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護(hù)理查房呼吸內(nèi)科Ⅲ

姓名：楊南清

性別：男年齡：73歲床號(hào)：24床職業(yè)：無宗教信仰：無入院時(shí)間：2015年4月13日16時(shí)30分

基本資料主

訴咳嗽，胸悶半年余

既往史既往有丙型肝炎病史，有高血壓病史，有中風(fēng)病史，有肺氣腫病史，有冠心病病史，有膽囊炎手術(shù)史5年。

現(xiàn)病史患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)出現(xiàn)咳嗽癥狀，痰呈白色泡沫液，伴胸悶，喘息癥狀，夜間可平臥，以活動(dòng)后為甚，無發(fā)熱，盜汗，咳粉紅色泡沫樣痰等特殊不適，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肺癌，給予中藥口服，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，今患者為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以肺部腫瘤收治。

入院查體體溫36.1℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，神清，精神一般，正力體型，步入病房，顏面無浮腫，頸軟，頸靜脈充盈，雙側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查中性粒細(xì)胞比率:72.00%↑癌胚抗原:52.23ng/mL↑;糖類抗原1

25II:136.2U/mL↑;神經(jīng)元特異性烯醇化:85.22ng/mL↑;Cyfra21-1:8.88ng/mL↑;胸腹水生化(9項(xiàng))：白蛋白:20.9g/L↓;血糖:8.29mmol/L↑5.6大便潛血3+5.7血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常；白細(xì)胞2.85×10^9/L↓;血小板:32×10^9/L↓;生化全套(24項(xiàng))：白蛋白:21.1g/L↓;尿素:19.81mmol/L↑。

1.非小細(xì)胞肺癌2.大量胸腔積液腹腔轉(zhuǎn)移3.消化道出血4.房顫

5.低蛋白血癥

6.丙肝肝硬化7.腹腔積液診

斷治療措施

入院時(shí)行1級(jí)護(hù)理告病重，糖尿病飲食，間斷低流量吸氧，予抗感染、祛痰、平喘治療。4月14日做肺部CT，行胸腔穿刺術(shù)。4月16日加用低分子肝素鈣，防止下肢靜脈血栓。4月27日確診非小細(xì)胞肺癌，行化療一次。5月5日行胸腔閉式引流術(shù)。5月6日停用低分子肝素鈣。5月7日患者現(xiàn)消化道出血，予強(qiáng)力抑酸、維生素K1止血治療，記24H出入量5月8日早上血壓82/54mmHg，予心電監(jiān)

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