肺癌外科治療新進(jìn)展

肺癌外科治療的新進(jìn)展

1整理ppt一、肺癌流行概況

肺癌是世界各國(guó)常見的惡性腫瘤之一,是目前人類癌癥死亡的主要原因,并被認(rèn)為是當(dāng)今世界對(duì)人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。從全球范圍來(lái)看，近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)腫瘤的發(fā)病率在不斷地增長(zhǎng)，尤其在工業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家更加突出。2整理ppt90年代以來(lái)，由于吸煙、被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染、特別是大氣的污染，在世界各地肺癌的發(fā)病率和死亡率在不斷上升。1997年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)登記死于肺癌的人數(shù)占惡性腫瘤死亡率的30%。3整理ppt美國(guó)1990年肺癌的發(fā)病數(shù)為15.4.萬(wàn)人,死亡14.6萬(wàn)人。英國(guó)肺癌男性發(fā)病為62.4/10萬(wàn),女性為22。8/10萬(wàn)；加拿大男性發(fā)病為65.4/10萬(wàn)，女性28.0/10萬(wàn)。4整理ppt北京1992年肺癌的死亡率為35/10萬(wàn)左右。上海1989年男性肺癌發(fā)病居惡性腫瘤首位，在女性為第三位。近十年以來(lái)上海市肺癌的發(fā)病率已增加6倍5整理ppt香港的肺癌病例占該地區(qū)全部惡性腫瘤的1/3以上。澳門地區(qū)肺癌死亡率居惡性腫瘤之首，1993—1997年均死亡率為21.5/10萬(wàn)（男27.6/10萬(wàn)，女16.0萬(wàn)）。在新疆肺癌的發(fā)病也呈不斷上升趨勢(shì)，少數(shù)民族肺癌發(fā)病也有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)。6整理ppt90年代以來(lái)我國(guó)肺癌的

流行病學(xué)特點(diǎn)是1）年輕肺癌病例增多2）腺癌病例的發(fā)病率在女性繼續(xù)增長(zhǎng)，男性鱗癌病例減少。小細(xì)胞肺癌病例增多。7整理ppt90年代以來(lái)我國(guó)肺癌的

流行病學(xué)特點(diǎn)是3）首發(fā)癥狀不明顯，就診病人多為中、晚期。4）僅有20%的病例能接受根治性手術(shù)，遠(yuǎn)期生存率只有30%--40%，實(shí)際上也只有11%左右的病人受益于手術(shù)治療。8整理ppt

二、肺癌分期

(國(guó)際抗癌聯(lián)盟1997年TNM分期標(biāo)準(zhǔn))

9整理pptT:原發(fā)腫瘤

?

Tx

不能對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行評(píng)定,即往經(jīng)痰液或支氣管刷檢找到惡性腫瘤細(xì)胞,但影象學(xué)或氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤.

?

T0

無(wú)原發(fā)腫瘤的根據(jù)

?

Tis

原位癌肺癌TNM的定義10整理pptT1

腫瘤最大直徑≤3cm（周圍為肺或胸膜臟層,支氣管鏡下病變范圍未超過(guò)葉支氣管近端(例如未侵犯主支氣管)T2

腫瘤具有下列特征或范圍

1.最大直徑>3cm；

2.侵犯主支氣管，但距隆突≥2cm；3.侵犯臟層胸膜；原發(fā)腫瘤擴(kuò)展至肺門區(qū)，伴有阻塞性肺炎或肺不張，但未達(dá)全肺。11整理pptT3任何大小的腫瘤直接侵犯以下列部位之一：

1.胸壁、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包或腫瘤侵犯主支氣管。2.距隆突小于2cm，但未累及隆突。3.伴有肺不張和阻塞性肺炎范圍達(dá)全肺。12整理pptT4

任何大小腫瘤直接侵犯以下部位之一：

1.縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突2.惡性胸水或心包積液，3.在原發(fā)腫瘤的同一肺葉伴有衛(wèi)星病灶。13整理ppt

N區(qū)域淋巴結(jié)?Nx

未確定區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況

?N0無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

?N1支氣管旁和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或由原發(fā)腫瘤直接侵犯

?N2同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受侵

?N3對(duì)側(cè)縱隔、肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。14整理ppt

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx未確定是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（在同一側(cè)胸腔另肺葉發(fā)生腫瘤也屬M(fèi)1）

15整理ppt肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）0期TisN0M0Ⅰa期T1NOMOⅠb期T2N0M016整理ppt肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅱa期T1N1M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M017整理ppt肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅲa期T3N1M0T1N2M0T2N2M018整理ppt肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅲb期T4N0M0T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M019整理ppt肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅳ任何T任何NM120整理ppt三、肺癌外科治療的現(xiàn)狀：目前肺癌的治療原則仍是爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，對(duì)中晚期肺癌病例，根據(jù)病情先行化療、放療，待腫瘤灶縮小后再擇期手術(shù)，或是先手術(shù)，術(shù)后給予化療或放療。21整理ppt對(duì)部分伴有合并癥的晚期患者，如腫塊壓迫引起呼吸道梗阻，阻塞性肺炎，腫瘤侵蝕引起出血，如身體一般情況允許，應(yīng)爭(zhēng)取盡快手術(shù)，術(shù)后加以化療或放療，主要目的是為了減少并發(fā)癥，提高晚期病例的生活質(zhì)量。22整理ppt近年由于外科技術(shù)的改進(jìn)，積極開展心包內(nèi)處理肺靜脈；肺動(dòng)脈成形，上腔靜脈修補(bǔ)、搭橋和移植，心房部分切除，袖狀切除支氣管成形及隆突切除重建等高難度手術(shù)操作。目前我國(guó)肺癌外科治療水平已接近或達(dá)到國(guó)際水先進(jìn)平，部分領(lǐng)域處于國(guó)際領(lǐng)先水平。23整理ppt1.

常規(guī)肺葉切除肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式，約占肺切除總數(shù)的60%--70%。

24整理ppt2.全肺切除

由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的２０－３０％，居第二位。25整理ppt在絕大多數(shù)情況下，全肺切除術(shù)必須能達(dá)到徹底根治時(shí)才進(jìn)行，否則盡量避免。心包內(nèi)處理肺血管提高了手術(shù)的安全性和根治性。不再提倡有癌性胸水的胸膜全肺切除。侵及隆突的袖式全肺切除手術(shù)死亡率高，５年生存率低，應(yīng)慎重選擇病例。26整理ppt3、支氣管袖式成型肺葉切除袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式自PriceThomas于1956年最早報(bào)道以來(lái),目前以在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。27整理ppt其優(yōu)點(diǎn)是：

⑴不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺功不良的高齡患者得以手術(shù)治療，從而擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)死亡率；28整理ppt⑵部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性，并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織，5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)；29整理ppt⑶近年來(lái)發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌，雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

30整理ppt手術(shù)時(shí)支氣管殘端病理檢查應(yīng)列為常規(guī)，以確保腫瘤切除徹底和預(yù)防術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。必要時(shí)增加支氣管切除長(zhǎng)度，行肺段支氣管成型或隆突成型術(shù)。我國(guó)支氣管成型術(shù)水平。袖式支氣管成型術(shù)占40%（見表1）隆突成型肺切除術(shù)占0.6%。31整理ppt表1支氣管袖切成型肺葉切除治療中心型肺癌的遠(yuǎn)期結(jié)果

32整理ppt4..肺部分切除（楔型肺切除術(shù)）只限于早期周圍型肺癌，或因心肺功能不全難以耐受常規(guī)肺葉切除的病例，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)癌操作原則，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胸腔淋巴結(jié)廓清術(shù)。33整理ppt對(duì)于早期周圍型肺癌病例，此述式能否替代常規(guī)肺葉切除術(shù)，大家看法不一，國(guó)外已有研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行前瞻性研究。局限性肺切除術(shù)只適于高選擇性的病例，選擇得當(dāng)可預(yù)防局部復(fù)發(fā)，并獲得良好效果而又幾乎無(wú)損于原有肺功，近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)（VAST）治療肺癌的報(bào)道日漸增多。（見表2）34整理ppt肺葉切除（袖狀切除）35整理ppt全肺切除36整理ppt肺楔型切除37整理ppt中央型肺癌38整理ppt周圍型肺癌39整理ppt良性腫瘤40整理ppt肺癌病理組織學(xué)41整理ppt表2肺部分切除術(shù)治療肺癌的遠(yuǎn)期結(jié)果

42整理ppt

⑴姑息性切除(palliativeoperation):凡手術(shù)切除時(shí)胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病例組織證實(shí)),或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底,支氣管殘端雖肉眼觀察正常,但顯微鏡下仍見有殘存癌細(xì)胞者,則稱為姑息性切除,癌組織殘存處術(shù)中標(biāo)記,術(shù)后補(bǔ)加放療。肺癌的姑息性切和根治性切除的含義43整理ppt⑵根治性切除(radicaloperation):將原發(fā)病灶極其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根治性切除是理想的外科治療手段。只要條件允許盡力爭(zhēng)取根治切除，以便為更多肺癌患者創(chuàng)造長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)。肺癌根治術(shù)不僅要求術(shù)者肉眼判定達(dá)到根治，更重要的是清除的淋巴結(jié)和切斷的支氣管殘端在鏡下無(wú)癌細(xì)胞殘留。44整理ppt為達(dá)到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為以下4個(gè)等級(jí)：①根1（R1）：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者；②根2（R2）:原發(fā)癌和1、2站淋巴結(jié)清除者；③根3（R3）:原發(fā)癌和1、2、3站淋巴結(jié)切除者；45整理ppt④根4（R4）:原發(fā)癌和1、2、3、4站淋巴結(jié)切除者。應(yīng)當(dāng)指出的是，上述4個(gè)等級(jí)的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。46整理ppt目前肺癌的手術(shù)切除率提高到80.4%--91.4%,并發(fā)癥的發(fā)生率降至10%左右,手術(shù)死亡率也下降至3%以下,術(shù)后5年生存率達(dá)30%--40%,其中早期肺癌的5年生存率達(dá)80%--85%。47整理ppt影響肺癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存的主要因素有：

1.腫瘤的大小與外侵2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3.手術(shù)類型，是否為根治性切除4.特別是病理類型和病理分期。5.術(shù)后是否化療和放療。

48整理ppt

國(guó)內(nèi)外早以公認(rèn)：

Ⅰ、Ⅱ期肺癌病例均應(yīng)手術(shù)治療。

Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌病例應(yīng)積極手術(shù)治療，而Ⅲa期中N2病例僅T1-2病例，及能根治切除的T3病例適應(yīng)手術(shù)治療。

Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌不宜手術(shù)治療。49整理ppt小細(xì)胞肺癌

手術(shù)治療僅適應(yīng)Ⅰ期和Ⅱ期病例，而Ⅲ期病例的手術(shù)療效差。小細(xì)胞肺癌術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)輔以化療和放療，全肺切除約占肺切除的10—15%，病情允許，應(yīng)盡量采用袖式切除以減少全肺切除，袖式切除既能做根治性切除，又能保留較多有功能肺組織，改善術(shù)后生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。50整理ppt5、體外循環(huán)技術(shù)將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤(rùn)到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。.51整理ppt1997年日本學(xué)者Yamamoto等報(bào)告一例右肺中心型肺癌，腫瘤穿過(guò)心包侵及左心房，并在左心房腔內(nèi)形成一6.5cm×4.5cm×3.0cm大小癌栓,在體外循環(huán)下切開左心房,摘除癌栓,切除部分左心房壁,并行右全肺切除,術(shù)后恢復(fù)順利。繼而Kugai(1例)、Shirakusa(4例)、Nakao(1例)、Yamato(1例)、Okubo等（例）、Gillinov等（4例）、Ricci等（14例）、周清華等（1例），共報(bào)道27例。52整理ppt此類手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：

1.心臟和肺均無(wú)血流，對(duì)侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無(wú)血條件下切除。2.手術(shù)徹底，無(wú)引起大出血的危險(xiǎn)。3.術(shù)中無(wú)需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆突和支氣管重建術(shù)。4.可防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的血行播散。53整理ppt6、肺癌的擴(kuò)大切除：在以肺葉切除為主的基礎(chǔ)上，施行受侵組織和器官的擴(kuò)大切除。對(duì)侵犯胸壁的肺癌應(yīng)盡量行整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過(guò)受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后緣做肋骨全長(zhǎng)或超過(guò)病變邊緣5cm以上的整塊切除。包括肋骨、胸膜、肋間肌和/或淺層胸壁肌。54整理pptPone等報(bào)道肺癌合并胸壁切除的5年生存率為35%。Patterson報(bào)告35例，5年生存率為38%，其中13例術(shù)后加局部放療者5年生存率為56%，術(shù)后放療明顯提高生存率。55整理ppt7、擴(kuò)大胸主動(dòng)脈切除：肺癌尤其是右上葉癌容易直接侵及胸主動(dòng)脈。以往對(duì)這種肺癌，無(wú)論是術(shù)前診斷，還是術(shù)中探查確診，均被視為外科治療的禁忌癥，而僅給予化療或放療。偶有放療中主動(dòng)脈穿通大出血死亡。56整理ppt近年來(lái)，肺切除擴(kuò)大胸主動(dòng)脈切除的報(bào)道：正津報(bào)道4例；Matsumoto等報(bào)道3例；Shinada等報(bào)道3例；Nakahara報(bào)道3例；周清華報(bào)道3例。肺癌施行肺切除合并部分胸主動(dòng)脈切除、人造血管置換術(shù)，周清華報(bào)道1例存活8年57整理ppt8、擴(kuò)大上腔靜脈切除：肺癌合并上腔靜脈綜合征是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，絕大多數(shù)病人在3個(gè)月以內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)放置內(nèi)支架只能緩解上腔靜脈梗阻，患者短期內(nèi)死于癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。58整理ppt近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)獲得較好臨床效果，部分患者獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存。Magnan報(bào)道10例，1，3，5年生存率分別為70%，25%，12.5%。1991年Dartevelle等報(bào)道22例，全組術(shù)后死亡率為4.5%，5年生存率為48%。肺癌伴擴(kuò)大上腔靜脈切除術(shù)后給予抗凝治療，術(shù)后補(bǔ)充化療和放療。59整理ppt9、擴(kuò)大左心房切除術(shù)：肺癌侵及心包或沿肺靜脈累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過(guò)去對(duì)這類病人均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除，甚至在體外循環(huán)下施行手術(shù)。1997年Yamato等對(duì)8例侵及左心房的T4肺癌施行肺切除+擴(kuò)大的部分左心房切除術(shù)，其中3例生存超過(guò)5年。60整理ppt周清華報(bào)道40例，其中生存時(shí)間最長(zhǎng)者已達(dá)10年。肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇的原則是：①心肺肝腎功能耐受手術(shù)者；②CT、MRI檢查、全身放射性核素骨掃描檢查，確定肺癌局限于一側(cè)胸腔，而無(wú)對(duì)側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③非小細(xì)胞肺癌；④無(wú)癌性心包炎者；⑤估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者。61整理ppt10、對(duì)肺轉(zhuǎn)移癌的治療肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率已達(dá)28—37%，主張對(duì)肺轉(zhuǎn)移癌不論是孤立性或單側(cè)多發(fā)性，還是雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移癌，均應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療。只要臨床判斷可以切除，就不必考慮轉(zhuǎn)移癌的倍增時(shí)間和無(wú)癌時(shí)間。62整理ppt對(duì)轉(zhuǎn)移性肺癌冷凍治療已有20年經(jīng)驗(yàn)，其5年生存率達(dá)28.1%。對(duì)年老體弱或心肺功能不全不能接受手術(shù)治療者，或經(jīng)放療、化療無(wú)效的中期肺癌患者，采用電化學(xué)治療的5年生存率達(dá)28.4%。63整理ppt四、外科手術(shù)與多學(xué)科綜合治療經(jīng)過(guò)近半世紀(jì)的努力，我國(guó)肺外科已順利度過(guò)提高手術(shù)切除率，減少并發(fā)癥及降低手術(shù)死亡率的階段。但臨床實(shí)踐證明，單純手術(shù)治療難以延長(zhǎng)病人術(shù)后的5年生存率。自1990年以來(lái)，全國(guó)各地廣泛開展肺癌綜合治療的臨床研究，現(xiàn)已取得初步成果。64整理ppt⑴小細(xì)胞肺癌的綜合治療：北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所總結(jié)手術(shù)切除474例小細(xì)胞肺癌的治療效果綜合治療組5年生存率為34.5%，單純手術(shù)組只有11.54%。且顯示術(shù)前化療較術(shù)后治療的病例預(yù)后好。手術(shù)適應(yīng)證為Ⅰ期，Ⅱ期及部分Ⅲa期病例。腫瘤直徑<3cm者先行化療再做手術(shù)。術(shù)前已估計(jì)腫瘤侵及重要臟器的病例，先作放療后手術(shù)，可以提高手術(shù)切除率。65整理ppt⑵非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的綜合治療：上海胸科醫(yī)院用非小細(xì)胞肺癌標(biāo)本作藥敏試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)各種類型的NSCLC對(duì)長(zhǎng)春花堿酰胺的敏感率最高，總敏感率為72.5%。遼寧省腫瘤醫(yī)院對(duì)Ⅲa期肺癌術(shù)后輔以化、放療，其效果較單純手術(shù)好.術(shù)后5年生存率分別為22.72%和30%。66整理ppt⑶目前對(duì)術(shù)前化療、放療的綜合治療方案是兩個(gè)療程鉑類藥物加長(zhǎng)春花堿類藥物后，加放療作為Ⅲ期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。鉑類藥化療伴放療（大于55Gy）治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌以為大多數(shù)醫(yī)院接受。67整理ppt⑷肺癌淋巴結(jié)廓清程度對(duì)預(yù)后十分重要。只有廣泛清除了肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)，才能達(dá)到根治性切除的要求。（肺淋巴結(jié)引流的特點(diǎn)見表3）68整理ppt⑸解放軍總醫(yī)院對(duì)心肺功能低下或高齡的T1N0M0周圍型肺癌病例選擇局限性切除手術(shù)，術(shù)后5年生存率達(dá)71.4%，與肺葉切除術(shù)后病例5年生存率75.3%無(wú)明顯差異。69整理ppt表3肺淋巴引流特點(diǎn)

70整理ppt⑹中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院提出對(duì)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，不應(yīng)放棄手術(shù)治療，認(rèn)為多次手術(shù)摘除是唯一的治療方法。71整理ppt⑺1997年5月起，北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院胸外科已先后為4例中心型肺癌病人施行自體肺移植術(shù)，其中2例康復(fù)尚可。72整理ppt⑻90年代以來(lái)隨著激光醫(yī)療的發(fā)展，γ—刀介入治療的開展和內(nèi)窺鏡診治技術(shù)的推廣為肺癌的治療增加了新的手段。73整理ppt五、分子生物學(xué)在肺癌

外科的應(yīng)用前景:

腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長(zhǎng)增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長(zhǎng)增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖能力與整體相適應(yīng)。74整理ppt細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過(guò)程75整理ppt細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控，變成自由增殖的癌細(xì)胞，這涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過(guò)程，同樣，肺癌的發(fā)生也是一個(gè)多基因多階段的過(guò)程，肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫瘤相關(guān)基因的點(diǎn)突變、擴(kuò)增、異位和缺失，以及某些抗原分子的異常表達(dá)。76整理ppt近些年來(lái)，大量肺癌的分子生物學(xué)研究表明，以知與肺癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的基因已達(dá)20多種，其中顯性癌基因的變異以ras、myc和c-erB-2基因?yàn)橹鳌?7整理ppt幾乎三分之一的肺癌病例出現(xiàn)ras基因突變，其中以k-ras基因突變?yōu)樽蠲黠@，其突變點(diǎn)主要集中于密碼子12、13和16。k-ras基因突變多見于肺腺癌和大細(xì)胞癌，隱性抑癌基因p53是人類癌癥中最常發(fā)生突變的一種。它在小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和腺癌的突變率分別為70%、65%、60%和33%。78整理ppt由于分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實(shí)。基因治療：1）是通過(guò)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細(xì)胞一種新功能。2）改變靶細(xì)胞的某些基因表達(dá)，從而達(dá)到治病的目的。79整理ppt有80%的肺癌患者在確診時(shí)以不能手術(shù)，絕大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者對(duì)放療和化療不敏感，成為臨床治療的首要問(wèn)題。隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的深入和醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)了肺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制。80整理ppt針對(duì)肺癌發(fā)生的分子環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，如針對(duì)肺癌細(xì)胞的抑癌基因和原癌基因異常而進(jìn)行的抑癌基因替代和反義基因治療。81整理ppt針對(duì)其免疫功能和藥物抵抗而進(jìn)行的免疫基因治療和多藥耐藥基因、藥物敏感基因治療。一些肺癌基因治療的研究已獲準(zhǔn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。如p53抑癌基因的肺癌基因治療已進(jìn)入Ⅱ期臨床。82整理ppt六、肺癌早期診斷中

有待解決的問(wèn)題：

目前采用的輔助診斷方法有：

⑴X線檢查：包括x線平片、斷層、支氣管碘油造影、胸部CT檢查等，其陽(yáng)性檢出率可達(dá)90%以上。⑵纖維支氣管鏡檢查陽(yáng)性檢出率達(dá)60%-80%。

83整理pptX線檢查（中心型肺癌）84整理pptX線檢查（中心型肺癌）85整理ppt纖維支氣管鏡檢查86整理ppt纖維支氣管鏡檢查87整理pptCT檢查88整理pptCT檢查89整理ppt⑶痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性檢出率為50%-60%。但有10%--20%假陽(yáng)性率。⑷磁共振成像（MRI）可以明確腫塊與周圍臟器關(guān)系，如腫塊包繞1/2大血管，可能不易切除，，如超過(guò)3/4則不必手術(shù)探查。MRI還可明確腫大淋巴結(jié)的部位及數(shù)量。90整理ppt痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查91整理ppt⑸經(jīng)皮肺穿刺（在CT、超聲監(jiān)測(cè)下，以細(xì)針進(jìn)行，陽(yáng)性率在惡性腫瘤為74%-96%）并發(fā)氣胸發(fā)生率為20%--35%。⑹縱隔鏡檢查活檢淋巴結(jié)的陽(yáng)性率為40%，多于40%的病例避免作開胸探查術(shù)。但假陽(yáng)性率為9%--10%。目前認(rèn)為如發(fā)現(xiàn)2、4、7組淋巴結(jié)腫大，應(yīng)做縱隔鏡檢查，約有0.05%死亡率。92整理ppt⑺骨顯像或發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層（ECT）由于骨轉(zhuǎn)移病灶血流豐富，新陳代謝旺盛，成骨活躍。親骨的99mmTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨轉(zhuǎn)移灶濃聚，在x線骨片發(fā)現(xiàn)病灶之前3個(gè)月，γ骨掃描即可提前發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病人出現(xiàn)骨疼痛時(shí)，其陽(yáng)性率可達(dá)35%--40%。93整理ppt⑻正電子計(jì)算機(jī)體層（PET）應(yīng)用α-18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像(PET),可以發(fā)現(xiàn)難以預(yù)料的胸外轉(zhuǎn)移灶.但是在縱隔肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)中PET檢查有假陽(yáng)性.PET檢查為術(shù)前分期提供更為精確的資料94整理ppt七肺癌的手術(shù)適應(yīng)證

⑴臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期的非小細(xì)胞肺癌。T

不大于３cm，腫瘤僅侵及縱隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋巴結(jié)上限為N2，僅同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；M為０，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑵小細(xì)胞肺癌只限于Ⅰ期及Ⅱ期。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2病變，也可爭(zhēng)取作根治性切除。95整理ppt⑶對(duì)尚未定性的小結(jié)節(jié)影，即使觀察１０年以上，如影象診斷偏向于肺癌，也應(yīng)積極手術(shù)探查，術(shù)中冰凍確定術(shù)式。（4）對(duì)肺癌并發(fā)孤立腦轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)先作顱腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)再作肺原發(fā)病灶，身體情況允許也可同時(shí)進(jìn)行。96整理ppt（5）對(duì)T4N3，甚至有少量惡性胸液，大量心包積液的病例，為解除梗阻性肺炎，癌性高熱和呼吸困難，低心排，低氧血癥，也考慮作姑息性切除，肺內(nèi)孤立的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性病灶應(yīng)積極手術(shù)治療。97整理ppt⑹肺癌合并心率紊亂或冠心病的病例，可同期或分期作射頻消融，安臨時(shí)心臟起博器，作冠脈球囊擴(kuò)張，安放金屬支架或冠心搭橋，然后作肺癌手術(shù)。⑺T區(qū)腫瘤侵犯上腔靜脈，引起上腔靜脈綜合癥，為解除梗阻爭(zhēng)取切除腫瘤后作靜脈搭橋或人工血管置換術(shù)。98整理ppt八、手術(shù)禁忌癥

⑴T4腫瘤侵及心臟、大血管、氣管、食管、隆突或有惡性胸液，N3對(duì)側(cè)已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，鎖骨上腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑵M1肝、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移。99整理ppt⑶以下肺通氣功能指標(biāo)為手術(shù)禁忌：最大通氣量<預(yù)計(jì)值50%.②第一秒末努力呼氣量FEV1<1立升。③血?dú)夥治觯篜o2<9.3Kpa;Pco2<5.7Kpa。