativeChemotherapy·Priortorecommendingchemotherapy,therequirementFormetastaticgastricorgastroesophagealjunction(GEjunctionadenocarcinomaincluded):maynotbesuperiortothecategory1regimens.·Theschedule,toxicity,andpotentialbenefitsfromchem1·ECF(Epirubicin,cisplatinand5-FU)(category1)·educationshouldalsoincludethediscussionofprecauPleaserefertotheoriginalreportsforspecifictoxici·ECFmodifications(category1)1,2·Duringchemotherapy,patientsshouldbeobservedcloPleaserefertothePrinciplesofRadiationTherapyfo·monitored.Priortorecommendingchemotherapy,therequiremPreoperativeChemoradiation:·Uponcompletionofchemotherapy,patientsshouldbeTheschedule,toxicity,andpotentialbenefitsfromch·Docetaxelorpaclitaxelplusfluoropyrimidineeducationshouldalsoincludethediscussionofprec(5-FUorcapecitabine)(category2B)3PreoperativeandPostoperativeChemotherapy·Duringchemotherapy,patientsshouldbeobserved·Cisplatinplusfluoropyrimidine(category2B)4(GEjunctionadenocarcinomaincluded):monitored.1·ECF(Epirubicin,cisplatinand5-FU)(category1)Uponcompletionofchemotherapy,patientsshouldPostoperativeChemoradiation1,2·ECFmodifications(category1)(GEjunctionadenocarcinomaincluded)PreoperativeandPostoperativeChemotherapy·Fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)(categoryPreoperativeChemoradiation:(GEjunctionadenocarcinomaincluded):·Docetaxelorpaclitaxelplusfluoropyrimidine·ECF(Epirubicin,cisplatinand5-FU)(category1)13·(5-FUorcapecitabine)(category2B)ECFmodifications(category1)1,2·Cisplatinplusfluoropyrimidine(category2B)4PreoperativeChemoradiation:PostoperativeChemoradiation·Docetaxelorpaclitaxelplusfluoropyrimidine(GEjunctionadenocarcinomaincluded)(5-FUorcapecitabine)(category2B)354Leucovorinisindicatedwithcertaininfusional5-FU-basedreFluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)(category1)·?·Cisplatinplusfluoropyrimidine(category2B)2019版??Usedincombinationwithsystemicchemotherapyforthetredeterminedbyastandardizedmethod.PostoperativeChemoradiationNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindica(GEjunctionadenocarcinomaincluded)ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycance·Fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)(category1)ersion2.2010,02/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsr?Leucovorinisindicatedwithcertaininfusional5-FU-basedregimen??Usedincombinationwithsystemicchemotherapyforthetreatmedeterminedbyastandardizedmethod.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpati?Leucovorinisindicatedwithcertaininfusional5-FU-basedregi??Usedincombinationwithsystemicchemotherapyforthetreaersion2.2010,02/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.NCCN??術(shù)前:–順鉑＋5FU含卡培他濱方案上升為術(shù)前放化可手術(shù)胃癌的術(shù)前、術(shù)后化療以聯(lián)合化療為主?輔助化療推薦氟尿嘧啶加鉑類的聯(lián)合方案?新輔助（術(shù)前）化療推薦ECF及改良方案，術(shù)后根據(jù)術(shù)分期及新輔助療效延續(xù)或酌情調(diào)整方案2019衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可手術(shù)胃癌的術(shù)前、術(shù)后化療以聯(lián)合化療為主?輔助化療推薦氟尿嘧胃癌輔助化療大宗phaesIII研究的HR20年內(nèi)300例以上對照單純手術(shù)的胃癌輔助化療研究，DFS/RFS（databaseNML）20191復(fù)發(fā)風(fēng)險下降Totaln=3045-FU+AMD+MMC20192q43d,7周期22％5-FU+MMC+UFT18個月20193Totaln=54625％無顯著差異32％*FAMTX或FEMTXq4w,6周期20194q6w,1年Totaln=397S-1Totaln=105920195XELOX*無顯著性差異Totaln=103544％6個月1.MarioLise,etal.JCO;13(11):2757-63.2.TNakajima,etal.TheLancet;354:273-73.D.Nittietal.AnnalsofOncology;17(2):262-9.4.NEnglJMed357;1810-20;5.BangYJ,etcASCO2019LBA4002.00.20.40.60.81DFSHR胃癌輔助化療大宗phaesIII研究的HR20年內(nèi)300CLASSIC不同亞組的DFS類別全部國別亞組全部大陸/臺灣韓國HR(95%Cl)n1035125910HR0.580.700.55疾病分期II期IIIA期IIIB期<65≥65女性男性N0N1/25153771437662693047311039320.550.560.570.630.460.810.490.830.56III期a，b亞組和65歲以上老年亞組皆有顯著生存獲益，這是先前的輔助化療研究所沒有看到的年齡，歲性別淋巴結(jié)狀態(tài)0.20.40.6XELOX更好HR12僅手術(shù)更好ITT人群BangYJ,etcASCO2019LBA4002.CLASSIC不同亞組的DFS類別全部國別亞組全部大陸/臺灣WhyXELOX?希羅達(dá)：新型腫瘤內(nèi)激活口服氟尿嘧啶第三代：靶向口服：Capecitabine2019年Approvein2019（GC）高效、低毒提高5-FU靶向性降低毒性第二代：口服5FU一步前體藥物模擬靜脈5FU，全身性給藥，無腫瘤靶向性第一代：全身靜脈：有效、高毒1957年5-FUApprovein1968改進(jìn)用藥方式iv、bolus、CIV……WhyXELOX?希羅達(dá)：新型腫瘤內(nèi)激活口服氟尿嘧啶第三代WhyXELOX?腫瘤組織TP活性提高希羅達(dá)的靶向性?奧沙利鉑上調(diào)TP酶，有利于卡培他濱療效的發(fā)揮WhyXELOX?腫瘤組織TP活性提高希羅達(dá)的靶向性?奧沙復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌?復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段?在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予：–姑息性手術(shù)–放射治療–介入治療–射頻治療等局部治療–同時積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌?復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合NCCN2019.v.1更新—系統(tǒng)化療?Escalationofcapecitabine,oxaliplatinsubstitutiontolevel1?Modificationofregimens(level1-2a)tominimizetoxicity?Escalationofpaclitaxel+carboplatin+RTaslevel1preoperativeregimen?Inclusionofdose,schedulesoffirstandsecondlinetherapies?InclusionofagentsfromphaseIIstudies(level2b)NCCN2019.v.1更新—系統(tǒng)化療?EscalatiEXTENSIVELYUPDAT