革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌抗生素耐藥檢測(cè)

革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌抗生素耐藥檢測(cè)一.MRSA-甲氧西林耐藥金葡菌-用苯唑西林或頭孢西丁檢測(cè)mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥金葡菌·金葡菌中mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥檢測(cè)表型試驗(yàn)–紙片擴(kuò)散法或MIC法頭孢西丁為替代物–報(bào)告為苯唑西林的結(jié)果,不是頭孢西丁苯唑西林–苯唑西林-鹽平板篩選金葡菌基因或基因產(chǎn)物的檢測(cè)–基因=mecA–基因產(chǎn)物=青霉素結(jié)合蛋白(PBP)2a金葡菌和路登葡萄球菌的解釋標(biāo)準(zhǔn)菌紙片含量抑菌圈(mm)MIC

(μg/ml)SIRSIR金葡菌苯唑西林(1

μg)≥1311-12≤10≤2-≥4路登葡萄球菌苯唑西林(1

μg)---≤2-≥4金葡菌&路登葡萄球菌頭孢西丁

(30

μg)≥22*-≤21**≤4*-≥8*** 報(bào)告為苯唑西林敏感**報(bào)告為苯唑西林耐藥CLSI

M100-S19.

Table

2C.頭孢西丁用于檢測(cè)金葡菌中mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥

在檢測(cè)mecA介導(dǎo)的耐藥上有很高的敏感性和特異性；對(duì)于“難檢測(cè)的MRSA”優(yōu)于

苯唑西林無(wú)法測(cè)出苯唑西林耐藥但mecA陰性的菌株（如邊界菌株）什么是“邊界MRSA”mecA陰性但苯唑西林的MIC輕微高于“耐藥”邊界機(jī)制：-內(nèi)酰胺酶- 苯唑西林MIC升高變異的金葡菌-PBP1，2，4改變很少見到在文獻(xiàn)中關(guān)于這類菌的臨床治療信息有限：可能能用 -內(nèi)酰胺藥物治療一些報(bào)告認(rèn)為患者確實(shí)對(duì) -內(nèi)酰胺藥物治療有反應(yīng)。Chambers.

1997.

Clin

Microbiol

Rev.

10:781.為什么檢測(cè)頭孢西??？頭孢西丁檢測(cè)mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥優(yōu)于苯唑西林并且頭孢西丁紙片擴(kuò)散法更容易判讀。頭孢西丁需報(bào)告嗎？不，頭孢西丁只是苯唑西林的替代物，僅報(bào)告苯唑西林常規(guī)檢測(cè)金葡菌時(shí)需要同時(shí)測(cè)定頭孢西丁和苯唑西林嗎？由于非mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥在金葡菌中很少見，因此常規(guī)只需檢測(cè)頭孢西丁。問題&回答金葡菌和頭孢西丁二.青霉素敏感的葡萄球菌-誘導(dǎo)的

-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)葡萄球菌-青霉素

當(dāng)青霉素的敏感性為以下情況時(shí)，報(bào)告葡萄球菌青霉素敏感之前需進(jìn)行誘導(dǎo)性 -內(nèi)酰胺酶檢測(cè)MIC

≤0.12

μg/ml抑菌圈≥29

mmCLSI

M100-S19.

Table

2C.SRSR誘導(dǎo)性

-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)苯唑西林（誘導(dǎo)劑）-將菌株傳種于瓊脂上（如BAP,MHA

）-Drop

?-lactam

disk

(e.g.,

oxacillin,cefoxitin)將

-內(nèi)酰胺藥物紙片貼于菌膜上（如苯唑西林，頭孢西丁）-孵育過夜-檢測(cè)抑菌圈周邊的菌苔-假如

-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性（誘導(dǎo)或不誘導(dǎo)），均報(bào)告青霉素耐藥Pos陽(yáng)性Neg陰性金葡菌青霉素酶的表型試驗(yàn)青霉素MIC(μg/ml)*數(shù)量blaZ

+0.031700.068150.129923總數(shù)19728197株青霉素MIC為“敏感”的金葡菌*Vitek

2blaZ＝金葡菌種編碼青霉素酶的基因Kaase

et

al.

2008.

ClinMicrobiolInfect.14:614.金葡菌青霉素酶的表型實(shí)驗(yàn)(2)(≤28

mm

zone)紙片擴(kuò)散法(≤28

mm抑菌圈）紙片擴(kuò)散法(銳利的抑菌圈邊緣）誘導(dǎo)性頭孢肖噻吩(60

min)16/28

(57.1)20/28

(71.4)11/28

(39.3)*Oxoid

nitrocefin

stick結(jié)論：表型方法不能檢測(cè)出攜帶blaZ的葡萄球菌，這些菌株可能對(duì)青霉素治療無(wú)反應(yīng)。Kaase

et

al.

2008.

Clin

Microbiol

Infect.14:614.28株blaZ陽(yáng)性的金葡菌3種表型方法陽(yáng)性的數(shù)量（%）MSSA心內(nèi)膜炎病人的可能結(jié)果（用

-內(nèi)酰胺藥物治療）…Day天青霉素MIC

(μg/ml)誘導(dǎo)性頭孢肖噻吩β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)1blaZPCR10.12

SNegPos20.12

SNegPos3>2PosPos4>2PosPos1

用頭孢西丁或苯唑西林誘導(dǎo)后再進(jìn)行試驗(yàn)重要：在分離出青霉素敏感葡萄球菌后需檢測(cè)后續(xù)菌株以檢測(cè)在治療中菌株有否變耐藥葡萄球菌-青霉素UCLA方案假如“R”則報(bào)告假如“S”則隱藏青霉素結(jié)果，添加注釋“假如需要青霉素結(jié)果請(qǐng)聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室”假如需要青霉素結(jié)果，則進(jìn)行：誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)肉湯稀釋法MIC（青霉素范圍0.015-4

μg/ml）檢測(cè)病人后續(xù)菌株與臨床醫(yī)生溝通標(biāo)本：骨診斷：骨髓炎金葡菌克林霉素MIC

(

g/ml)≤0.5

S紅霉素≤0.5

S苯唑西林≤0.25

S“假如需要青霉素萬(wàn)結(jié)古果霉請(qǐng)素聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室”≤0.5

SFinal

ReportCase

#2三.VISA耐藥是由于：增厚的細(xì)胞壁美國(guó)報(bào)告的數(shù)量：少于100檢測(cè)困難；表型不穩(wěn)定菌落形態(tài)不典型金葡菌萬(wàn)古霉素敏感萬(wàn)古霉素中介細(xì)胞壁CLSI重測(cè)規(guī)則

對(duì)于金葡菌，萬(wàn)古霉素敏感的菌株在長(zhǎng)期治療后可以轉(zhuǎn)變?yōu)槿f(wàn)古霉素中介的菌株。建議：每3-4天檢測(cè)相似部位分離出的繼發(fā)金葡菌來(lái)驗(yàn)證菌株是否仍對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。CLSI

M100-S19.

Introductio什么是hVISA

*？….金葡菌有以下特征…通過傳統(tǒng)的MIC法試驗(yàn)測(cè)得萬(wàn)古霉素MIC

2

μg/ml(敏感)亞菌群的MICs

4-8

μg/ml增加生物膜的產(chǎn)生；對(duì)“殺菌劑”更耐受；病人預(yù)后差*heteroresistant

VISA異質(zhì)性VISAhVISA接種物看起來(lái)像什么？≤0.512481632萬(wàn)古霉素MIC

(μg/ml)用標(biāo)準(zhǔn)接種物濃度進(jìn)行的常規(guī)藥敏試驗(yàn)不能檢測(cè)出極少的“非敏

感”菌群（MIC或紙片擴(kuò)散法結(jié)果常為“敏感”；菌株常生長(zhǎng)緩慢NS，非敏感SI

R=1菌哪些方法曾用于檢測(cè)hVISA？菌群分析/曲線下面積(PAP/AUC)以高接種量接種含不同萬(wàn)古霉素濃度的瓊脂平皿，然后將菌群曲線下面積分割（金標(biāo)準(zhǔn)）。篩選平板-MH瓊脂+5

μg/ml替考拉寧；其他篩選平板Etest

（檢測(cè)萬(wàn)古霉素和替考拉寧）Macro法（高接種量）GRD（糖肽類耐藥檢測(cè)）See

Yusof

et

al.

2008.

JCM.

46:3042GRD

Etest……并且記住

使用目前的MIC方法難以鑒別出萬(wàn)古霉素敏感菌群中的微妙差別

臨床醫(yī)生需同時(shí)考慮病人的臨床狀況和實(shí)驗(yàn)室信息

美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南；假如萬(wàn)古霉素MIC是：–≤1

μg/ml–保持萬(wàn)古霉素谷濃度為15-20mg/L–≥2

μg/ml-–使用其他藥物替代治療Rybak

et

al.

Clin

Infect

Dis.

2009.

49:32….對(duì)于使用紙片擴(kuò)散法的實(shí)驗(yàn)室，可采用以下方法解決萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌的敏感性檢測(cè)…

..有選擇地進(jìn)行萬(wàn)古霉素MIC測(cè)定（如…可能使用萬(wàn)古霉素的情況），如…無(wú)菌部位分離株；住院病人分離的MRSA/MRCoNS常規(guī)檢測(cè)萬(wàn)古霉素的MIC金黃色葡萄球菌進(jìn)行萬(wàn)古霉素紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)來(lái)篩選VRSA腦心浸液瓊脂平板篩選（但不能檢測(cè)出MIC為4

μg/ml的VISA菌株）

對(duì)于接受過萬(wàn)古霉素治療的病人，金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌的萬(wàn)古霉素敏感性檢測(cè)是極其重要的四.葡萄球菌-誘導(dǎo)性克林霉素耐藥葡萄球菌

紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌可對(duì)克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導(dǎo)性耐藥或僅對(duì)紅霉素耐藥。*或其他大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)于紅霉素耐藥，克林霉素敏感的葡萄球菌，需檢測(cè)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥注意試驗(yàn)適用于金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐藥株)對(duì)于CoNS，該試驗(yàn)不必常規(guī)開展因?yàn)榭肆置顾睾苌儆糜谥委熌堂戈幮云咸亚蚓蠖鄶?shù)醫(yī)院相關(guān)MRSA是克林霉素耐藥的大多數(shù)社區(qū)相關(guān)MRSA是克林霉素敏感的(msrA基因型)克林霉素可以口服給藥五.Coagulase-negativestaphylococci

(CoNS)-對(duì)不同菌種的藥敏規(guī)則檢測(cè)MRCoNS時(shí)CLSI有那些規(guī)則？Species菌種Rule規(guī)則路登葡萄球菌使用金葡菌的苯唑西林和頭孢西丁折點(diǎn)腐生葡萄球菌I不必檢測(cè)；在報(bào)告中添加注釋：對(duì)尿路感染中的腐生葡萄球菌進(jìn)行適當(dāng)治療表皮葡萄球菌使用凝固酶陰性葡萄球菌的苯唑西林（MIC或紙片擴(kuò)散）和/或頭孢西丁（紙片擴(kuò)散法）折點(diǎn)-運(yùn)行良好其他凝固酶陰性葡萄球菌注意苯唑西林MIC為0.5-2.0的菌株；頭孢西丁試驗(yàn)更好！對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌刪除苯唑西林紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)（2009）！MRSA-甲氧西林耐藥金葡菌-用苯唑西林或頭孢西丁檢測(cè)mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥金葡菌路登葡萄球菌有哪些顯著特征？常見的皮膚共生菌，常在腹股溝

與敗血癥，乳房膿腫，植入性裝置相關(guān)感染，骨髓炎，敗血性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)。

可引發(fā)“原發(fā)性瓣膜”心內(nèi)膜炎；大多數(shù)引起“人工瓣膜”心內(nèi)膜炎的CoNS是表皮葡萄球菌常對(duì)抗菌藥物敏感…包括青霉素–僅有5-25%的菌株對(duì)青霉素耐藥，-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性Frank

et

al.

2008.

Clin

Microbiol

Rev.

21:1路登葡萄球菌的CLSI解釋標(biāo)準(zhǔn)Method方法Susceptible敏感Intermediate中介Resistant耐藥MIC–苯唑西林*2

g/ml-4

g/ml紙片擴(kuò)散–頭孢西丁*22

mm-21CLSI

M100-S19.

Table

2C.*

苯唑西林MIC和頭孢西丁紙片擴(kuò)散法的折點(diǎn)與金葡菌相同標(biāo)本：尿診斷：急性膀胱炎>105

CFU/ml

腐生葡萄球菌Case

#8我們應(yīng)當(dāng)做藥敏嗎？標(biāo)本：尿診斷：急性膀胱炎>105

CFU/ml

腐生葡萄球菌“腐生葡萄球菌對(duì)治療急性非復(fù)雜尿路感染的藥物（如呋喃妥因，復(fù)方磺胺或氟喹諾酮類）能達(dá)到的尿液濃度有反應(yīng)“Case

#8Final

Report終報(bào)告CLSI

M100-S19.

Table

2C.CLSI說不必要檢測(cè)葡萄球菌-總結(jié)（1）Cefoxitin

disk

diffusion

and

cefoxitin

MIC

tests

are

more

sensitive

in

detecting

mecA-mediated

resistance

in

staphylococci

than

tests

using

oxacillin.頭孢西丁紙片擴(kuò)散法和頭孢西丁MIC法在檢測(cè)mecA介導(dǎo)的葡萄球菌耐藥上優(yōu)于苯唑西林。Borderline

oxacillin

resistance

in

S.

aureus

may

be

missed

with

cefoxitin

tests;borderline

oxacillin

resistance

is

rare

in

S.

aureus

and

has

not

been

reported

in

CoNS.用頭孢西丁試驗(yàn)可能會(huì)漏檢苯唑西林邊介耐藥金葡菌；苯唑西林邊介耐藥在金葡菌中很少見，在凝固酶陰性葡萄球菌中還未報(bào)道。Borderline

oxacillin

resistant

S.aureus

may

not

be

clinically

significant.苯唑西林邊介耐藥的金葡菌可能沒有臨床意義。

VISA

are

often

slow

growing,may

have

colonies

with

morphology

inconsistent

with

S.aureus

and

may

therefore

be

easily

missed.VISA常生長(zhǎng)緩慢且菌落形態(tài)與金葡菌不一致，易被漏檢。Staphylococcus-Summary

(2)葡萄球菌-總結(jié)（2）

VRSA

are

uncommon(9

to

date

in

USA)and

are

likely

to

be

detected

withmost

AST不常見（美國(guó)至今報(bào)道9例），大多數(shù)藥敏系統(tǒng)均可檢測(cè)出。

There

are

currently

no

CLSI

or

other

standard

recommendations

for

testingfor

hVISA.目前沒有CLSI或其他標(biāo)準(zhǔn)推薦來(lái)檢測(cè)hVISA。

Infections

due

to

MRSA

with

vancomycin

susceptible

MICs

of

2

μg/ml

mayrequire

higher

doses

of

vancomycin

or

use

of

alternative

agents.由萬(wàn)古霉素MIC為2

μg/ml的MRSA引起的感染可能需要更高劑量的萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療或使用其他藥物。

Vancomycin

disk

diffusion

test

should

only

be

used

to

rule

out

VRSA;itcannot

distinguish

VISA

from

VSSA.萬(wàn)古霉素紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)只能用于篩除VRSA；它不能區(qū)分VISA和VSSA。Staphylococcus-Summary

(3)葡萄球菌-總結(jié)（3）Erythromycin-R

and

clindamycin-S

staphylococci

should

NOT

be

reported

as

clindamycin-Swithout

performance

of

a

test

for

inducible

clindamycin

resistance

(e.g.,D

zone

test).對(duì)于紅霉素耐藥且克林霉素敏感的葡萄球菌，若未進(jìn)行誘導(dǎo)性克林霉素耐藥試驗(yàn)（如D試驗(yàn)），不能報(bào)告克林霉素敏感。Oxacillin

disk

diffusion

test

was

eliminated

for

CoNS

in

2009.在2009年中，苯唑西林紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)不能用于檢測(cè)凝固酶陰性葡萄球菌。Oxacillin

MIC

tests

work

well

for

S.epidermidis

but

can

overcall

oxacillin-R

in

other

CoNS

thatlack

mecA.The

cefoxitin

disk

diffusion

test

is

better.苯唑西林MIC試驗(yàn)適用于表皮葡萄球菌但可能高估了其他mecA陰性凝固酶陰性葡萄球菌的苯唑西林耐藥性。比較而言，頭孢西丁紙片擴(kuò)散法更好。S.epidermidis

is

the

most

common

species

of

CoNS

causing

serious

infections.表皮葡萄球菌是引起嚴(yán)重感染的最常見凝固酶陰性葡萄球菌。Staphylococcus-Summary

(4)葡萄球菌-總結(jié)（4）Most

S.

lugdunensis

are

mecA

negative

and

more

than75%are

β-lactamase

negative.大部分路登葡萄球菌mecA陰性且75%以上菌株不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。

S.saprophyticus

are

predictably

susceptible

to

drugscommonly

used

to

treat

UTIs;susceptibility

testing

of

S.saprophyticus

from

urine

is

not

needed.腐生葡萄球菌對(duì)常用的治療尿路感染藥物是可預(yù)測(cè)的敏感；尿分離的腐生葡萄球菌不必做藥敏試驗(yàn)。

Species

of

CoNS

other

than

S.saprophyticus

rarelycause

UTIs.除了腐生葡萄球菌，其他凝固酶陰性葡萄球菌很少引起尿路感染。六.Enterococcus

spp.腸球菌尿路感染磷霉素首選藥物替代藥物心內(nèi)膜炎青霉素或氨芐西林+慶大霉素萬(wàn)古霉素+慶大霉素不復(fù)雜的氨芐西林或阿莫西林呋喃妥因