有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件

腹部損傷長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

外科教研室腹部損傷長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

外科教研室1分類開放性損傷閉合性損傷分類開放性損傷2病因常見的致開放性損傷的病因：刀刺，槍彈，彈片常見的致閉合性損傷的病因：墜落，碰撞，沖擊，擠壓，拳打腳踢病因常見的致開放性損傷的病因：刀刺，槍彈，彈片3臨床表現(xiàn)肝脾胰腎等實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷胃腸道膽道膀胱等空腔臟器破裂臨床表現(xiàn)肝脾胰腎等實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷4診斷開放性損傷的診斷閉合性損傷的診斷診斷開放性損傷的診斷5閉合性損傷的診斷要點(diǎn)一。有無(wú)內(nèi)臟損傷1。詳細(xì)了解受傷史2。全身情況的觀察3。全面而有重點(diǎn)的體格檢查4。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查閉合性損傷的診斷要點(diǎn)一。有無(wú)內(nèi)臟損傷6應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷的情況1。早期出現(xiàn)休克征象2。持續(xù)性進(jìn)行性腹痛伴惡心嘔吐3。有明顯腹膜刺激征4。有氣腹表現(xiàn)5。有便血嘔血血尿6。直腸指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感或指套帶血應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷的情況1。早期出現(xiàn)休克征象7二。什么臟器受到損傷1。有惡心嘔吐便血?dú)飧?。有排尿困難血尿外陰或會(huì)陰部牽涉痛3。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛4。有下位肋骨骨折5。有骨盆骨折二。什么臟器受到損傷1。有惡心嘔吐便血?dú)飧?三。是否多發(fā)傷三。是否多發(fā)傷9四。診斷困難怎么辦1。其他輔助檢查診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)X線檢查B超CT2。嚴(yán)密觀察四。診斷困難怎么辦1。其他輔助檢查103.剖腹探查的指征1。腹痛腹膜刺激征加重范圍擴(kuò)大2。腸蠕動(dòng)減弱消失或出現(xiàn)明顯腹脹3。全身情況惡化，出現(xiàn)口渴煩躁脈率快體溫白細(xì)胞上升4。紅細(xì)胞進(jìn)行性降低5。血壓轉(zhuǎn)為不穩(wěn)或下降6。胃腸出血7。積極抗休克不見好轉(zhuǎn)甚至惡化3.剖腹探查的指征1。腹痛腹膜刺激征加重范圍擴(kuò)大11診斷性腹腔穿刺點(diǎn)診斷性腹腔穿刺點(diǎn)12處理術(shù)前準(zhǔn)備麻醉切口手術(shù)探查處理術(shù)前準(zhǔn)備13第二節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理第二節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理14一。脾破裂

脾臟是腹腔內(nèi)臟中最易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。根據(jù)損傷的范圍，脾破裂可分為：1、中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）；2、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）3、真性破裂（破損累及被膜）等有三種。

一。脾破裂脾臟是腹腔內(nèi)臟中最易受損傷的器官15有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件16有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件17有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件18脾破裂的處理脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。至于手術(shù)方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)。脾破裂的處理脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊19二。肝破裂肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時(shí)發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內(nèi)出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時(shí)血液由于通過(guò)膽道進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。二。肝破裂肝外傷占各種腹部損傷的15～20有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件21有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件22有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件23肝破裂的處理處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。外傷性肝破裂不論哪種手術(shù)方式，在創(chuàng)面或肝周圍應(yīng)留置引流物進(jìn)行通暢引流。肝破裂的處理處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止241。暫時(shí)控制出血盡快查明病情2。肝單純縫合3。肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)4。肝切除術(shù)5。紗布?jí)K填塞法6。損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理1。暫時(shí)控制出血盡快查明病情25有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件26有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件27三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1～2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機(jī)會(huì)較小。損傷后臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，不易早期診斷。三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1～28有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件29有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛課件30胰腺損傷的處理①在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網(wǎng)膜囊有腹膜后血腫，應(yīng)切開腹膜進(jìn)行探查；②胰腺損傷的處理根據(jù)主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補(bǔ)，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，則結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側(cè)斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側(cè)，術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負(fù)壓吸引。胰腺損傷的處理①在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網(wǎng)膜囊有腹31五、胃損傷胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發(fā)生率為1%，戰(zhàn)時(shí)腹部戰(zhàn)傷的胃損傷發(fā)生率為6～13%、常合并其它腹腔內(nèi)臟器損傷。胃的血液供應(yīng)豐富，處理后容易愈合，胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視，手術(shù)探查時(shí)應(yīng)切開胃橫結(jié)腸韌帶，對(duì)胃后壁進(jìn)行詳細(xì)的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補(bǔ)，廣泛的挫裂傷而修補(bǔ)困難時(shí)，可施行胃部分切除術(shù)。五、胃損傷胃損傷在閉合性腹部傷中較少見32六、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染；此時(shí)可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進(jìn)行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無(wú)腹膜刺激征。有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)。六、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹33十二指腸損傷的處理手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時(shí)應(yīng)切開十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。十二指腸損傷的處理手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二34十二指腸裂口不大時(shí)，可橫行修補(bǔ)，裂口較大而不能修補(bǔ)時(shí)，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補(bǔ)后應(yīng)在附近留置引流物，如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另作胃空腸吻合，為十二指腸內(nèi)容物提供出路。以上手術(shù)后，均應(yīng)將引流管置入上段十二指腸內(nèi)，以保證良好愈合。十二指腸裂口不大時(shí)，可橫行修補(bǔ)，裂口較35七、小腸破裂小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會(huì)比較多。小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無(wú)氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘?jiān)?，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。七、小腸破裂小腸占據(jù)著中、下腹的大部分36小腸破裂的處理小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。小腸破裂的處理小腸破裂的診斷一旦確定，37有以下情況時(shí)，則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者；

腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者；

腸管嚴(yán)重挫傷血運(yùn)障礙者。有以下情況時(shí)，則應(yīng)采用部分小腸切除吻合38八、結(jié)腸破裂結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸為低，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。八、結(jié)腸破裂結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸為低，39結(jié)腸破裂的治療原則由于結(jié)腸壁薄，血液供應(yīng)差，含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）外，大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理之，待3～4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。即使采用一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)，也宜在其近口側(cè)進(jìn)行造口術(shù)，暫時(shí)轉(zhuǎn)移糞流并避免腸管膨脹，并在手術(shù)結(jié)束后即行肛管擴(kuò)張，以保證良好愈合。治療原則結(jié)腸破裂的治療原則由于結(jié)腸壁薄，血液40九、直腸損傷直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下。它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同的。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指撿可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。九、直腸損傷直腸上移在盆底腹膜反折之上41直腸損傷的處理直腸上端破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口。下段直腸破裂時(shí)，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)