目標(biāo)成就評(píng)價(jià)量表與針灸臨床療效評(píng)價(jià)

目標(biāo)成就評(píng)價(jià)量表與針灸臨床療效評(píng)價(jià)林棟;莊婉玉;黃曉真;林麗莉;吳強(qiáng)【摘要】目的:分析目標(biāo)成就評(píng)價(jià)量表(GAS)對(duì)針灸臨床療效的評(píng)價(jià)作用，探討建立針灸療效個(gè)體化評(píng)價(jià)方案的途徑。方法:引入一種比較成熟的個(gè)體化臨床療效評(píng)價(jià)方法GAS,并以針灸治療精神發(fā)育遲滯為例，詳述GAS在針灸臨床療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，分析其中存在的優(yōu)勢(shì)及局限性。結(jié)果:GAS以其個(gè)體化的臨床療效評(píng)價(jià)體系，可為針灸臨床療效的評(píng)價(jià)提供思路。結(jié)論:將GAS引入針灸臨床的療效評(píng)價(jià)中，通過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐,不斷改進(jìn)完善,有可能建立一套適合針灸臨床療效的評(píng)價(jià)體系。期刊名稱】《康復(fù)學(xué)報(bào)》年(卷),期】2015(000)003【總頁(yè)數(shù)】6頁(yè)(P18-22,34)關(guān)鍵詞】目標(biāo)成就評(píng)價(jià)量表;針灸;評(píng)價(jià);個(gè)體化作者】林棟;莊婉玉;黃曉真;林麗莉;吳強(qiáng)作者單位】福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院正文語(yǔ)種】中文中圖分類】R246針灸學(xué)兩千多年的臨床實(shí)踐顯示出其無(wú)可置疑的臨床療效，然而隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外針灸臨床研究的長(zhǎng)足發(fā)展，使得科研中形成的療效評(píng)價(jià)結(jié)果與臨床實(shí)際療效存在較大差異［1］。傳統(tǒng)針灸對(duì)其臨床療效的評(píng)價(jià)均以癥狀變化為核心，通過(guò)針灸醫(yī)生治病的經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體的主觀體驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)。因此，客觀上說(shuō)，建立在具有濃厚人文情懷基礎(chǔ)之上的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在面對(duì)著現(xiàn)今強(qiáng)大的基于推因思維的生命科學(xué)研究時(shí)，對(duì)其臨床療效判定的缺失，使得東西方醫(yī)學(xué)在碰撞的初期，就顯得捉襟見(jiàn)肘。顯然，從古至今仍未形成一套完整有效的臨床療效評(píng)價(jià)體系的傳統(tǒng)針灸學(xué)，在強(qiáng)調(diào)循證思維、大數(shù)據(jù)臨床的時(shí)代必須尋找到一條適合自身學(xué)科特點(diǎn)的出路。以個(gè)體化診療方案為特征的傳統(tǒng)針灸療法，重在對(duì)診療對(duì)象的分析和評(píng)估，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究而言，其臨床醫(yī)學(xué)行為的重點(diǎn)在實(shí)踐的前期，對(duì)臨床療效的判定是其醫(yī)學(xué)體系中的短板。同時(shí)，由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論對(duì)臨床決策的指導(dǎo)是基于東方醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維基礎(chǔ)之上，并非遵循現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的大數(shù)據(jù)反饋模式，因此客觀上，臨床療效對(duì)其臨床決策的指導(dǎo)作用自然有限。正因如此，如何借鑒現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)來(lái)彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床行為中的思辨模式是目前亟待考慮的問(wèn)題。梁繁榮等［2］建議針對(duì)針灸臨床特點(diǎn)，考慮引入比較成熟的個(gè)體化臨床療效評(píng)價(jià)方法，而目標(biāo)成就量表（goalattainmentscale,GAS）就是目前較為人所關(guān)注的個(gè)體化評(píng)價(jià)手段。本文結(jié)合GAS量表探討如何實(shí)現(xiàn)針灸臨床療效評(píng)價(jià)體系的有效量化，并分析其應(yīng)用前景。GAS的概念、原理及特點(diǎn)目標(biāo)成就量表是由奇瑞薩克和謝爾曼于1968年在美國(guó)明尼蘇達(dá)州的明尼阿波利斯的項(xiàng)目評(píng)估資源中心創(chuàng)立，這是一個(gè)評(píng)估社區(qū)精神健康項(xiàng)目的方法［3］。從1969年到1973年，他們通過(guò)美國(guó)國(guó)家精神健康研究所的撥款來(lái)實(shí)施并評(píng)估此方法論。到了1973年，超過(guò)70個(gè)研究項(xiàng)目采用了GAS方法或該方法的改定版。GAS是20世紀(jì)中后期形成于服務(wù)和精神衛(wèi)生領(lǐng)域的一種評(píng)價(jià)方法，其原理是針對(duì)特定個(gè)體設(shè)定若干指標(biāo)，通過(guò)5級(jí)Likert評(píng)量尺度定量評(píng)價(jià)各指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，然后計(jì)算合計(jì)分值，給予每一個(gè)體最終評(píng)價(jià)分［4］。在患者個(gè)體評(píng)價(jià)指標(biāo)不同的前提下，保持個(gè)體間的可比性。其特點(diǎn)是評(píng)價(jià)指標(biāo)由醫(yī)生（研究者）與服務(wù)對(duì)象（患者）共同討論制定，且不局限于任何一種特定的疾?。?］。從GAS評(píng)估的角度看，相對(duì)于傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)量表，相同的目標(biāo)并沒(méi)有那么重要，因?yàn)橥耆嗤哪繕?biāo)會(huì)消除GAS根據(jù)治療對(duì)象的特殊情況及需求來(lái)建立目標(biāo)的能力。近年來(lái)，GAS在精神健康、家庭治療、腦夕M傷康復(fù)及認(rèn)知受損等領(lǐng)域重新獲得了關(guān)注。事實(shí)上，只要在臨床中建立明確的治療目標(biāo)，GAS可以應(yīng)用在任何人群，在任何環(huán)境下，任何治療背景下［6］。GAS被發(fā)現(xiàn)比其他那些被廣泛應(yīng)用在評(píng)估特殊干預(yù)的有效性上的方法更能對(duì)變化做出反應(yīng)。GAS可以測(cè)評(píng)那些只要是“目標(biāo)”設(shè)立者能夠注意到的任何細(xì)微變化［3，7］，而這一點(diǎn)恰恰是傳統(tǒng)針灸臨床療效研究所亟待解決的問(wèn)題。GAS實(shí)施步驟以針灸治療精神發(fā)育遲滯(mentalretardation,MR)為例詳述GAS在針灸應(yīng)用中的具體步驟及基本流程。因針灸治療MR有其獨(dú)特療效，但是目前尚未建立起符合自身規(guī)律的臨床療效評(píng)價(jià)體系，而GAS則最大程度地突出了臨床治療中對(duì)不同患兒的不同治療目標(biāo)的評(píng)估，反映治療過(guò)程中患兒微小的變化，故以此為例。1.2.1個(gè)體目標(biāo)設(shè)定GAS目標(biāo)的設(shè)定需與臨床實(shí)踐的目標(biāo)一致，這些目標(biāo)可以通過(guò)醫(yī)生與患者及其家屬相互協(xié)商后設(shè)定，一般為階段性目標(biāo)，這些目標(biāo)是在某一限定時(shí)間內(nèi)所要達(dá)到的治療效果。當(dāng)然，目標(biāo)的設(shè)定需要耗費(fèi)一定的時(shí)間，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)多次的接觸觀察，才能更具體深入的了解患者的病情，以便于設(shè)定客觀、具體可衡量、可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，也能令患者對(duì)GAS有一定的認(rèn)識(shí)，使患者及其家屬更好地理解在治療過(guò)程中可能發(fā)生的結(jié)果及為達(dá)到目標(biāo)他們?cè)撊绾胃玫嘏浜?，因此目?biāo)的設(shè)定至關(guān)重要，目標(biāo)的設(shè)定需服從SMART的原則，即特定的、可測(cè)量的、可達(dá)到的、可行的、可預(yù)期的(specific,measurable,attainable,realisticandtimely)五大原則，最終設(shè)定3至5個(gè)最適宜合理的目標(biāo)作為評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，當(dāng)然根據(jù)實(shí)際情況每一個(gè)體的目標(biāo)數(shù)量可以不同。對(duì)于MR患者，其目標(biāo)可由家長(zhǎng)及醫(yī)生根據(jù)治療對(duì)象目前的發(fā)育特征，共同制定患兒的臨床目標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，如針對(duì)某患兒，醫(yī)生與患兒家長(zhǎng)通過(guò)協(xié)商后設(shè)定3個(gè)目標(biāo)即：“能否注視物體、能否說(shuō)出數(shù)字、能否穿衣服”。目標(biāo)權(quán)重主要由患者或其家屬完成，該分值系統(tǒng)由4分構(gòu)成，見(jiàn)表1。構(gòu)成GAS分值的所有目標(biāo)的權(quán)重則是由：重要性x難度二權(quán)重分。根據(jù)該計(jì)分系統(tǒng)，如果重要性或難度為0，則該目標(biāo)則會(huì)取消。一般而言其權(quán)重分值在1-3分之間，當(dāng)然如果醫(yī)生認(rèn)為該患者的所有治療目標(biāo)權(quán)重沒(méi)有區(qū)別，則在該項(xiàng)公式中的權(quán)重一值中則記為“1”。由于GAS量表的自身特點(diǎn)，其最后結(jié)局的改善是基于治療目標(biāo)而定的，因此如何判定治療對(duì)象自身的基線則顯得尤為重要。一般對(duì)于大多數(shù)研究者而言，將治療基線（即患者治療前的基本狀態(tài)）定義在-1水平是較為合理的，除非有些具有較大臨床改善潛能的癥狀可以定義為-2，見(jiàn)表2。隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間通常選擇在治療結(jié)束后，或在目標(biāo)設(shè)定后醫(yī)患協(xié)商的某個(gè)特定時(shí)間。一般情況下，如果是短期治療，隨訪時(shí)間均選擇在患者治療結(jié)束后，如果是長(zhǎng)期治療則選擇每3個(gè)月隨訪1次。1.2.4結(jié)局分級(jí)對(duì)結(jié)局分級(jí)的定義在目標(biāo)設(shè)定后，應(yīng)根據(jù)5級(jí)Likert評(píng)量尺度[3]對(duì)每一級(jí)進(jìn)行定義，為了保證評(píng)價(jià)結(jié)果的信度和效度，應(yīng)詳細(xì)描述每個(gè)分值的賦值標(biāo)準(zhǔn)，若遠(yuǎn)低于可能出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果評(píng)分為“-2”分，低于預(yù)期結(jié)果為“-1”分，期待的成功水平為“0”分，遠(yuǎn)高于預(yù)期結(jié)果“2”分，高于預(yù)期結(jié)果“1”分。對(duì)分級(jí)的定義可以是一種行為，一種情感狀態(tài)，一種技術(shù)或是反映目標(biāo)的一個(gè)過(guò)程，并可以作為達(dá)到目標(biāo)過(guò)程中的一種進(jìn)度指示。在對(duì)MR患者的量表制定中，對(duì)結(jié)局分級(jí)的定義主要由針灸治療師參與制定，同時(shí)對(duì)于患兒家長(zhǎng)而言也非常有必要參與到其中。例如對(duì)于提示或技能出現(xiàn)的頻率而言，從最高到最低的標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)制定目標(biāo)增加或減少50%的程度而劃分為-1或-2（或+1、+2）的，見(jiàn)表3。1.2.5預(yù)期結(jié)果對(duì)每個(gè)目標(biāo)預(yù)期結(jié)果的定義一般是將在通過(guò)治療后最有可能出現(xiàn)的結(jié)果定義為5級(jí)Likert評(píng)量尺度中的0級(jí)，而這一結(jié)果的實(shí)現(xiàn)將構(gòu)成一個(gè)成功的結(jié)果。通過(guò)對(duì)每一級(jí)的指標(biāo)詳細(xì)設(shè)定，而使目標(biāo)指定的預(yù)期結(jié)果盡可能地精確。1.2.6評(píng)定結(jié)果GAS總分計(jì)算及獲得最后完成治療后，在商定的時(shí)間點(diǎn)，由專業(yè)的評(píng)估人員根據(jù)每個(gè)目標(biāo)的完成情況賦予相應(yīng)的分值，完成GAS評(píng)分并計(jì)算出T值分?jǐn)?shù)，作為該患者的最后得分，并用以評(píng)價(jià)針灸療法的臨床應(yīng)用特點(diǎn)。在計(jì)算合計(jì)分值時(shí)，要考慮兩個(gè)因素：一是各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度不同，應(yīng)給予不同的權(quán)重值(wi)；每個(gè)個(gè)體的目標(biāo)數(shù)量不同，應(yīng)消除數(shù)量差異的影響。需按以下公式轉(zhuǎn)化成平均數(shù)為50，標(biāo)準(zhǔn)差為10的標(biāo)準(zhǔn)分。式中：xi表示第i項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)值；wi為第i項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。以某MR患者評(píng)定結(jié)果為例，見(jiàn)表4。GAS的T分值計(jì)算方法如下：應(yīng)用公式：GAS合計(jì)二50+由于p=0.3,計(jì)算即權(quán)重分的平方和為62+42+22二36+16+4(見(jiàn)表2),得二9.07應(yīng)用于完整的公式即：基線分?jǐn)?shù)為：50+=50+(-140/9.07)=34.6最后結(jié)局分?jǐn)?shù)為：50+=50+(100/9.07)=61.0兩者相差及最后結(jié)局分?jǐn)?shù)較基線分?jǐn)?shù)增加了61.0-34.6二26.4分，該分?jǐn)?shù)即可作為經(jīng)基線矯正后的T值改善分。GAS法的技術(shù)難點(diǎn)：一是指標(biāo)設(shè)置，二是各指標(biāo)權(quán)重設(shè)定。由于每一個(gè)體的指標(biāo)隨其身體狀況、獲得的醫(yī)療甚至社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況而變，不可能事先對(duì)指標(biāo)賦予權(quán)重，只能根據(jù)醫(yī)生的看法和患者的重視程度對(duì)指標(biāo)賦予相對(duì)權(quán)重［4］。該量表對(duì)結(jié)局指標(biāo)客觀性的評(píng)估體現(xiàn)在對(duì)治療目標(biāo)的重要度和難度的評(píng)定上，因治療目標(biāo)的重要度由患者及其家屬確定，難度則由醫(yī)生確定，故權(quán)重值源于醫(yī)患雙方的協(xié)商結(jié)果。GAS量表評(píng)估經(jīng)計(jì)算獲得T值后，將T值與不同評(píng)定者、患者病程、患者及家屬受教育程度、治療頻率、依從性等影響因素分析針灸治療的臨床有效性。該部分研究可以采用多種相關(guān)性分析手段，如偏相關(guān)分析、logistic回歸分析等判定GAS量表應(yīng)用與針刺臨床研究的可行性及應(yīng)用方式。2.1傳統(tǒng)醫(yī)療行為面對(duì)現(xiàn)代臨床療效評(píng)價(jià)的困境現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)受生物醫(yī)學(xué)模式影響，針對(duì)病因，以病論治，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一，注重評(píng)價(jià)疾病病理組織形態(tài)，關(guān)注生化等實(shí)驗(yàn)證據(jù)，多以中間指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］，而針灸臨床是在“整體觀念”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行干預(yù)治療，且針灸往往是通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，穴位效應(yīng)也是多器官、多系統(tǒng)的整合效應(yīng)，且效應(yīng)與機(jī)體狀態(tài)、刺激方法、刺激量等密切相關(guān)，因此影響療效的因素較多［8］，通過(guò)整體調(diào)節(jié)促進(jìn)人類自身的調(diào)整功能，故針灸治療是立足于整體有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種宏觀治療，且針灸療效影響因素眾多，對(duì)于特異性的生化指標(biāo)難以有明顯及時(shí)的變化，故無(wú)法使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)體系。目前已經(jīng)逐步開展的前瞻性RCT評(píng)價(jià)和循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)都是側(cè)重于標(biāo)準(zhǔn)化的群體評(píng)價(jià)，而傳統(tǒng)針灸臨床療效評(píng)價(jià)以個(gè)體評(píng)價(jià)為主，因而兩者無(wú)法契合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在幾千年的生存發(fā)展中逐漸形成以“辨證論治”為核心的個(gè)體化診療體系，“證”是病的階段或某種類型的體現(xiàn)，同一疾病不同的中醫(yī)證型或同一證型不同體質(zhì)的患者在立法方藥上也不盡相同，故這種典型的個(gè)體化診療模式必然要求與之相符合的個(gè)體化的療效評(píng)價(jià)體系。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、科學(xué)、哲學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也經(jīng)歷由生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，因而相應(yīng)的醫(yī)療模式及醫(yī)療服務(wù)模式也隨之發(fā)生改變，故有了個(gè)體化治療醫(yī)療模式的出現(xiàn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的所謂個(gè)體化治療是以每個(gè)患者的信息為基礎(chǔ)決定治療方針，從基因組成或表達(dá)變化的差異來(lái)把握治療效果或毒副作用等應(yīng)答的個(gè)性，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行最適宜藥物療法的治療。20世紀(jì)50年代中期Balint教授［9-10］首次提出“以患者為中心”（patient-centeredmedicine）的概念，這樣的醫(yī)療模式及醫(yī)療服務(wù)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的個(gè)體化診療的理念不謀而合，體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床治療的原則性和靈活性高度協(xié)調(diào)，是世界衛(wèi)生組織（WHO）所推崇的21世紀(jì)最佳醫(yī)療模式，是個(gè)體化治療的先驅(qū)［11］,是個(gè)體化醫(yī)療的集中體現(xiàn)和高度概括。GAS實(shí)施的關(guān)鍵在于對(duì)特定個(gè)體的目標(biāo)設(shè)定，這恰恰體現(xiàn)了個(gè)體化的實(shí)質(zhì)，以患者為核心進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，針對(duì)疾病對(duì)患者影響不同，通過(guò)評(píng)價(jià)患者因疾病引起的主觀感受的變化生存質(zhì)量的變化［1］,故GAS在針灸臨床中的應(yīng)用既符合針灸以“人”為中心的治療評(píng)價(jià)規(guī)律，也順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的發(fā)展趨勢(shì)，更重要的是為針灸學(xué)提供了可行的評(píng)價(jià)方法,這更利于針灸學(xué)為國(guó)際學(xué)所認(rèn)可,與國(guó)際接軌,促進(jìn)針灸的發(fā)展。2.2GAS在針灸臨床療效評(píng)價(jià)中的優(yōu)勢(shì)GAS在針灸臨床中的應(yīng)用，不僅能測(cè)量異質(zhì)組群效應(yīng)，而且在目前對(duì)于各類慢性疾病的治療期間可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與患者之間的相互溝通,使得其治療方案能夠更好地反映治療對(duì)象的實(shí)際需求［12-13］。GAS的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)就是它作為結(jié)果測(cè)量方法的可反映性,能準(zhǔn)確檢測(cè)到臨床上有用的細(xì)微的變化并檢測(cè)到每一個(gè)區(qū)別。目前的針灸臨床研究通常在某個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)和各類顯著療效的基礎(chǔ)上得出結(jié)論,但是在針灸臨床實(shí)際中,臨床醫(yī)生關(guān)注的是每一個(gè)患者的個(gè)體差異和變化,每個(gè)患者獨(dú)特的病情（包括臨床治療需求的不同）決定了臨床個(gè)體化方案的選擇。GAS滿足了所有的這些要求,通過(guò)患者及其家屬與針灸醫(yī)師、研究管理者之間的充分溝通,各方共同設(shè)定針對(duì)性的治療目標(biāo),并創(chuàng)建評(píng)級(jí)分值來(lái)測(cè)量對(duì)針灸醫(yī)師或是患者及家屬而言突出但微小的臨床改善。將GAS引入針灸臨床中可以巧妙地規(guī)范化和量化針灸的療效指標(biāo)，改變單憑醫(yī)師在臨床實(shí)踐過(guò)程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來(lái)評(píng)價(jià)療效的尷尬境況；運(yùn)用GAS的過(guò)程也是醫(yī)生與患者共同參與疾病治療的過(guò)程，醫(yī)患共同協(xié)商制定治療目標(biāo)，并在治療過(guò)程中相互配合，為達(dá)到目標(biāo)而各自努力，故在這一過(guò)程中患者不再是被動(dòng)消極地接受治療，而是充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，時(shí)刻關(guān)注自己的病情變化并對(duì)自己的病情有積極樂(lè)觀的期望，這在一定程度上使疾病往好的方向發(fā)展；對(duì)于醫(yī)生而言，GAS法貼近現(xiàn)實(shí)，使其對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心得到增強(qiáng)，對(duì)患者的治療有了目標(biāo)，醫(yī)生可以憑借自己的經(jīng)驗(yàn)累積、個(gè)人能力給予治療，讓醫(yī)生對(duì)疾病的診療有充分發(fā)揮的平臺(tái)，也有助于其臨床能力的提高。GAS在針灸臨床療效評(píng)價(jià)應(yīng)用的局限性但在實(shí)際的應(yīng)用中，作為一項(xiàng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，因其評(píng)價(jià)的過(guò)程均按照人的主觀意愿進(jìn)行，缺乏客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的參考，未免太過(guò)于主觀，比如當(dāng)GAS法選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)于主觀，可能通過(guò)降低指標(biāo)來(lái)高估實(shí)際效應(yīng)，故GAS評(píng)價(jià)法的客觀性還存在爭(zhēng)議。且GAS評(píng)價(jià)對(duì)參與評(píng)價(jià)人員有較高要求，要求其對(duì)臨床服務(wù)及GAS評(píng)價(jià)方法均有深入理解［6］;此外，GAS應(yīng)用于臨床中，其所需的時(shí)間及額外的文書工作也會(huì)大大增加。且GAS在針灸臨床的應(yīng)用中，尤其是臨床療效評(píng)估體系中，如何實(shí)現(xiàn)其與針灸用穴、治法等治療方案選擇的對(duì)接及對(duì)針灸客觀化、個(gè)體化評(píng)估相關(guān)的臨床影響因素的分析等問(wèn)題尚需進(jìn)一步的研究。對(duì)于GAS所存在的不足，梁繁榮、商洪才等［2,4］提出循證GAS法，即將標(biāo)準(zhǔn)化的群體評(píng)價(jià)和個(gè)體化診療評(píng)價(jià)相結(jié)合。標(biāo)準(zhǔn)化的群體評(píng)價(jià)是目前臨床療效評(píng)價(jià)的主流，而針灸學(xué)又有鮮明的個(gè)體化診療特色的評(píng)價(jià)，通過(guò)兩者的結(jié)合可為GAS提供標(biāo)準(zhǔn)化的參考，避免過(guò)于主觀，同時(shí)融入循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)理念，與世界形成溝通的“語(yǔ)言”，也使其更易為人們所接受?，F(xiàn)階段針灸臨床療效的評(píng)價(jià)方法難以形成規(guī)范化和量化的療效指標(biāo)，這與講求客觀、實(shí)證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相矛盾，在缺乏令人信服和接受的療效評(píng)價(jià)體系情況下，針灸臨床研究所得出的結(jié)論與成果往往也易遭質(zhì)疑甚至否定，這將大大阻礙針灸臨床研究，也不利于針灸學(xué)走向國(guó)際，所以當(dāng)下急需建立起符合針灸自身規(guī)律的臨床療效評(píng)價(jià)體系[14]。本文基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的原則，引入應(yīng)用于認(rèn)知心理評(píng)估的GAS客觀化評(píng)價(jià)量表，從評(píng)估手段的效度入手探討針刺效應(yīng)評(píng)價(jià)體系的變革。Hinman等[15]認(rèn)為，無(wú)論是針灸還是激光針灸對(duì)治療中度到重度慢性膝關(guān)節(jié)疼痛都和安慰劑效果一樣。對(duì)于這樣的結(jié)論，有學(xué)者分別針對(duì)其臨床研究設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)化的群體評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)體系提出質(zhì)疑[16-18]。而GAS量表中的一個(gè)顯著特點(diǎn)即對(duì)疾病的治療及結(jié)局評(píng)測(cè)過(guò)程中最大限度地反映了患者的需求，這與針灸臨床“個(gè)體化”的診治原則和方法有一定的相似性，故不但能從患者的臨床需要出發(fā)評(píng)估針灸療效，也實(shí)現(xiàn)了對(duì)針灸臨床療效的客觀化評(píng)估。因此，將GAS引入針灸臨床的療效評(píng)價(jià)中，通過(guò)臨床的實(shí)踐應(yīng)用，不斷改進(jìn)完善，就有可能建立起一套真正適合針灸臨床的療效評(píng)價(jià)體系。【相關(guān)文獻(xiàn)】邵明義，魏明?臨床實(shí)際與中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的差異[J]?時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014,25(6):1442-1443.[2]梁繁榮，任玉蘭，唐勇?針灸臨床療效評(píng)價(jià)研究[J]?針朿師開究，2008,33(1):62-64.STEENBEEKD，GORTERJW，KETELAARM，etal.Responsivenessofgoalattainmentscalingincomparisontotwostandardizedmeasuresinoutcomeevaluationofchildrenwithcerebralpalsy[J].ClinRehabil,2011,25(12):1128-1139.商洪才,李幼平,張伯禮,等.中醫(yī)藥臨床療效個(gè)體化評(píng)價(jià)方法初探——循證目標(biāo)成就量表法的提出[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2007,3(7):537-541.[5]RUBLEL,MCGREWJH,TOLANDMD.Goalattainmentscalingasanoutcomemeasureinrandomizedcontrolledtrialsofpsychosocialinterventionsinautism[J] 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