第五章常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)課件

第五章

常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

臨床生化教研室第五章

常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)臨床生化教研室1內(nèi)容安排：

第一節(jié)、腎臟的結(jié)構(gòu)和功能第二節(jié)、腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)內(nèi)容安排：第一節(jié)、腎臟的結(jié)構(gòu)和功能2第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)3

腎實(shí)質(zhì)：

皮質(zhì)：腎小體腎小管

髓質(zhì)：腎錐體（20～28）髓袢集合管

乳頭管

腎實(shí)質(zhì)：4腎單位的組成腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊皮質(zhì)髓質(zhì)腎臟的功能單位－－腎單位近端小管髓袢遠(yuǎn)端小管腎單位的組成腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊皮質(zhì)髓質(zhì)腎臟的功能51、腎小體的結(jié)構(gòu)入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈近曲小管

壁層臟層囊腔腎小球1、腎小體的結(jié)構(gòu)入球小出球小近曲壁層臟層囊腔腎小球6

腎小管：

近端小管近曲小管髓袢降支粗段

髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管

集合管2、腎小管和集合管腎小管：2、腎小管和集合管7尿液的形成第一步，腎小球?qū)ρ旱臑V過(guò)：含：各種成分及代謝產(chǎn)物尿液的形成第一步，含：各種成分及代謝產(chǎn)物8形成原尿一部分水無(wú)機(jī)鹽葡萄糖代謝產(chǎn)物當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時(shí)形成原尿當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時(shí)9血液與原尿的比較：血液原尿血細(xì)胞蛋白質(zhì)葡萄糖無(wú)機(jī)鹽代謝產(chǎn)物水有有有有有有有有有有無(wú)微量比較成分血液與原尿的比較：血液原尿血細(xì)胞蛋白質(zhì)葡萄糖無(wú)機(jī)鹽代謝產(chǎn)物水10形成尿液(終尿)對(duì)人體有用的物質(zhì):大部分水全部葡萄糖部分無(wú)機(jī)鹽當(dāng)原尿流經(jīng)腎小管時(shí)第二步，腎小管對(duì)原尿的重吸收剩下的物質(zhì)：水和無(wú)機(jī)鹽、代謝產(chǎn)物形成尿液(終尿)對(duì)人體有用的物質(zhì):當(dāng)原尿流經(jīng)腎小管時(shí)第二步，11

180L腎小球?yàn)V液1/3原液(≈60L)18L(10%)集合管(1.5L)髓袢遠(yuǎn)曲小管HCO3-,NaCl優(yōu)先重吸收葡萄糖，氨基酸完全重吸收近曲小管水，鈉重吸收濃縮，稀釋180L腎小球?yàn)V液髓袢遠(yuǎn)曲小管HCO3-,NaCl優(yōu)先重吸12二、腎臟基本生理功能

1.泌尿功能：A.排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、尿酸等；B.排泄外來(lái)物質(zhì)，如藥物、毒物等；C.排泄過(guò)多的體液，以保持水的平衡；D.調(diào)節(jié)體液的電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡。2.內(nèi)分泌功能：如分泌前列腺素、腎素、促紅細(xì)胞生成素、羥化的維生素D3及其它一些活性物質(zhì)（內(nèi)皮素、內(nèi)皮細(xì)胞源性舒張因子等）。3.保留體內(nèi)所需的物質(zhì)：如蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖等，參與氨基酸和葡萄糖代謝。

二、腎臟基本生理功能1.泌尿功能：13第二節(jié)腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

一、腎功能檢查的類(lèi)型二、腎小球功能檢查三、腎小管功能試驗(yàn)第二節(jié)腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

一、腎功能檢查的類(lèi)型14腎功能檢查的目的了解腎臟是否有廣泛性損害，判斷腎臟疾病的嚴(yán)重程度，以作為制定治療方案的參考。?動(dòng)態(tài)觀(guān)察腎功能變化，以幫助了解病情、確定療效、調(diào)整藥物劑量和評(píng)估預(yù)后腎功能檢查的目的了解腎臟是否有廣泛性損害，15一、腎功能檢查的類(lèi)型

考查腎功能的好壞，就實(shí)驗(yàn)診斷而言，有三大類(lèi)型（三大部分）尿液的檢查腎功能檢查腎臟活檢病理檢查

一、腎功能檢查的類(lèi)型考查腎功能的好壞，就實(shí)驗(yàn)診斷而16

尿液的檢查

尿液的量及質(zhì)變化能客觀(guān)地反映腎功能，尿量多少、比重大小、尿液成分的改變都能很好地說(shuō)明問(wèn)題。它方法簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，能達(dá)到臨床對(duì)疾病的判斷、預(yù)后估計(jì)的要求。

尿液的檢查尿液的量及質(zhì)變化能客觀(guān)地反17

腎功能檢查

這是目前實(shí)驗(yàn)室診斷腎功能好壞最普及的檢查，它包括：①腎小球?yàn)V過(guò)功能②腎小管重吸收、分泌、酸化功能腎功能檢查這是目前實(shí)驗(yàn)室診斷腎功能好壞最普及的檢18腎臟活檢病理檢查

是對(duì)腎臟組織的組織學(xué)診斷腎臟活檢病理檢查是對(duì)腎臟組織的組織學(xué)診斷19二、腎小球功能檢查

腎小球功能主要是濾過(guò)功能，濾過(guò)功能的好壞最能評(píng)估腎小球的功能。二、腎小球功能檢查腎小球功能主要是濾過(guò)功能，濾過(guò)功能的好壞20（一）、基本概念1、腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate,GFR）：a）概念：指在單位時(shí)間內(nèi)（min）經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V出的血漿液體量；b）作用：是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的客觀(guān)指標(biāo)；c）正常值：120~160ml/min

（一）、基本概念212、腎清除率(renalclearancerateC)：a）概念：指雙腎于單位時(shí)間內(nèi)（min）內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除。b）作用：利用清除率可分別測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率，腎血流量、腎小管對(duì)各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用。2、腎清除率(renalclearancerateC)223、物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：（1）、全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作為腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定的理想試劑，能完全反映腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。（2）、全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3、物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：（1）、全部由腎小球?yàn)V出，腎233、物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：（3）、全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測(cè)定。（4）、除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周?chē)?xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸，可作為腎血流量測(cè)定試劑。3、物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：（3）、全部由腎小球?yàn)V過(guò)后24

腎小球?yàn)V過(guò)功能測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)血清肌酐測(cè)定(Scr)血清尿素測(cè)定(BUN)血清尿酸檢測(cè)（UA）血β2-微球蛋白測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)功能測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)25

內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水外源性：食物大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不被小管重吸收，小管排泄少肌酐來(lái)源肌酐排泄內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水肌酐26

內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定

(endogenenouscreatinineclearancerate,Ccr)定義：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱(chēng)為內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定

(endogenenouscrea27內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)

方法（標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法）：1.低蛋白飲食３天，禁肉類(lèi)，少動(dòng)2.第４天開(kāi)始留尿(24小時(shí))，同步取血、尿測(cè)定Cr3.計(jì)算:尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(ml/min)血漿肌酐濃度（μmol/L）正常值：80～120ml/minCcr(ml/min)＝內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)方法（標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法）：28由于腎臟的大小不同，每分鐘排尿能力有差異，故可使用矯正清除率：體表面積（m2）＝身高（cm）×0.0061+體重（kg）Ccr＝80-120ml/min由于腎臟的大小不同，每分鐘排尿能力有差異，29內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)

方法（血肌酐計(jì)算法）：

根據(jù)血肌酐，體重，年齡，性別計(jì)算公式：（140-年齡）×體重（kg）Ccr=

72×Scr(mg/dl)(×85)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)方法（血肌酐計(jì)算法）：30Ccr臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

AGN(急性腎小球腎炎),ARF(急性腎功能衰竭)

者Ccr降低到正常值的80%以下

Ccr是較早反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)初步估計(jì)腎功能的損害程度

輕度損害Ccr79～51ml/min中度損害50～31ml/min重度損害＜30ml/min晚期腎衰10～6ml/min終末期＜5ml/minCcr臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)31Ccr臨床意義指導(dǎo)治療

Ccr＜30ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入＜10ml/min結(jié)合臨床需進(jìn)行腎替代治療Ccr臨床意義指導(dǎo)治療

Ccr＜30ml/min應(yīng)限制蛋白32

血清肌酐測(cè)定

(SerumCreatinine,Scr)原理：肌酐由內(nèi)源性和外源性組成，每天肌酐的生成量是相當(dāng)恒定的。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，Cr的濾過(guò)減少，排出少，血中的Cr↑。參考值：88.4～176.8μmol/L（全血）男：53～106μmol/L（血漿）女：44～97μmol/L（血漿）血清肌酐測(cè)定

(SerumCreatinine,Scr)33Scr臨床意義AGN(急性腎小球腎炎),CGN時(shí)，GFR↓,但Cr正常;只有當(dāng)GFR下降到正常的1/3時(shí)，Scr才明顯↑.

Scr不能代表Ccr測(cè)定，不能反映腎早期損害的程度。鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿腎前性少尿如心衰時(shí)，Scr＜200μmol/L器質(zhì)性腎衰時(shí),Scr>200μmol/LScr臨床意義AGN(急性腎小球腎炎),CGN時(shí)，GFR↓34Ccr敏感性早于Scr，Ccr↓50-60ml/min，血肌酐才上升≥132μmol/LCcr與Scr值關(guān)系：

Ccr80-120ml/minScr<100μmol/LCcr50-60ml/minScr≥156μmol/LCcr20ml/minScr≥450μmol/LCcr<10ml/minScr>704μmol/L

Ccr敏感性早于Scr，Ccr↓50-60ml/min，35

血清尿素氮測(cè)定

(BloodUreaNitrogen,BUN)原理：BUN經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后隨尿排出，腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，GFR↓，血中BUN濃度↑，可以觀(guān)察腎小球的濾過(guò)功能。參考值：成人：3.2～7.1mmol/L兒童：1.8～6.5mmol/L血清尿素氮測(cè)定

(BloodUreaNitrogen,36BUN臨床意義

BUN↑腎臟疾?。築UN＞正常：有效腎單位受損＞60～70%，不能作為腎臟疾病的早期功能測(cè)定的指標(biāo)，但腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的診斷有其特殊價(jià)值---增高的程度與病情嚴(yán)重性成正比，對(duì)病情判斷和預(yù)后的估計(jì)有重要意義。BUN臨床意義BUN↑37BUN臨床意義BUN↑腎前因素引起少尿體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過(guò)多或攝入過(guò)多可用作透析充分性指標(biāo)的計(jì)算BUN臨床意義BUN↑38BUN和Cr同時(shí)測(cè)定更有意義BUN↑,Cr↑腎功能?chē)?yán)重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起。BUN和Cr同時(shí)測(cè)定更有意義BUN↑,Cr↑39根據(jù)BUN,Scr值，可分為腎功能衰竭代償期：Ccr↓,但＞50ml/min,Scr正常，BUN可輕度↑氮質(zhì)血癥：Ccr≤50ml/min,Scr＞176.8μmol/L,BUN＞9mmol/L尿毒癥期：Ccr＜20ml/min,Scr＞445μmol/L,BUN＞20mmol/L根據(jù)BUN,Scr值，可分為腎功能衰竭代償期：Ccr↓,但＞40血尿酸（UA）的測(cè)定原理UA是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，小部分經(jīng)肝分解破壞，大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近端腎小管中98-100%被重吸收，故正常情況下UA的清除率較低。參考值：男性：150-416umol/L女性：89-357umol/L血尿酸（UA）的測(cè)定原理41臨床意義：嚴(yán)格控制飲食3天，空腹采血。1、血尿酸濃度升高：（1）腎小球?yàn)V過(guò)功能受損（2）體內(nèi)尿酸生成異常增多2、血尿酸濃度降低腎小管重吸收功能損害臨床意義：42血β2-微球蛋白（β2-m）測(cè)定：β2-m是一種分子量?jī)H為11800的蛋白質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，腫瘤細(xì)胞合成β2-m的能力非常強(qiáng)。由于β2-m分子量小，可從腎小球自由濾過(guò)，約99.9％被近端小管重吸收降解，僅0.1％由終尿排出體外。目前主要用酶聯(lián)免疫抑制試驗(yàn)測(cè)定。

【臨床意義】：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能下降時(shí),血β2-m增加,血β2-m測(cè)定為腎小球?yàn)V過(guò)功能減退的一個(gè)標(biāo)志.血β2-微球蛋白（β2-m）測(cè)定：β2-m是一種分子量?jī)H為43

腎小管功能試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)

濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B透壓測(cè)定近端腎小管功能試驗(yàn)α1-MGβ2-MG 腎小管酸中毒試驗(yàn)

氯化胺負(fù)荷試驗(yàn)碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)?zāi)I小管功能試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)44遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)

濃縮稀釋試驗(yàn)

在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀(guān)察病人的尿量和尿比重的變化，借以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法，稱(chēng)為濃縮稀釋試驗(yàn)(concentrationdilutiontest).

遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)濃縮稀釋試驗(yàn)45

在缺水、禁水16h后，出汗多或脫水時(shí)血容量降低，腎小管集合管重吸收水增加，尿濃縮，尿比重上升至1.020以上。反之尿比重降低到1.010以下，因此觀(guān)察病人的尿比重和尿量變化可判斷腎濃縮稀釋功能。

在缺水、禁水16h后，出汗多或脫水時(shí)血容46腎損害時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，影響其濃縮，稀釋功能。因此，此試驗(yàn)為判斷遠(yuǎn)端小管功能的敏感指標(biāo)。腎損害時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，影響其濃47晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）方法：正常飲食，少飲水，上午8時(shí)棄尿后，每2h留尿一次，白天6次，晚上8時(shí)至次日晨8時(shí)，共7個(gè)標(biāo)本，測(cè)比重和尿量。參考值：尿量：1000～2000ml/d，日/夜3～4:1比重：最高≥1.020最高比重-最低比重≥0.009濃縮稀釋試驗(yàn)晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）濃縮稀釋試驗(yàn)481.少尿加高比重尿見(jiàn)于血容量不足引起腎前性少尿。2.多尿（＞2500ml/24h）、低比重、夜尿增多，表明腎小管濃縮功能差，見(jiàn)于慢性腎炎、慢性腎衰、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、急性腎衰少尿期等。

濃縮稀釋試驗(yàn)的臨床意義1.少尿加高比重尿見(jiàn)于血容量不足引起腎前性49尿滲透壓測(cè)定滲量代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類(lèi)及性質(zhì)無(wú)關(guān)。滲量相同則滲透壓相同。尿比重和尿滲透壓都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒的大小和分子量大小的影響,而尿滲量受溶質(zhì)的離子數(shù)影響，故尿滲透壓更能真正反映腎濃縮和稀釋功能。尿滲透壓測(cè)定滲量代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微50方法：晚8時(shí)后，禁水8小時(shí)，第2天晨留尿，留血標(biāo)本，測(cè)血滲透壓。參考值：尿：600～1000mOsm/kgH2O血：300mOsm/kgH2O尿/血：3～4.5:1尿滲透壓測(cè)定方法：晚8時(shí)后，禁水8小時(shí)，第2天晨留尿滲透壓測(cè)定51判斷腎濃縮功能

禁飲水尿滲量＝血滲量（300Osm）為等滲尿；低滲尿：低于300mOsm/kgH2O。正常人禁水8h后尿滲量＜600，加上尿滲量/血滲量≤1，均表明腎濃縮功能障礙。見(jiàn)于慢性腎盂腎炎，多囊腎、尿酸性腎間質(zhì)病或急、慢性腎衰累及腎小管間質(zhì)。

臨床意義判斷腎濃縮功能禁飲水尿滲量＝血滲量（300Osm）為等滲52一次性尿滲量檢測(cè)用于鑒別腎前性、腎性少尿；腎前性少尿時(shí)腎小管濃縮功能好，故尿滲量較高，常大于450，腎小管壞死時(shí)，尿滲量常＜350mOsm/kgH2O。

一次性尿滲量檢測(cè)用于鑒別腎前性、腎性少尿53(二)尿β2-MG檢測(cè)：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生并包括淋巴、血小板、中性細(xì)胞小分子球蛋白，與同種白細(xì)胞抗原HCA亞單位是同一物質(zhì)，分子量118000，分布于體內(nèi)血漿、腦積液、唾液、尿液中，由于β2-MG分子量小，可能自由經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)98%，近端緊小管99%重吸收。(二)尿β2-MG檢測(cè)：54

【臨床意義】：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能下降時(shí),血β2-m增加,血β2-m測(cè)定為腎小球?yàn)V過(guò)功能減退的一個(gè)標(biāo)志.尿液β2-m升高是反應(yīng)近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)

55(三)α1-MG

α1-MG肝細(xì)胞,淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量26000以?xún)煞N形式存在，游離和蛋白結(jié)合，游離的α1-MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，濾過(guò)后原尿中α1-MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。(三)α1-MG56正常值：血清10-30mg/L 尿α1-MG<15mg/24h

臨床意義：同于β2-MG

比Scr，β2-MG更敏感

α1-MG↓，提示肝功能受損正常值：血清10-30mg/L57腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)

腎小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重吸碳酸氫根離子功能減退，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。

目前常用的鑒別診斷試驗(yàn)：㈠氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)

㈡

碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)

腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)?zāi)I小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重58方法：停堿性藥物2天，然后氯化銨0.1g/kg/d，分三次服3天，第3天收集尿液，每1小時(shí)1次尿測(cè)pH，共5次。臨床意義：如尿pH＞5.5可診斷為遠(yuǎn)曲腎小管酸中毒

氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（酸負(fù)荷試驗(yàn)）方法：停堿性藥物2天，然后氯化銨0.1g/kg/d，氯化銨59方法：口服NaHCO31～2mmol/L/kg/d×3天，然后測(cè)血NaHCO3含量，當(dāng)達(dá)到26mmol/L時(shí)，留尿測(cè)尿液中HCO3-和肌酐量，并測(cè)定血肌酐和血HCO3-量，計(jì)算出部分HCO3-排泄率。臨床意義：HCO3-＞15％可診斷為近曲腎小管酸中毒

碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)（堿負(fù)荷試驗(yàn)）方法：口服NaHCO31～2mmol/L/kg/d×3天，60腎功能