LC并發(fā)癥預防及處理

LC并發(fā)癥預防及處理1整理ppt腹腔鏡膽囊切除術在很短的時間內得以迅猛發(fā)展，為其他微創(chuàng)外科鋪平了道路，業(yè)已成為膽囊切除的標準術式。LC術后一天病人即能恢復飲食和活動，一周內恢復術前正常的社會活動和日常工作。但LC并不總是平安無事的，術后即使輕微的癥狀也不容忽視。應予以嚴密觀察，做出早期診斷并及時處理。LC術后的特殊并發(fā)癥通常是膽囊鄰近解剖結構的意外損傷所致。盡管術后并發(fā)癥可能相同，但臨床表現(xiàn)各異。主要與原發(fā)病病情、病理嚴重程度及演變過程有關。根據術后至并發(fā)癥發(fā)生的時間沒長短和臨床表現(xiàn)，對LC術后并發(fā)癥分類如下：·即刻并發(fā)癥：發(fā)生于術后1天內；·術后早期并發(fā)癥：發(fā)生于術后2～15天內；·術后晚期并發(fā)癥：術后15天以后出現(xiàn)，甚至更長，如幾個月、幾年后發(fā)病。2整理ppt一、膽囊鄰近結構損傷盡管腹腔鏡外科屬于微創(chuàng)技術，但是開始應用腹腔鏡技術時風險很高，?？蓪е律畈科鞴俚膰乐貏?chuàng)傷。對無腹腔鏡外科技術經驗的醫(yī)生而言，情況更是如此。腹腔鏡下操作過程中的意外損傷包括：血管損傷、膽道損傷、空腔臟器損傷(如十二指腸、結腸和胃)、實質臟器損傷（如肝）以及腹壁損傷。這些損傷又可分為機械損傷（如撕裂、部分斷裂和完全斷裂）和因電流應用不當（如電刀、電凝）所致的間接電灼傷。可導致出血、膽汁漏和膽道狹窄、空腔臟器穿孔和腹壁損傷。同一器官或組織結構可表現(xiàn)為一處或多處損傷，或同時有多個器官的損傷。手術損傷的直接后果是醫(yī)療費用的增加，甚至危及患者生命。有時還會引起不必要的醫(yī)療糾紛。3整理ppt二、血管損傷膽囊切除術中通常先分離并結扎膽囊動脈，以控制書中出血。1892年CalotFrancoins首次詳細描述了膽囊動脈的解剖情況，并將膽囊動脈、膽總管和膽囊管構成的三角區(qū)域命名為Calot三角。膽囊動脈與膽囊管交叉處為該三角的中心，此處通常有一枚淋巴結。此后經過不斷地外科實踐，Calot三角的上界擴大到壁層腹膜入肝實質的下緣。這樣膽囊動脈就成了擴大的Calot三角的中心結構。膽囊動脈通常有解剖變異。術中必須仔細解剖，游離膽囊動脈，然后雙重結扎或上夾后切斷。膽囊動脈的術中意外損傷或對出血灶處理不當會導致術中大出血，術野模糊不清。此時膽囊動脈近端回縮到膽總管附近，使出血更危險和更加難以控制。4整理ppt術中疏忽也可造成變異的膽囊動脈損傷。膽囊動脈可由胰十二指腸后上動脈發(fā)出。有時膽囊動脈很短，緊貼右肝臟面直接發(fā)自肝右動脈。在處理膽囊動脈的過程中，肝右動脈被認為是膽囊動脈而誤扎或損傷的臨床報道并不罕見。其他類型的膽囊動脈解剖變異罕見，但確實存在。曾報道直接發(fā)自肝實質、供應膽囊底的膽囊動脈，其口徑大小與正常位置的膽囊動脈相同。5整理ppt肝動脈誤扎后，后果嚴重，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。常有關于肝門誤扎肝動脈導致肝組織壞死的報道。門靜脈損傷十分罕見，但也有電凝損傷的報道。門靜脈損傷出血應予以高度重視，因為對于那些合并有門靜脈高壓癥的病人來說非常危險。因此，合并門靜脈高壓癥患者一度被視為腹腔鏡膽囊切除術的絕對禁忌癥。對那些疑有門靜脈高壓癥的患者，建議做詳細的術前檢查，包括多普勒超聲和核磁共振掃描。一經發(fā)現(xiàn)門-腔靜脈交通支異常合并門靜脈血栓，中轉開腹手術的幾率可超過50%，但仍可先行腹腔鏡探查。有時懸掛于肝實質外、炎癥較輕的所謂“系膜型膽囊”，盡管血管豐富，但術中止血卻十分的簡單。6整理ppt三、膽道損傷膽道損傷的后果相當嚴重，外科醫(yī)生應予高度重視。（一）膽總管損傷（二）膽囊損傷7整理ppt（一）膽總管損傷該損傷常常發(fā)生于將膽總管誤認為膽囊管，主要由于膽囊管的先天性解剖變異所致。大多數(shù)情況下，主要由于術野顯露不佳、炎癥嚴重或手術中出血控制不力導致術野模糊所致。膽總管損傷原因有二：①為外科器械直接損傷，另②為膽囊管分離、電凝止血過程中的電流分離應用不當。膽總管的直接損傷有膽總管被意外剖開和膽總管部分側壁被切開以及膽總管完全被離斷。膽總管結扎可以是完全性的，也可以是部分結扎。術中過度牽拉膽囊，會導致肝臟與膽管連接處彎曲，此情形下鉗閉膽囊管常會導致膽囊管腔部分狹窄。膽總管完全狹窄合并側壁損傷的聯(lián)合性損傷，診斷和治療非常棘手。8整理ppt9整理ppt應用電凝過程中的膽總管損傷，很少在膽總管上有清楚可見的切口，為電燒傷。分離Calot三角過程中，將膽管誤認為血管，并應用雙極電凝處理，或即使如通常情況下一樣應用單極電流，使用的電流太強也可通過組織擴散，從而導致膽總管的燒傷。通常膽總管電燒傷并非術中立刻可被發(fā)現(xiàn)，而是在術后燒傷結痂脫落時方出現(xiàn)臨床癥狀。膽總管電燒傷可導致膽漏或遠離膽管損傷部位的更為嚴重的膽總管狹窄。必須明確的是，腹腔鏡下的術野是放大的，而實際手術操作空間不到3cm2。所以靠近膽總管使用單極電流相當危險。10整理ppt不能將的膽總管并發(fā)癥完全歸因于Calot三角膽道或動脈的解剖異常。通常，Calot三角區(qū)域炎癥纖維化較急性感染的炎癥組織更難解剖分離。纖維粘連組織非常堅硬，不容易機械分離，還常導致毛細血管的廣泛破裂和滲血。膽囊管、膽總管、膽囊動脈和肝動脈解剖不清時，應用單極電凝止血會使分離更加困難。所以對Calot三角進行解剖時，少應用單極電凝。11整理ppt膽總管損傷后的病理生理過程已非常明確。漏入腹腔內的膽汁會導致化學性腹膜炎，觸發(fā)嚴重的炎癥壞死反應，加重膽總管離斷或損傷部位的損傷。這種損傷可沿膽道粘膜向周圍擴散幾個毫米。幾小時后腹膜高度水腫，4～5天內出現(xiàn)組織轉變?yōu)檠苊芗难装Y組織，術后25天出現(xiàn)瘢痕纖維化。肝門及其鄰近器官的解剖位置可發(fā)生改變。腹膜纖維組織鞘樣改變。以往的經驗提示，水腫期仍可做適當?shù)姆蛛x，但在急性炎癥期進行分離可導致大出血，手術將非常困難。2個月有可能進行局部分離，但仍很困難。最成功的膽道修復是恢復膽道或膽腸粘膜的連續(xù)性。手術時機的選擇可分為早期手術和晚期手術。早期手術極為危險?；瘜W性腹膜炎合并膽道嚴癥時情況更糟，可導致腹內局部膿液積聚或膿液全腹播散和膽源性腹膜炎，死于敗血癥的危險極大。12整理ppt損傷的膽道側壁可因創(chuàng)傷后炎癥反應而瘢痕化，損傷口最終也可完全閉合，但會引起膽道狹窄，并出現(xiàn)膽道完全堵塞或不完全堵塞的相關臨床癥狀。膽總管堵塞后肝臟功能受損，表現(xiàn)為黃疸和膽汁淤積。LC術后膽道并發(fā)癥臨床表現(xiàn)尤為明顯，且相當危重，可因繼發(fā)性感染而危及病人生命或因肝內膽管硬化最終演變?yōu)槟懼愿斡不?3整理pptLC術后的膽道并發(fā)癥較開腹手術多見。主要為自膽囊管和膽總管匯合部到肝右管入肝區(qū)域的膽管損傷。最為嚴重的是從肝門到十二指腸區(qū)域膽管的完全斷離。這種損傷常伴有腸管損傷，此類災難的并發(fā)癥雖屬罕見，但確實存在。因此，強調腹腔鏡外科醫(yī)生的操作訓練非常必要，LC術后病人感到任何不適，腹部平片顯示腹內有4個以上鈦夾，就應考慮是否有并發(fā)癥發(fā)生。如超過4個鈦夾，就意味著LC術中可能曾遇有困難，此時考慮做出探查的決定。14整理ppt15整理ppt16整理ppt（二）膽囊損傷膽囊損傷主要由于膽囊分離過程中抓持鉗對膽囊的撕裂傷或分離膽囊時撕破膽囊。術后自腹壁取出膽囊時也可發(fā)生膽囊破裂。膽囊內容物落入腹腔或嵌于腹壁，會導致繼發(fā)感染。術前、術中未被診斷的膽囊癌病例，如膽囊破裂則會導致惡性腫瘤細胞的腹膜腔內種植。為了避免取膽時引起膽囊破裂，可應用塑料袋包住膽囊。當分離變得困難時，這個袋子應放置于膽囊下方。在取出切除的標本時，要用袋子包住標本。17整理ppt四、鄰近器官的損傷（一）肝

有些慢性膽囊炎病例，膽囊與肝實質嚴重粘連，更甚有膽囊“植入”肝實質內，膽囊壁與肝實質無明確界限?！爸踩搿备蝺鹊哪懩铱梢允窍忍煨缘?，表現(xiàn)為膽囊部分嵌入或完全嵌入。對此類型膽囊作強行分離極可能導致術中或術后繼發(fā)性出血。肝動脈主要分支的誤扎還可能導致肝段缺血或肝膿腫。（二）空腔器官

因膽囊周圍嚴重纖維化、粘連或術中出血，行膽囊切除術時，與膽囊鄰近的其他器官如十二指腸和結腸肝曲，易發(fā)生損傷。主要原因是操作過程中的機械穿透傷和應用單極電凝的電燒傷。手術后15天，燒傷結痂脫落可繼發(fā)穿孔。空腔器官穿孔的后果非常嚴重，表現(xiàn)為全腹性或局限性腹膜炎，如肝下膿腫等。18整理ppt五、腹部損傷一般來說，腹腔鏡技術很少有腹壁并發(fā)癥。然而必須牢記的是，除安置套管針時可發(fā)生腹壁上動脈損傷外，有時腹壁小血管可能發(fā)生出血，尤其當腹壁戳孔直徑在10mm左右時尤甚。手術操作時間過長可導致腹壁局部肌肉損傷。此外還有術后腹壁血腫和切口疝。腹壁的壁層腹膜分離也有報道，其主要原因時套管穿刺針口未校準，制造氣腹時CO2注入腹膜外隙。被炎癥性膽汁污染，則會導致早期的腹壁蜂窩組織炎和繼發(fā)性腹壁膿腫。若為膽囊癌可能有腫瘤細胞在腹壁種植的危險。19整理ppt六、臨床特征、診斷和治療所有與LC術后有關的并發(fā)癥在外科操作過程中均有可能發(fā)生。這些并發(fā)癥遲早都可能被發(fā)現(xiàn)，主要依賴于術中對損傷程度的判斷、術后監(jiān)護及主要的臨床表現(xiàn)來判斷。20整理ppt七、術中發(fā)生的并發(fā)癥出血臟器穿孔膽囊損傷膽總管損傷21整理ppt22整理ppt術中防范措施避免血管損傷的關鍵在于術中膽道造影和Calot三角區(qū)域的精細解剖。術野應保持清晰無出血，膽道系統(tǒng)才能清晰易辨。術中膽道造影重要性。術中膽漏不太容易被發(fā)現(xiàn)，所以在所有操作結束后，必須反復沖洗手術野，系統(tǒng)的檢查膽樹。也可以應用手術器械擠壓肝蒂，以助于判斷有無膽汁漏出。23整理ppt上夾或結扎殘留膽囊管部位不宜太靠近膽囊管與膽總管匯合處，否則易導致膽道瘺合并狹窄或膽總管不全狹窄。操作結束后，對于取出的膽囊標本，必須仔細觀察，確保膽囊頸及膽囊管附近其他膽道組織未被切除。如有意外事件，則應立即進行腹腔鏡檢查，尋找損傷的膽管破裂口。通常情況下膽管破裂口不難發(fā)現(xiàn)。如檢查失敗，則應中轉開腹。24整理ppt25整理ppt膽總管完全離斷整齊的無膽管組織喪失的膽總管離斷行可吸收縫線間斷端端縫合，并在吻合口下方膽管開孔，置入“T”管引流，“T”管上臂作吻合口支架。由于膽管內徑小于4mm或膽管組織缺失或炎癥嚴重時，端端吻合通常不易。這種情況下，應放棄端端吻合，改為Roux-en-y膽腸吻合術。無論選擇哪種吻合方式，吻合口兩側組織應為健康的粘膜組織。中轉開腹手術。26整理ppt八、術后第一天的并發(fā)癥在術后的第一天，大多數(shù)病人會感套管針戳孔部位刺痛或右上腹部不適，但不影響呼吸。有人主張在戳孔部位注射利多卡因局麻浸潤麻醉，以緩解癥狀。有些病人會訴右肩部疼痛，但制造氣腹時使用溫氣體和在拔除套管針之前盡可能抽凈腹內氣體，可減少此癥狀的發(fā)生。右肩部疼痛不是膽囊切除術的必然后果，通常是由于術時過長造成的。手術12小時后，病人可在病房內自由行走，并能很快的恢復正常行走和日常生活。27整理ppt嚴重疼痛和休克癥狀則提示可能發(fā)生并發(fā)癥。依并發(fā)癥的原因不同可表現(xiàn)為以下兩種情形：出血穿孔28整理ppt九、術后2～15天內的繼發(fā)性并發(fā)癥患者通常能于手術后24小時逐漸康復，1周后仍未康復，會發(fā)生的異常情況有兩個：功能紊亂和全身不適。功能紊亂表現(xiàn)為右上腹疼痛，消化功能紊亂如惡心嘔吐、腹脹伴便秘和腹瀉，漸進性黃疸加重伴黃尿和大便色澤變淺。體征上表現(xiàn)為體溫升高伴隨乏力和貧血征象。這些征象均提示膽囊周圍器官組織損傷引起的并發(fā)癥。此時應進行細致的臨床檢查。腹部平片特別是右上腹部平片和B超對肝臟周圍和膽樹的檢查如異常發(fā)現(xiàn)，應作CT掃描，MRI膽管造影或ERCP檢查。29整理ppt一經懷疑膽道并發(fā)癥，則必須并明確：有無膽道損傷引起的腹腔內膽漏？（即膽道損傷是開放性的，還是閉合性的即膽道狹窄）。如系開放性膽管損傷，則必須施以急癥手術；損傷的膽道是否仍保持連續(xù)性？如連續(xù)性存在，微創(chuàng)手術即可。否則，開腹手術；肝門左右肝管匯合處有無損傷？如有，則必須有經驗豐富的膽道外科專家開腹手術。30整理ppt膽總管狹窄膽道不完全狹窄腹腔內漏膽膽囊管殘端結扎脫落膽管側壁損傷復雜的膽管機械性損傷膽囊床膽漏出血并發(fā)癥繼發(fā)性空腔臟器穿孔31整理ppt十、手術15天后的晚期并發(fā)癥（一）膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥最常見的臨床表現(xiàn)是黃疸。根據并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)不同，膽道并發(fā)癥粗略分為以下二種臨床類型。術后半年左右出現(xiàn)黃疸，應考慮術中過于貼近膽管應用了單極電凝，導致漸進性膽道狹窄。黃疸伴有腹痛、發(fā)熱，通常提示膽道感染。32整理ppt（二）腹內并放癥1.腹腔積液2.急性腸梗阻3.腹壁并放癥33整理ppt十一、結論以上按術后時間的先后順序，對LC術后各種并發(fā)癥及處理作了詳細的介紹。外科而言，術后并發(fā)癥發(fā)生與否與病人的狀況和病情程度有關。LC術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及中轉手術率，對老年營養(yǎng)不良、過度肥胖、膽囊周圍纖維組織包裹或伴有炎癥的患者來說，明顯升高。34整理ppt下列是LC手術的一些基本原則：1.腹腔鏡膽囊切除術后出現(xiàn)任何癥狀，均應視為可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險信號，應立即給予膽道影像學檢查；2.防