肺栓塞肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥診斷與治療

pulmonary

thromboembolism整理pptPE、PTE、DVT肺栓塞(PE)：指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見(jiàn)PE。整理ppt引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT),深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)。整理pptPTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病的不同階段PE、PTE、DVT氣體脂肪羊水腫瘤蟲(chóng)卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％整理ppt整理ppt原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)。繼發(fā)性創(chuàng)傷／骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因的長(zhǎng)期臥床中心靜脈插管危險(xiǎn)因素慢性靜脈功能不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死整理ppt肺血流動(dòng)力學(xué)障礙機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液因子、基礎(chǔ)心臟功能狀況V/Q失調(diào)、肺泡死腔量增大支氣管痙攣、通氣受限肺萎陷和肺不張、肺梗死肺泡表面活性物質(zhì)合成的減少炎癥介質(zhì)引起的血管通透性增加胸腔積液PTE對(duì)呼吸的影響整理ppt右心室后負(fù)荷的升高右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克心肌缺血低氧血癥冠狀動(dòng)脈痙攣低血壓心肌耗氧量增加卵圓孔開(kāi)放PTE對(duì)心臟的影響整理ppt血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢1cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛PTE的臨床表現(xiàn)整理ppt根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)超聲檢查：心臟、下肢對(duì)疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTEV/Q、CTPA、MRPA、PAAPTE－DVT的尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影PTE的診斷方法整理ppt血?dú)?、D-D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ鸇－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTE。ELISA是較為可靠的檢測(cè)D-Dimer方法整理ppt區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(>15mm)肺門(mén)動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動(dòng)脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病胸片整理ppt（Ａ）雙肺紋理纖細(xì)、稀疏，肺動(dòng)脈段凸（↑），右下肺動(dòng)脈增寬（△）；（Ｂ）胸骨后間隙和心影后間隙透亮度明顯增高。

整理pptSⅠQⅢTⅢ型(僅在10%的急性PE中出現(xiàn))竇性心動(dòng)過(guò)速T波倒置和ST段下降。QRS電軸多數(shù)右偏，少數(shù)也可左偏，或出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位右室肥厚，低電壓和肺型P波等假性心肌梗死圖型心律失常，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯特異性差，應(yīng)用得當(dāng)，有助于診斷反之則可能誤診為冠心病等而貽誤診斷心電圖－－“雙刃劍”整理pptA溶拴前B溶拴后SⅠQⅢTⅢ、肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變整理pptA溶拴前B溶拴后V1-4導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移整理ppt可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行一般不能作為確診方法對(duì)于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓若確實(shí)見(jiàn)到肺動(dòng)脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少B超－－疑診或鑒別整理ppt右室明顯增大，左室減小整理ppt診斷依據(jù)：栓塞肺動(dòng)脈供血區(qū)灌注缺損或通氣/灌注不匹配灌注掃描正常可排除肺栓塞肺灌注缺損還見(jiàn)于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結(jié)核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結(jié)合核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)整理ppt不能鑒別是肺栓塞，還是肺血栓形成只要肺動(dòng)脈腔內(nèi)有血流通過(guò)，灌注顯像的結(jié)果就可能正常。因此，該檢查往往低估病變的程度和范圍對(duì)亞肺段栓塞的檢出較敏感。肺灌注掃描評(píng)價(jià)整理ppt高度可能：至少一個(gè)或多個(gè)肺葉段灌注缺損，通氣良好或胸片無(wú)異常正常：非診斷性異常：通氣和灌注均有缺損，可見(jiàn)于PTE，但也見(jiàn)于其他疾病核素肺通氣/灌注掃描評(píng)價(jià)整理ppt左肺全肺未見(jiàn)明顯血流灌注，考慮為完全性肺梗塞。右肺上葉前段及后段、中葉側(cè)段、下葉上段、前基底段及外側(cè)基底段多發(fā)性肺梗塞。

整理ppt直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張CTPA直接征象整理pptCTPA對(duì)肺段以上PTE診斷有重要價(jià)值，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。但SCTA檢查陰性，不治療是安全的(1%)能同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準(zhǔn)確率94％螺旋CT(SCT)肺動(dòng)脈造影(CTPA)整理ppt12月29日整理ppt02-12-17整理ppt整理ppt整理ppt征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動(dòng)脈造影為對(duì)照，MRPA診斷PTE的敏感性為50%～87%，特異性為97%～100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認(rèn)為MRPA敏感性尚不足以指導(dǎo)治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)重癥患者不利－－MRPA作為二線檢查磁共振成像肺動(dòng)脈造影(MRPA)整理ppt來(lái)源：安貞醫(yī)院左側(cè)血流減少整理ppt直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動(dòng)脈完全梗阻，缺支，截?cái)喱F(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動(dòng)脈代償增粗，扭曲右心擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象肺動(dòng)脈造影(PAA)整理ppt“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95％，特異性為95～98％可獲得血流動(dòng)力學(xué)資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴(yán)重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時(shí)，幾乎不可能進(jìn)行該檢查肺動(dòng)脈造影(PAA)整理ppt正常整理ppt血流中斷、減少整理ppt明確是否并存DVTB超CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）核素靜脈造影X線靜脈造影(PAA)與PTE的檢查同時(shí)進(jìn)行發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素整理ppt肺栓塞分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)可能治療方案休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）（+）溶栓非高危中危3-15%—++溶栓？住院+——+低<1%———早期出院治療一般處理：類(lèi)似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥等PTE特殊處理急性PTE的處理抗凝介入溶栓手術(shù)整理ppt原理

阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證幾乎所有PTE和DVT禁忌證

活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、近期手術(shù)史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則為達(dá)到個(gè)體化原則需監(jiān)測(cè)血小板以及

APTT（低分子肝素）和PT（華法令）

PTE的抗凝治療整理ppt先入為主高度懷疑肺栓塞時(shí)就應(yīng)該立即給予抗凝治療,而不是等待確診結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行抗凝治療時(shí)機(jī)整理ppt抗凝藥物普通肝素首劑80IU/Kg,iv.2–4h后再以18IU/Kg/hivdrip.連續(xù)≥5天.監(jiān)測(cè)APTT為對(duì)照組的1.5-2.5倍.LMWH（低分子肝素）VtK拮抗劑華法林首劑3-5mg，監(jiān)測(cè)PT(1.5-2.5)或INR(2-3)新型口服抗凝劑,尤其凝血因子Ⅱa和Ⅹa的抑制劑利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)不需要監(jiān)測(cè)PTE的抗凝治療整理ppt危險(xiǎn)因子短期可以消除者，如臨時(shí)制動(dòng)等，3月即可對(duì)于栓子來(lái)源不明者，至少6個(gè)月對(duì)于復(fù)發(fā)VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因子長(zhǎng)期存在者，應(yīng)12個(gè)月以上，甚至終生以下幾點(diǎn)常常提示危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在:既往有栓塞史抗磷脂酶抗體綜合征遺傳性易栓癥近端深靜脈殘余血栓持續(xù)存在抗凝療程整理ppt適應(yīng)證高危PTE：盡早溶栓中危PTE：可溶可不溶其他：不推薦溶栓溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、r-tPA

時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，傾向14天內(nèi)并發(fā)癥：出血平均為5%～7%，致死性約為l%與冠狀動(dòng)脈血栓溶栓治療不同血栓栓塞而非血栓形成，故可為陳舊血栓栓塞血栓半徑大、所需藥物劑量較大溶栓時(shí)需注意下肢血栓可能脫落，造成新的肺栓塞急性PTE溶栓治療整理ppt急性PTE溶栓治療絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血和近2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)。相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性高危PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。整理ppt溶栓藥物常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。UK：負(fù)荷量4400lu/kgiv10min 2200lu/kg.h.ivdrip12h

2h方案20000lu/kgivdrip2hSK：負(fù)荷量250000luiv30min1000000lu/hivdrip24hrt–PA：50–100mgivdrip2h急性PTE溶栓治療整理ppt妊娠合并大面積肺栓塞約占1/3全程可用肝素和LMWH，推薦用后者前3月及后6周禁用華法令分娩后即使是母乳喂養(yǎng)也可序貫為口服華法令，抗凝時(shí)間為分娩后至少3個(gè)月分娩過(guò)程中不予溶栓鏈激酶不通過(guò)胎盤(pán)屏障,臨床應(yīng)用較多，但孕婦出血風(fēng)險(xiǎn)高(8%)，產(chǎn)道出血常見(jiàn)孕娠與肺栓塞整理ppt腫瘤合并VTE后需要終身抗凝至少應(yīng)用LMWH6個(gè)月,之后可改用口服華法林最初的4～6周LMWH用量是200U/(kg·d),后減為原劑量的75%某些腫瘤患者,華法林抗凝無(wú)效腫瘤與肺栓塞整理ppt導(dǎo)管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積肺栓塞溶栓／抗凝禁忌或內(nèi)科治療無(wú)效缺乏手術(shù)治療條件下腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞下肢近端大塊靜脈血栓溶栓前伴肺動(dòng)脈高壓的反復(fù)性肺栓塞肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)目前并不推薦PTE常規(guī)安裝！介入治療方法