2023卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者提供最佳的生殖策略

2023卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者提供最佳的生殖策略卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）約占子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）的46%,呈進行性破壞卵巢儲備功能、合并不孕、術(shù)后易復發(fā)等特性，約25%的女性不孕患者患有OMAo那么應該如何保護0MA患者的卵巢儲備功能？如何為其提供最佳生殖策略？本文中，河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院劉效群教授對OMA患者的生殖策略進行了詳細的介紹。一、0MA對卵巢儲備功能的影響0MA會降低患者的卵巢儲備功能，使卵子數(shù)量減少、質(zhì)量下降。一項納入17項研究的薈萃分析顯示：0MA患者的抗苗勒氏管激素（AMH）顯著低于卵巢正?；蚧加新殉擦夹阅夷[的女性。更有相關(guān)研究顯示：雙側(cè)或0MA直徑大的患者較單側(cè)及囊腫直徑小的AMH更低；不經(jīng)任何治療的0MA患者，AMH會隨著疾病的進展不斷下降。0MA導致卵巢儲備功能減退的機制0MA形成時通過拉伸皮質(zhì)導致結(jié)構(gòu)改變及血液循環(huán)障礙，使受累原始竇卵泡計數(shù)（AFC）下降。異位病灶中苗體激素的合成與代謝改變了卵巢的生理功能，進而影響卵巢儲備功能。OMA患者的壁層顆粒細胞及卵丘顆粒細胞中凋亡因子高表達，細胞自噬活動增加，線粒體數(shù)目及ATP酶mRNA低表達，影響卵母細胞的質(zhì)量。OMA囊液富含炎癥因子、鐵、活性氧及促溶酶等生物活性物質(zhì)，抑制血管生成，使卵巢皮質(zhì)纖維化，竇卵泡密度呈局灶性降低，維持竇卵泡生存的特異性間質(zhì)丟失，使竇卵泡提前凋亡并影響卵泡的成熟。OMA患者的卵母細胞內(nèi)16種基因的功能顯著失調(diào)影響了雷體類激素的代謝、生物合成、氧化應激反應及細胞生長調(diào)節(jié)等多種通路，對卵子質(zhì)量均會產(chǎn)生負面影響。異位囊腫的內(nèi)膜泌乳素（PRL）分泌增加，高水平的PRL直接滲入卵泡液中，抑制卵泡成熟。OMA卵泡液的改變，會破壞卵冠丘細胞的功能，從而損害卵母細胞的質(zhì)量。二、OMA對生育力的影響1、盆腔粘連：影響排卵、拾卵及卵子輸送；2、卵巢儲備功能及卵子質(zhì)量下降；3、av33、LIF、HOXA-10、鈣黏素等表達均下降，影響子宮內(nèi)膜容受性；4、腹水中高度活化巨噬細胞分泌白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等免疫細胞因子，對卵子、精子、受精卵和胚胎均有負面影響；高濃度前列腺素，刺激子宮收縮及輸卵管異常蠕動，受精卵到達宮腔的時間與子宮內(nèi)膜不同步，導致種植率下降；5、由于痛經(jīng)、性交痛，導致同房頻率及質(zhì)量下降。三、OMA合并不孕癥的生殖策略（-）治療爭議目前，OMA合并不孕癥的治療方法主要包括手術(shù)、輔助生殖技術(shù)（ART）和藥物治療，但治療最優(yōu)選擇尚存在爭議。有專家認為，腹腔鏡囊腫切除是首選的一線治療，術(shù)后可緩解疼痛、提高生育率（＞50%）。手術(shù)指征需要綜合考慮患者的年齡、癥狀、短期內(nèi)是否有妊娠意愿、手術(shù)史、是否有ART指征等;也有專家認為，OMA囊性結(jié)構(gòu)與正常卵巢組織之間沒有囊壁，每次手術(shù)都有破壞卵巢儲備功能的風險。因此，首選縮短妊娠時間的治療，手術(shù)和IVF成功率相似,后者有望更早取得成功；有專家提出，IVF應該是治療OMA合并不孕癥的首選,IVF前明確診斷可提供更好的受孕機會。除有干擾患者目前生活的疼痛、超聲發(fā)現(xiàn)囊腫的快速生長或惡性腫瘤的超聲特征時，IVF前不應進行OMA手術(shù)。（二）OMA管理8項指南回顧性比較、ESHRE及中國指南提出：1、腹腔鏡囊腫切除術(shù)在降低痛經(jīng)、性交困難、囊腫復發(fā)和需要進一步手術(shù)干預方面優(yōu)于引流；囊腫切除或消融術(shù)會降低卵巢儲備功能，對生育力有負面影響，較大、復發(fā)或雙側(cè)0MA的風險更甚，因此建議術(shù)前檢測AMH。消融術(shù)是二線治療，原則上不推薦藥物治療，GnRH-a可作為IVF或手術(shù)前的降調(diào)治療。2、影像學結(jié)果陽性和/或經(jīng)驗性治療不成功，綜合考慮疼痛、年齡、手術(shù)史、是否存在其他不孕因素、卵巢儲備功能和EFI,可以選擇腹腔鏡手術(shù)進行診斷和治療。3、腹腔鏡囊腫剝除術(shù)是0MA診斷的〃金標準"和首選治療方式，但術(shù)后影響患者的卵巢儲備功能和生育力，對術(shù)者要求高，需要注意止血方式的選擇。4、成功的手術(shù)不僅需要切除異位囊腫，還要維持卵巢功能和未來的生育潛力。5、0MA的管理已向更加保守的方向發(fā)展。6、疑似EMs合并不孕，尤其是0MA,建議評估卵巢儲備功能后行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中盡量保護卵巢功能；復發(fā)性0MA合并不孕，不主張反復手術(shù)，建議直接行IVF-ET;>35歲、男方精液異常、配子運輸障礙或有其它ART適應證，疑似0MA,建議直接行IVF-ET。7、ART治療不會加重EMs的癥狀、進展或復發(fā)。未計劃妊娠，術(shù)后建議長期激素治療，是疼痛及相關(guān)癥狀復發(fā)的二級預防。8、0MA對卵母細胞質(zhì)量和數(shù)量產(chǎn)生負面影響，但不影響接受IVF/ICSI患者的妊娠結(jié)局。在IVF/ICSI前，手術(shù)切除0MA可以部分改善卵母細胞的成熟度和受精率，但不影響妊娠結(jié)局，反而對卵巢儲備功能產(chǎn)生不利影響。（三）生殖策1、單/多發(fā)（單/雙側(cè)/直徑?。㎡MA、年輕、輸卵管通暢者，期待自然妊娠或AIH;2、單/多發(fā)（單/雙側(cè)/直徑大）OMA、年輕/卵巢儲備功能好/疼痛者，可以考慮手術(shù)，需要保護卵巢的皮質(zhì)，術(shù)后盡快妊娠，不建議術(shù)后長時間應用GnRH-a;3、單/多發(fā)（單/雙側(cè)/直徑小/大）OMA、＞35歲/DOR者，先采取IVF,進行全胚冷凍，依據(jù)是否疼痛、實驗室指標等決定是否進行手術(shù)或穿刺,移植前應用GnRH-a可抑制異位病灶、降低CA125等指標，擇期進行凍融胚胎移植（FET）,如各項檢查指標正常，可選擇自然周期（NC）或人工周期準備（HRT）子宮內(nèi)膜后行FET;4、囊腫＞4cm或輸卵管積水,且存在DOR者,先行IVF,全胚冷凍后，進行手術(shù)或輸卵管栓塞術(shù)，應用GnRH-a降調(diào)/自然周期/HRT準備子宮內(nèi)膜后再行FET;5、復發(fā)OMA，且囊腫直徑大者，先穿刺減壓再行IVF,全胚冷凍,GnRH-a降調(diào)節(jié)后行FET,謹慎再次手術(shù)。小結(jié)腹腔鏡手術(shù)是OMA一線治療，可以明確診斷，以及對生育力進行評分。依據(jù)年齡、卵巢儲備功能情況、疼痛等決定是否行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中應保護病灶鄰近的卵巢組織，注意凝血方式的選擇。ART對存在DOR、高齡、手術(shù)復發(fā)、生育力評分較低等ART指征者是首選，可以縮短妊娠時間，無