陳瑞春運(yùn)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)

陳瑞春運(yùn)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)

陳瑞春教授已經(jīng)工作了50多年，倡導(dǎo)仲景，志黃，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是經(jīng)典方劑和小柴胡湯，以應(yīng)對(duì)各種疾病。今有幸從師,受益頗多,茲就先生近五年來門診337份小柴胡湯證病例,給予簡要?dú)w類和分析,借以展示經(jīng)方柴胡之劑的豐富內(nèi)涵。1性別、年齡及療效隨機(jī)抽取近五年來門診病例1146份,主要使用或使用過小柴胡湯及化裁者337份。小柴胡湯及化裁方使用率約為29.47%,男137例,女200例;年齡6~81歲;病程2天~16年;復(fù)診率為42.37%;有效率為80.03%;效果一般者約為15.07%,痊愈率為11.73%,完全無效占4.27%,病情加重者約占1.03%,其中有效以臨床癥狀改善為準(zhǔn),痊愈以臨床癥狀消失,相關(guān)西醫(yī)指標(biāo)正常為準(zhǔn);肝膽脾胃疾病約占47.77%,其他占52.23%。2簡單分類2.1典型的少陽經(jīng)絡(luò)腸道疾病使用小柴胡湯原方12張,約占3.56%。主要用于小柴胡湯四大主證,風(fēng)木郁火見口苦、咽干、目眩、典型脅痛,往來寒熱而無兼證者。2.2養(yǎng)雞湯、胡蘿卜合二至丸使用74張方,約占21.96%。使用方劑有柴胡龍牡湯(小柴胡湯加生龍骨、牡蠣)、柴胡龍牡合甘麥大棗湯、柴胡合酸棗仁湯、柴胡溫膽湯、柴胡合百合知母地黃湯、柴胡合二至丸。主要用于婦人更年期綜合征、臟躁證、精神抑郁、陰虛煩躁、失眠、驚悸證、肝郁化火、膽胃濕熱等所致神經(jīng)官能癥及各種情志伴發(fā)癥。2.3產(chǎn)品質(zhì)量指數(shù)化使用71張方,約占21.07%。主要用于急性黃疸性肝炎、甲乙丙型肝炎、血吸蟲性肝硬化、肝炎性肝硬化、肝硬化腹水等。使用方劑有柴胡茵陳蒿湯、柴胡五苓散、柴胡平胃散、小柴胡合四逆散、小柴胡合清熱解毒消食利水方(白馬骨,蛇舌草,蒲公英,菊花,淮山,扁豆,炒谷麥芽,炒雞內(nèi)金,赤小豆等)。2.4郁發(fā)熱、血室虛行使用12張方,約占3.56%。主要用于內(nèi)傷定時(shí)發(fā)熱、氣郁發(fā)熱、血室空虛往來寒熱、濕阻氣滯發(fā)熱、陽微結(jié)發(fā)熱、癌性低熱、不明低熱。使用方劑有柴胡加龍膽草炒梔子湯、柴胡加葛根白薇青蒿湯、柴胡四物湯、柴胡平胃散、柴胡加丹皮赤芍湯。2.5中醫(yī)病因病機(jī),血清學(xué)以營養(yǎng)血藥為主,中西藥雜用,虛實(shí)并存,以見表1或2使用44張方,約占13.06%。主要用于風(fēng)寒感冒介于太陽少陽之間,多伴有全身酸痛者;或中西藥雜用,表里不清,寒熱夾雜,虛實(shí)并存者;久病見外感風(fēng)寒者;老人、婦人、虛人感受外寒久不愈者。使用方劑有小柴胡加葛根防風(fēng)湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝合玉屏風(fēng)散等。2.6胡蘿卜湯治療肝郁化火膽胃使用90張方,約占26.71%。柴胡二陳湯多用于肺氣虛虧,罹受外邪之老慢支;柴胡溫膽湯多用于肝郁化火膽胃濕熱,食差,眠差或伴有癲癇及偏癱等癥;柴胡瀉心湯多用于肝膽脾胃不調(diào),脾胃濕熱,胃脘痞脹,肋間脹痛,腹瀉等癥;柴胡陷胸湯多用于治療肝膽不和,痰熱阻遏于胸胃,按之胸有壓痛者。2.7病例選擇及病理變化使用34張方,約占10.09%。主要用于雜病在特定時(shí)間病屬少陽者,頑固性咳喘、耳鳴、耳聾、風(fēng)寒無熱性蕁麻疹等。多使用小柴胡湯原方或小柴胡湯去姜棗靈活加減,柴胡加葛根天麻僵蠶刺蒺藜湯,柴胡加金銀花蒲公英地膚子防風(fēng)湯等。3一般概念3.1小柴胡湯病機(jī)暗含表三先生認(rèn)為,把握一方病機(jī),當(dāng)從整體上看。對(duì)小柴胡湯證,若僅見口苦或咽干,或目眩,就算抓住病機(jī)實(shí)質(zhì),多有失誤。口苦、咽干、目眩三者為膽火肆虐證,若方中用黨參、法夏,姜棗草之辛甘調(diào)和補(bǔ)益的功能,就犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒。若能看到“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的反面,這才是“但見一癥”的最好注腳。因此先生臨證除見“邪在半表半里,寒熱虛實(shí)夾雜”外,更能看到小柴胡湯病機(jī)暗含:表里失和,營衛(wèi)失諧,脾胃失調(diào),肝膽不利,肺氣失宣,胸陽不暢,陰陽失衡,氣血不調(diào)。強(qiáng)調(diào)宣暢三焦,運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。3.2胡加龍牡蠣湯方先生用古方,而不拘泥于古方;外感病用小柴胡方時(shí)多有姜棗以仿桂枝湯用姜棗鼓舞胃氣,祛邪達(dá)外。內(nèi)傷雜病多除去姜棗。先生用柴胡加龍牡湯有別于《傷寒論》中的柴胡加龍牡湯,原方有桂枝、大黃、鉛丹、茯苓,為治傷寒下后煩悸譫語的病癥,先生去掉原方四味,旨在調(diào)和肝膽脾胃氣機(jī)郁滯之證而不傷胃氣,更適用于臨床。另外,善于使用合方,如柴胡平胃散、柴胡二陳湯、柴胡瀉心湯、柴胡溫膽湯、柴胡四物湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝等共計(jì)有二十余首小柴胡化裁方或合方,每于臨證處,得心應(yīng)手。3.3養(yǎng)肝和胃以養(yǎng)胃先生用藥隨時(shí)顧護(hù)胃氣,以祛邪不傷正為上,如關(guān)于柴胡劫肝陰問題,強(qiáng)調(diào)柴胡有升散達(dá)外的功能,不宜大劑量久服,一般6~10g;對(duì)于乙肝、慢性肝炎久服蛇舌草、白馬骨者多加用炒谷麥芽、炒內(nèi)金等消食之品;有石類藥多加用神曲、木香等調(diào)理胃氣之品;清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)藥一般不超過15g;對(duì)于肝硬化及肝腹水則強(qiáng)調(diào)平淡出奇功,多用小柴胡合四逆散加減,疏肝理氣,健脾和胃,達(dá)到隱以治本的目的;活血化瘀藥用丹參、益母草、赤芍、香附之類,而不用桃仁、紅花、土鱉蟲之類破血?jiǎng)友?強(qiáng)調(diào)食補(bǔ)如自擬蓮藕湯、生白細(xì)胞湯、泥鰍湯;強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪并舉、湯散膏同用照顧脾胃,預(yù)防感冒如自擬健脾益氣沖劑、陳氏健脾胃散(多為參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加健脾胃消食之品);以上皆為先生固守正氣活用法的臨床體現(xiàn),往往輔助效果極佳。4理論探討先生臨床,用小柴胡湯及化裁多有奇效,筆者認(rèn)為當(dāng)有三個(gè)理由可探:4.1陰寒和和之和中以和胃仲景小柴胡湯,可謂和法之祖,其用藥組方寒熱虛實(shí)勻當(dāng),立法精微,不偏不倚,治亂解紛,莫逾于此,其有不止此者,則以夾雜之邪,偏勝宜分,和解之法,加減宜活,偏重于表者,寒多熱少,論有柴胡桂枝湯兼解太陽;偏重里者,口苦咽干目眩,論有黃芩之重用瀉膽火;口淡舌白,陰寒偏甚,宜加生姜半夏;口渴舌黃,陽熱偏亢,石膏花粉可代;程鐘齡所謂有兼溫而和者,有兼清而和者,有兼補(bǔ)而和者,有兼表兼攻下而和者,即指此也。先生在運(yùn)用小柴胡湯及其化裁方20余首時(shí),隨證變化,辨證論治,以和法為基礎(chǔ),自覺不自覺地兼用八法,極大地豐富了小柴胡湯和法的應(yīng)用。4.2虛實(shí)混雜,主病機(jī)聯(lián)合諸醫(yī)家在運(yùn)用小柴胡湯時(shí),由于它本身的特點(diǎn),運(yùn)用廣泛,而每多著眼于“少陽半表半里,寒熱虛實(shí)夾雜”或“肝膽脾胃不和”等主治病機(jī)。先生在臨床上除運(yùn)用主治病機(jī)外,更把“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的反面——上焦不通,津液不下,胃氣不和,認(rèn)為是小柴胡湯又一注腳。這也正暗含了清代柯琴、唐容川等著名醫(yī)家提出的“少陽證治關(guān)乎三焦之腑,柴胡之劑貴在轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)樞”的觀點(diǎn)。4.3小柴胡湯調(diào)在先生門診看病之人不外乎二大類,一類為外感時(shí)病;一類是內(nèi)傷雜病。然真正于先生門診看病得外感時(shí)病者受當(dāng)前醫(yī)藥市場的影響,多趨于復(fù)雜?；蛴谕飧谐跗谥赜眯翛?不當(dāng)使用西藥消炎;或自行吃藥損傷脾胃,外邪仍在;或體質(zhì)較差易感時(shí)邪,染上難愈;或本久病,多病兼受外感……大凡終致在表之衛(wèi)氣受傷,在里之脾胃受累,典型的太陽表實(shí),表虛證不易見到;表里不清,寒熱夾雜,虛實(shí)并存反多見。此時(shí),如能正確地運(yùn)用小柴胡湯的調(diào)和作用,可以外達(dá)病邪,阻斷病邪內(nèi)陷。如臨床上柴胡桂枝湯是先生用于此種外感最常用方,療效最顯,太陽少陽兼病多迎刃而解。另一類為內(nèi)傷雜病,由于肝膽脾胃等消化疾病本與少陽膽腑密切聯(lián)系,如膽胃同病,肝膽同病,肝胃不和等及各種偏頭痛,頭昏,耳鳴屬少陽經(jīng)膽腑病者皆可用小柴胡湯及加減湯治療。先生認(rèn)為:久病之人、老人(孤獨(dú)者)、虛人、重病之人、婦人(尤其更年期),每有多虛、多郁或情志不暢的特點(diǎn),亦多應(yīng)從疏利三焦氣機(jī)入手,事半功倍。對(duì)于疑難重病,如胰頭癌、肝癌、肝硬化腹水見門脈高壓及食道癌、肺癌等病人,先生常言,西醫(yī)本