肺功能測定與外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王惠嫵肺功能測定與外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估

呼吸

防御

肺的功能 代謝

免疫

肺功能測定是建立在臨床生理學(xué)基礎(chǔ)上的呼吸功能的測定

概述(1)呼吸過程：是由呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液密切配合完成外呼吸：為肺功能測定研究對象通氣功能換氣功能內(nèi)呼吸：組織細(xì)胞呼吸概述(2)一、呼吸功能的評價(jià)二、呼吸困難原因的鑒別三、疾病的診斷、病情評估、預(yù)后四、手術(shù)適應(yīng)證的選擇五、康復(fù)方法的選擇或運(yùn)動(dòng)處方的確定六、機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整及監(jiān)護(hù)七、職業(yè)病的肺功能評估肺功能測定的臨床應(yīng)用范圍影響術(shù)后肺功能的因素肺功能檢測是評估外科手術(shù)適應(yīng)證的重要方法，其目的在于：①判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)。評估患者是否有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其程度；②預(yù)計(jì)胸外科手術(shù)對肺功能的影響；③明確患者能否耐受全身麻醉、能否耐受手術(shù)、能耐受何種術(shù)；④判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善，能否安全渡過圍術(shù)，制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃，協(xié)助術(shù)后呼吸監(jiān)測處理判斷；⑤評定手術(shù)療效；⑥了解術(shù)后生理功能情況，確定術(shù)后如何康復(fù)；⑦鑒定術(shù)后勞動(dòng)力等。手術(shù)適應(yīng)證的選擇肺功能與外科手術(shù)

－手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估篩選試驗(yàn)：常規(guī)肺功能分測肺功能：LPT、同位素、卡倫氏導(dǎo)管特殊檢查：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、分測肺動(dòng)脈導(dǎo)管

正常人

阻塞性

限制性通氣功能－－最大通氣量流速容量正常阻塞限制混合不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線RVTLC側(cè)位肺功能肺功能與外科手術(shù)

－手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：舒張后FEV1應(yīng)>2.0和50%預(yù)計(jì)值PEF：排痰能力胸科手術(shù)(綜合分析：年齡，性別，一般狀態(tài)，術(shù)式)

FEV1>2.0或50%pred,相對安全

MVV>70%pred

安全69-50%考慮49-30%有風(fēng)險(xiǎn)<30%很大風(fēng)險(xiǎn)

PaO2<50mmHg有風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后FEV1絕對值應(yīng)>0.8L外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估（VincentC)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)前肺功能異常者)%%

影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠(yuǎn)端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)。其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時(shí)間。影響術(shù)后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生均有影響椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌。硬膜外麻醉：具有同樣危險(xiǎn)性，但較脊麻安全，可控性更強(qiáng)。如發(fā)生全脊麻影響巨大。如聯(lián)合使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時(shí)抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞。對肺功能減退或有潛在呼吸困難的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道。椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響對一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少因呼吸功能不全導(dǎo)致的氣管插管及因此引起的感染發(fā)生率。腹主動(dòng)脈手術(shù)和下肢血管手術(shù)，倘若術(shù)后無硬膜外鎮(zhèn)痛，則聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉對PPCs的發(fā)生與全麻無明顯差別。全身麻醉對呼吸功能的影響使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷。抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能。使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡–動(dòng)脈氧分壓差。殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣。術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC<預(yù)計(jì)值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預(yù)計(jì)值的50%DLco<預(yù)計(jì)值的50%FEV1/FVC<預(yù)計(jì)值的70%MVV<預(yù)計(jì)值的50%或50L/min術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史TisiGM,etal.AmRevRespDis.1968;119:293-312胸肺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性評估：

MVV％：＞70％無禁忌；

70-50％可以考慮；

49-30％有一定風(fēng)險(xiǎn)；

＜30％有較大風(fēng)險(xiǎn)或很大風(fēng)險(xiǎn)。

國外認(rèn)為FEV1＞800ml可勝任胸肺手術(shù)。

肺葉切除手術(shù)者，當(dāng)MVV＜50％時(shí)應(yīng)結(jié)合側(cè)位肺功能作出判斷。心外科手術(shù)的肺功能適應(yīng)證：Frederick等對2年間行心臟手術(shù)的10480患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在冠脈搭橋術(shù)后，F(xiàn)EVl<1.25L的患者病死率為12％，F(xiàn)EVl>1.25L的患者病死亡率為4％。在瓣膜或其它心臟手術(shù)后，PaO2、PaCO2和FEVl在生存組與死亡組間比較，差異無顯著性。美國胸科學(xué)會推薦，對于吸煙或呼吸困難的患者應(yīng)于心外科手術(shù)前常規(guī)行肺功能檢測。此外因心血管病患者運(yùn)動(dòng)中氧代謝和心功能減退，所以運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)是術(shù)前評估的重要方法。一般代謝當(dāng)量(1MET＝3.5VO2／kg)<3時(shí)，手術(shù)應(yīng)慎重或禁忌，因其病死率在冠脈搭橋術(shù)后為8％，在瓣膜或其它心臟手術(shù)為16％。腹部手術(shù)的肺功能適應(yīng)證：早期研究顯示，術(shù)前肺功能減損是引起上腹部手術(shù)后呼吸系合并癥的重要原因。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展(手術(shù)方法的改進(jìn)、術(shù)前治療的進(jìn)展、術(shù)后監(jiān)護(hù)的完善等)，術(shù)后病死率不斷降低。美國胸科學(xué)會認(rèn)為，吸煙者或肺部疾病患者腹部手術(shù)前應(yīng)行肺功能檢測，以便為圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)和治療提供依據(jù)。其手術(shù)臨界值為：MVV％>50％、FVC>2L、PaCO2<45mmHg。

戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療術(shù)前準(zhǔn)備措施盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時(shí)間避免使用潘庫溴銨腹部手術(shù)采用腹腔鏡使用腹部橫切口胸部手術(shù)采用電視胸腔鏡技術(shù)，減少肌肉松弛藥用量術(shù)中措施密切觀察患者神志，呼吸方式，上呼吸道情況。監(jiān)測PetCO2。拮抗殘余麻醉藥物，對有呼吸中樞抑制者可用機(jī)械通氣支持。術(shù)后措施小結(jié)術(shù)前呼吸功能評估包括全面了解病史詳細(xì)的體格