合理用藥評價的思路與思考

主要內(nèi)容臨床用藥的表現(xiàn)形式：處方、病歷醫(yī)囑單處方的一般規(guī)定病歷的基本內(nèi)容合理用藥的基本原則臨床用藥評價的基本思路及實例思考合理用藥的基本原則《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法》：第十八條藥物臨床應(yīng)用是使用藥物進行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程。醫(yī)師和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在藥物臨床應(yīng)用時須遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。

安全原則《中華人民共和國藥品管理法》：為加強藥品監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，保障人體用藥安全，維護人民身體健康和用藥的合法權(quán)益，特制定本法。《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》：為加強上市藥品的安全監(jiān)管，規(guī)范藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測的管理，保障公眾用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》制定本辦法。有效原則有用藥指征。給藥方案適當(dāng)：包括藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥等。經(jīng)濟原則藥物經(jīng)濟學(xué)：是運用經(jīng)濟學(xué)的一些基本原理和分析方法研究藥物在防治疾病中的效果——費用關(guān)系,是一門新型的評價藥物利用的邊緣性應(yīng)用學(xué)科。藥物經(jīng)濟學(xué)的應(yīng)用：在基本醫(yī)療保險制度改革中的應(yīng)用、在制定基本醫(yī)療保險藥品目錄中的應(yīng)用、在臨床合理用藥中的應(yīng)用等。評價合理用藥的基本思路（1）診斷明確或癥狀典型、突出疾病診斷屬于臨床醫(yī)師的工作范疇。明確的診斷和典型的癥狀是判斷用藥指征的主要依據(jù)。因此，尚未明確診斷的病例評價合理用藥難度較大。

評價合理用藥的基本思路（2）了解患者基本情況：姓名、性別、年齡、（體重）、工作單位或住址；主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查等。評價合理用藥的基本思路（3）了解患者生理特點：了解患者的生理特點，判斷其是否屬于特殊人群（新生兒、小兒、老年人、妊娠期或哺乳期婦女等等），是制訂給藥方案或判斷合理用藥的必要因素之一。評價合理用藥的基本思路（4）了解病理特點：每種疾病都有其病因和發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥、實驗室檢查和其他檢查陽性結(jié)果）等，了解其特點，是制訂給藥方案或判斷合理用藥的必要因素之一。患者的肝或腎功能情況也是制訂給藥方案或判斷合理用藥的重要參考因素。評價合理用藥的基本思路（5）了解藥物治療情況大多數(shù)疾病都需要用藥物治療。藥物治療一般分為病因治療、對癥支持治療和并發(fā)癥的處理等方面。了解藥物治療后的效果、用藥后的反應(yīng)、患者的依從性等情況，對判斷用藥合理性或調(diào)整給藥方案具有重要意義。評價合理用藥的基本思路（6）了解藥物的特點：在臨床常用藥物中，各類藥物雖有其相似的作用機理，但每一種藥物都有不同的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點。了解藥物的這些特點是制訂給藥方案或判斷合理用藥的必要因素之一。評價合理用藥的基本思路舉例

楊慶敏等《實例說明SOAP式藥歷的書寫方法》中的“感染性心內(nèi)膜炎病歷”摘錄、分析患者基本情況患者,男性,28歲，04年1月6日入院。主訴:在入院前一天,患者來急診室就醫(yī),體溫38℃,并且伴有腹瀉癥狀。間斷發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3wk,并且常感覺厭食和勞累,近兩天還有呼吸急促加重現(xiàn)象;無藥物過敏史,有乙型肝炎病史,不吸煙,偶爾喝酒,來院前未用任何藥物。X光檢查報告:雙肺有許多結(jié)節(jié),初步認為是敗血性肺部栓塞。腹部超聲波檢查報告:脾腫大血液細菌培養(yǎng)結(jié)果:金黃色葡萄球菌入院診斷（1）感染性心內(nèi)膜炎

（2）口腔念珠菌感染（3）乙型肝炎

感染性心內(nèi)膜炎概述

一般可分為急性和亞急性2種，患感染性心內(nèi)膜炎的患者,在心內(nèi)膜及瓣膜上附有贅生物,這些贅生物很脆弱,容易脫落,造成栓塞現(xiàn)象。如贅生物脫落,可發(fā)生動脈栓塞、肺部栓塞、顱內(nèi)出血、眼結(jié)膜出血、Roth點和Janeway損害。長時間感染者,可出現(xiàn)脾臟腫大。常引起感染性心內(nèi)膜炎的細菌種類有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、淋球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、草綠色鏈球菌、腸球菌等。

其癥狀有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏、呼吸困難、咳嗽、出汗、厭食、體重減輕、肌肉關(guān)節(jié)痛、心內(nèi)雜音等。實驗室檢查:可見紅細胞沉降速率數(shù)值升高,白細胞數(shù)目增加,貧血,多數(shù)患者會有蛋白尿和顯微鏡下血尿。胸部X光可發(fā)現(xiàn)心臟擴大。超聲波檢查:M型超聲波可偵測到瓣膜上的贅生物,雙面性超聲波可看出贅生物的位置、大小、形狀,加上多普勒彩色超聲波可以看出瓣膜的功能異常。感染性心內(nèi)膜炎診斷依據(jù)

該患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)(考慮為血栓形成)、血液細菌培養(yǎng)陽性

患者有咳嗽、肌肉疼痛、厭食、疲乏及脾腫大癥狀,實驗室檢查也有貧血、白細胞數(shù)目增加等多項數(shù)據(jù)支持此診斷。

感染性心內(nèi)膜炎治療原則抗微生物藥物治療

對癥支持治療抗微生物藥物治療用藥原則早期應(yīng)用充分用藥：選用殺菌劑，大劑量和長療程靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度病原微生物不明時經(jīng)驗用藥已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。治療藥物使用情況

藥物劑量用法起止時間(月/日)頭孢曲松2.0givq12h1/5~1/8苯唑西林2.0givq6h1/5~1/8苯唑西林2.0givq4h1/8~1/26慶大霉素80mgivq8h1/8~1/24利福平膠囊300mgpoq12h1/12~1/20制霉菌素片1#potid1/8~1/13制霉菌素片1#potid1/26~1/28萬古霉素1givq12h1/26~2/5環(huán)丙沙星0.5gpotid1/26~1/28藥物劑量用法起止時間(月/日)氟地西泮0.5mgpohsprn1/8~1/10治肝保1#potid1/24~2/3右美沙芬60mgpotid1/10~1/26硫糖鋁0.5mgpotid1/8~1/29甲氧氯普胺5mgpotidac1/10~1/28來格司亭300mgimqd1/26~1/28氯唑沙宗1#potid1/11~1/26唑吡坦20mgpotid1/8~1/14唑吡坦10mgpotid1/15~1/29實驗室檢查結(jié)果

內(nèi)容參考值1/51/71/121/191/261/271/281/292/2AST0~40IU/L813211812659ALT0~40IU/L77269305135WBC(4~10)×

109個/L15.2314.648.491.993.079.7513.27Hb11~16g/L10.49.510.710.6CRP0~8mg/L18235.710.545.27.64藥物治療分析（1）在該患者血液培養(yǎng)報告返回之前,醫(yī)師為了迅速控制病情,選用頭孢曲松2g,iv,q12h和苯唑西林2g,iv,q6h。確診為由金黃色葡萄球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎后,即改為苯唑西林2g,iv,q4h,使用8d,患者出現(xiàn)中性粒細胞減少的副作用,所以改用萬古霉素1g,iv,q12h,直至患者出院。藥物治療分析（2）利福平和慶大霉素都有抗金黃色葡萄球菌作用,和苯唑西林聯(lián)用可以增強療效。在換用萬古霉素的同時加用環(huán)丙沙星也是同樣的原因。有資料建議身體防御力弱的患者在整個中性粒細胞減少期間都要用環(huán)丙沙星,這和該患者的情況相符。

藥物治療分析（3）用制霉菌素治療口腔念珠菌感染應(yīng)用治肝保治療乙肝

失眠、胃痛、咳嗽、肌肉疼痛等都是感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)的癥狀,所以對癥給藥治療

藥物治療分析（4）患者病情變化：在治療過程中、病情趨于穩(wěn)定時,突然出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,藥師敏銳地察覺到這一點,并積極配合醫(yī)師查找原因,結(jié)果是體溫38℃

WBC1.99×109個/L，診斷為中性粒細胞減少癥。經(jīng)綜合分析，認為是應(yīng)用苯唑西林引起的中性粒細胞減少的副作用。藥物治療分析（5）處理：停用苯唑西林并應(yīng)用來格司亭治療中性粒細胞減少癥處理結(jié)果:未造成不可逆損害。相關(guān)報道:經(jīng)過查閱資料,發(fā)現(xiàn)苯唑西林引起中性粒細胞減少癥發(fā)生在用藥3~4wk時,

停藥后2~4d癥狀消退。結(jié)果患者2004年1月6日入院,經(jīng)31天的治療，于2004年2月5日出院。藥師認為該患者治療所用藥物選擇合理,不存在配伍禁忌。合理用藥評價思路1、診斷明確。2、患者基本情況清楚，無缺項。3、生理特點：成年男性。4、病理特點：（1）主要診斷是感染性心內(nèi)膜炎，有肺部栓塞、脾腫大等并發(fā)癥，及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、咳嗽、肌肉疼痛、厭食、疲乏。（2）肝功能異常（有AST、ALT增高，無原因分析）。

5、治療原則：遵循抗微生物藥物治療原則，其余對癥治療，較為合理；6、給藥方案：（1）品種選擇：分離出致病菌后為未做藥敏試驗，仍然經(jīng)驗用藥，也未說明原因，存在不合理因素；（2）給藥劑量：來格司亭300mg錯誤，該藥的常用劑量為2-5μg/kg；右美沙芬劑量過大，該藥常用劑量為15-30mg/次，3-4次/日。（3）給藥次數(shù)：慶大霉素、唑吡坦的給藥次數(shù)過于頻繁，存在不合理因素。（4）給藥途徑：制霉菌素片用于治療口腔念珠菌感染時，應(yīng)該局部給藥。（5）療程：金黃色葡萄球菌所致的感染性心內(nèi)膜炎抗感染治療一般4-6周，該病例用藥4周多未超過一般療程，但出院前未做血培養(yǎng)了解抗感染治療效果，存在不合理因素。（6）聯(lián)合用藥：入院1周后抗感染治療用藥由2聯(lián)升至3聯(lián)缺乏指征分析；氟地西泮聯(lián)用唑吡坦缺乏用藥指征，存在不合理因素。7、其它：出院時未復(fù)查入院時的陽性檢查結(jié)果、入院后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高，病歷中未分析原因，使用利福平可能與之有關(guān)。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

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