醫(yī)院感染暴發(fā)及其處置

醫(yī)院感染暴發(fā)及其處置鄞州第二醫(yī)院董翠珍9/6/20231主要內容：《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染暴發(fā)的描述暴發(fā)流行的常見病原體歷次重大醫(yī)院感染事件回顧醫(yī)院感染暴發(fā)如何早期發(fā)現，及時控制及處理步驟。對重大醫(yī)院感染事件的思考9/6/20232《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染暴發(fā)的描述（2019）第八條醫(yī)院感染管理部門…職責是：

（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；第十七條醫(yī)療機構…應當及時發(fā)現醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。9/6/20233第十八條醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。9/6/20234第三十四條醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除等行政處分；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的…9/6/20235第三十六條本辦法中下列用語的含義：

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。9/6/20236暴發(fā)流行的常見病原體美國報道：2019～2019醫(yī)院感染暴發(fā)中細菌71％病毒21％真菌5％寄生蟲3％不明中國鼠傷寒沙門菌金葡菌克雷伯氏菌分支桿菌柯薩奇病毒9/6/20237國外報道：引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行的細菌軍團菌嗜血桿菌霍亂菌腸球菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌結核菌非典型分支桿菌不動桿菌洋蔥伯克菌枸櫞酸菌腸桿菌大腸桿菌克雷伯氏菌假單胞菌沙門菌沙雷菌志賀菌嗜麥芽窄食單胞菌9/6/20238重大疫情通報“通則不痛”醫(yī)院感染暴發(fā)流行外源性可預防性感染控制環(huán)節(jié)漏洞社會影響嚴重性9/6/20239歷次重大醫(yī)院感染事件回顧9/6/202310某婦產醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染

（北京，1992）9/6/202311新生兒敗血癥暴發(fā)

（廣西南寧，1993）9/6/202312新生兒院內感染柯薩奇病毒B

（安徽黃山，1993）9/6/202313（云南昆明，2019）9/6/202314輸血漿后丙型肝炎暴發(fā)

（廣東，2019）

59例輸血漿者，發(fā)生丙肝42例，10例為急性肝炎9/6/202315河南發(fā)現艾滋病十年回顧

南方都市報2019年12月16日一個估計的數字:河南省有償獻血員艾滋病感染者總數為2.31萬～3.35萬人。上蔡縣的艾滋病感染情況:2019年6月，上蔡縣政府上報有償獻血員3.5萬人，重點村莊12個，目前估計上蔡縣實際感染艾滋病的人數可能在7000～10000人左右。2019年7月26日，河南省再次進行拉網式篩查，9月11日衛(wèi)生廳廳長馬建中公開說，河南省共篩查出2.5萬感染者，1.18萬現癥病人。9/6/202316醫(yī)院非法采血致11人因輸血感染艾滋病

（內蒙古清水河縣，2019年）2019年11月，內蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學調查中發(fā)現13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在2019年10月至2000年9月間非法自行采血，致使13人直接或間接因輸血感染。這是2019年10月1日《中華人民共和國獻血法》實施以來，國內首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事故。事件發(fā)生后，國務院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀作出指示：要一查到底。9/6/202317衛(wèi)生部關于吉林省德惠市人民醫(yī)院經輸血傳播艾滋病事件的通報

（2019.1.23）2019年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱：在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進行了追蹤調查，經調查發(fā)現，給該患者提供手術輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2019年10月20日經省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2019年1月～2019年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調查前死亡；18人被確認為艾滋病病毒感染者（現已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。9/6/202318黑龍江北安輸血致19人感染艾滋病2019年9月：北安建設農場職工醫(yī)院多年來一直進行著非法采供血活動，經常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病！當地有多名病人因在該醫(yī)院輸血而被感染上艾滋病，有的還在不知情的情況下傳給了配偶和孩子。在這19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。2019年6月北安法院對醫(yī)院3名責任人依法判刑。16人向法院提起了民事訴訟，向建設農場職工醫(yī)院及北安建設農場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。9/6/202319宿州眼球事件2019年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現情況，其中9人的單眼眼球被摘除。9/6/202320SARS問題的本質是感染控制問題SARS的起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數與醫(yī)院感染密切相關。SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！9/6/202321西安交大一附院8名新生兒死亡事件

（2019）西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經治療后好轉。9/6/202322醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的，關鍵是如何早期發(fā)現，

及時控制！9/6/202323醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。釋義暴發(fā)與流行短時間：天，周，月，年部門，或某種操作，器材，藥品…同種同源感染與定值菌少見的病原體9/6/202324這兒的NICU正在出現醫(yī)院感染暴發(fā)9/6/202325醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型敗血癥 20％胃腸道感染 18％皮膚感染 13％肺炎 12％手術切口感染 10％肝炎 7％泌尿道感染 5％腦膜炎 5％其他 10％9/6/202326暴發(fā)流行的常見傳播方式共同來源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式醫(yī)院感染暴發(fā)9/6/202327醫(yī)院感染暴發(fā)處理

步驟9/6/202328醫(yī)院感染暴發(fā)流行調查步驟（1）1、有資料提示醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能2、確立感染暴發(fā)的病例3、除外假性暴發(fā)流行4、繪制流行曲線，了解傳染形式5、文獻查詢6、與部門負責人、微生物科主任、行政領導討論7、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細記錄調查內容和感染病例記錄，列出潛在的危險因素9/6/202329醫(yī)院感染暴發(fā)流行調查步驟（2）9、制定臨時控制措施10、有關傳染源和傳播途徑形成假設11、采用病例對照研究或隊列研究，證明假設12、微生物學上證明傳染源和傳播方式13、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法14、繼續(xù)監(jiān)測，明確控制措施的有效性15、向有關人員和醫(yī)院感染管理委員會遞交書面報告9/6/202330調查組成員感染控制人員醫(yī)院流行病學專家感染發(fā)生部門醫(yī)療和護理方面的主任微生物學專家院長或其他行政管理人員其他：藥物學專家，膳食部主管9/6/202331保持警惕性

是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現前提醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點部門，全院病區(qū)回顧性臨床微生物實驗室技術員報告病區(qū)醫(yī)生、護士報告環(huán)境微生物監(jiān)測？如何提高監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性？9/6/2023321、監(jiān)測可能的暴發(fā)提示某部門或特定部位如手術切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數例感染，應懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫(yī)院感染暴發(fā)。9/6/2023332、確定感染病例定義感染病例確定感染病例對象：病人，醫(yī)院職工，陪客時間段依據病原體未明確：癥狀和體征病原體明確：微生物檢驗9/6/2023343、除外假性流行鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”：實驗室檢查與臨床表現不相匹配監(jiān)測系統(tǒng)改變實驗室檢驗技術提高9/6/202335假暴發(fā)流行自動血培養(yǎng)系統(tǒng)故障無菌溶液污染檢驗標本污染：采集、運送和實驗室處理監(jiān)測系統(tǒng)改變感染定義改變尋找感染病例方法改變實驗室引進新的診斷儀器或試劑9/6/2023364、繪制流行曲線，了解傳播方式明確感染的存在了解醫(yī)院感染傳播方式人與人之間傳播點傳染源點傳染源，然后人與人之間傳播持續(xù)共同傳染源了解感染暴發(fā)流行的起始時間9/6/202337流行曲線的繪制X軸為時間，Y軸為發(fā)病病例數X軸的間隔確定依賴于暴發(fā)的自身特性，應包括潛伏期和發(fā)病期感染病例時間（天）9/6/202338沙門菌暴發(fā)流行曲線人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間隔提示為潛伏期的長短。9/6/202339點傳染源病例上升和下降都很快速。9/6/202340點傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經一定間隔后，又出現一個峰值，然后緩慢下降。9/6/202341持續(xù)共同傳染源持續(xù)有病例不斷出現9/6/2023425、文獻查詢了解以往有無類似醫(yī)院感染發(fā)病情況及其可能傳染源與傳播途徑國內與國外文獻9/6/2023436、 與部門負責人、微生物科主任、行政領導討論來自感染暴發(fā)第一線的資料微生物專家的指導醫(yī)院領導的支持和協調9/6/2023447、可疑傳染源或媒介隔離9/6/2023458、詳細記錄調查內容尋找感染病人的共性，列出潛在的危險因素年齡基礎疾病侵入性操作外科手術藥液污染暴露于帶菌者…………9/6/202346胞二磷膽堿所致感染暴發(fā)表現：2019年11月某院神經科兩個病室發(fā)生輸液反應。11月3日～次年1月5日264個住院病人中發(fā)生輸液反應28次。除寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴血WBC升高，6例口唇皰疹，5例血壓下降2例腹瀉。調查：二批一次性輸液器抽查22份中8份培養(yǎng)出枯草桿菌，停用該輸液器后仍有輸液反應，輸液反應后剩余液體17瓶有細菌生長，其中含胞二磷膽堿6瓶中培養(yǎng)出克雷伯氏菌。從藥劑科領取同批號胞二磷膽堿13支中培養(yǎng)出克雷白菌2株，枸櫞酸菌2株。結論：藥廠生產胞二磷膽堿過程中的污染引起醫(yī)院內輸液菌血癥暴發(fā)。9/6/202347表現：2019年4月1日～5月31日共手術292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。切口部位開始為小結節(jié)，繼而化膿成竇道，清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復發(fā)，并有淋巴結炎傾向。調查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型），醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格，使用中戊二醛濃度監(jiān)測為0.137%。結論：戊二醛濃度配錯導致手術器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。婦兒醫(yī)院手術切口分枝桿菌感染暴發(fā)

（廣東深圳，2019）9/6/202348肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)

（福建南平，2019）表現：2019年8月～11月某診所59例病人發(fā)生肌注部位感染，潛伏期2～80天。起初無明顯不適，少數針孔持續(xù)疼痛，后期硬塊出現波動感，壓痛明顯，出現水樣膿液，膿液或病理標本43份中33份檢出分支桿菌。調查：檢查27種藥物、一次性注射器和輸液器均合格；其他診所肌注者無發(fā)病；診所衛(wèi)生條件差，1個水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，時間憑經驗，每天消毒1次，病人多時使用同種藥物者換針頭不換注射器。結論：污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細菌則可能來自河水。9/6/202349

洋蔥假單胞菌肺部感染暴發(fā)機械通氣病人出現洋蔥假單胞菌感染暴發(fā)調查發(fā)現呼吸治療師用酒精擦洗濕化器中的溫度探頭時，采用同一擦布和消毒液。12個使用中的探頭有9個污染洋蔥假單胞菌。9/6/202350手術切口念珠菌感染暴發(fā)流行熱帶念珠菌引起的胸部手術切口感染8起。只有1名擦洗護士參加全部8例手術。該護士手指尖處分離出熱帶念珠菌。9/6/2023519、制定臨時控制措施根據初步調查結果和文獻資料，采取應急措施，使醫(yī)院感染在最短時間內得以控制。必要時可采用“封刀”或關閉病房等措施。注意不要銷毀用于調查的重要微生物標本。9/6/20235210、有關傳染源和傳播途徑形成假設結合文獻和初步調查結果，形成假設傳染源傳播方式危險因素9/6/20235311、采用相關研究證明假設分析性流行病學方法病例對照研究隊列研究微生物學分子流行病學9/6/202354隊列研究優(yōu)缺點優(yōu)點描述全面、正確直接計算相對危險度前瞻性不宜產生選擇性偏倚缺點罕見疾病的病例量大發(fā)病潛伏期長暴露因素變遷9/6/20235512、微生物學方法

證明傳染源和傳播方式普通細菌培養(yǎng)細菌分型其他9/6/202356隨機標本培養(yǎng)調查的缺陷代價高，費時、費力、耗材不易發(fā)現病原菌結果較難解釋病原體常存在于環(huán)境中。感染病人身上的病原體二次污染環(huán)境。如果傳染源是醫(yī)務人員，標本采集、培養(yǎng)、運送和報告，以及治療傳染源，應注意保密。9/6/202357中央空調致軍團菌感染暴發(fā)流行表現：2019年6月北京某寫字樓員工108例發(fā)生上呼吸道感染樣疫情。咽痛103，扁桃體化膿43，全身肌肉酸痛85，關節(jié)痛67，乏力82，頭痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹瀉7。調查：病例對照研究－病例組嗜肺軍團菌抗體陽性率45.94%。空調冷凝水培養(yǎng)出Lp。結論：空調冷凝水污染致軍團菌感染暴發(fā)流行9/6/202358霧化器污染引起粘質沙雷菌感染暴發(fā)現象：所有病人均為COPD和接受霧化吸入治療。假設：霧化器污染是引起感染暴發(fā)的原因微生物調查：培養(yǎng)霧化器，全部污染粘質沙雷菌觀察護士制備藥液過程，從原料瓶中取藥，然后加入稀釋液，稀釋液中培養(yǎng)到粘質沙雷菌。結論：霧化器污染引起粘質沙雷菌感染暴發(fā)。9/6/202359金葡菌胸部手術切口感染現象：發(fā)現金葡菌手術切口感染，分布于多個病房，術后不久發(fā)生。假設：某一個醫(yī)務人員攜帶金葡菌是引起感染暴發(fā)的來源。微生物調查：采集手術室和病房工作人員的鼻腔，發(fā)現15人攜帶金葡菌。DNA分型和流行病學分析證實心肺手術室的1名技術員是傳染源，所有感染病人手術，他均在現場。結論：醫(yī)務人員鼻腔金葡菌攜帶導致感染暴發(fā)。9/6/202360證明生物學上的合理性傳染