慢性阻塞性肺疾病基本診療路徑(試行)

慢性阻塞性肺疾病基本診療路徑(試行)但持續(xù)時間長,通常為6～8h。每次劑量20～40μg,每4～6h使用1次。常見不良反應(yīng)為口干、喉嚨痛、咳嗽等。異丙托溴銨與沙丁胺醇聯(lián)用可增強療效。③長效抗膽堿藥主要品種為噻托溴銨(tiotropium)和丙戊酸氫可的松(budesonide)，作用時間可達(dá)24h，每日使用1次，具有較好的治療效果，但價格較貴。（2）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素主要用于COPD急性加重期的治療，可減輕炎癥反應(yīng)，改善癥狀。但長期使用會增加感染、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)的風(fēng)險，應(yīng)慎用。（3）抗生素COPD急性加重期伴有感染時，應(yīng)使用敏感抗生素治療，以減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥。（五）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀緩解，各項指標(biāo)符合出院標(biāo)準(zhǔn)。2.能夠自理或有家庭照顧。3.有完整的出院指導(dǎo)和隨訪計劃。（六）隨訪計劃1.出院后1周內(nèi)隨訪1次。2.出院后1個月內(nèi)隨訪1次。3.出院后3個月內(nèi)隨訪1次。4.出院后6個月內(nèi)隨訪1次。5.出院后1年內(nèi)隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括用藥情況、癥狀改善情況、生活方式等。如有必要，可進(jìn)行肺功能檢測、胸部CT等檢查。明確黏液過多的患者外，一般不主張常規(guī)使用祛痰藥。若患者有明顯的黏液過多癥狀，可考慮使用黏液溶解劑，如溴己新、乙酰半胱氨酸等。這些藥物可促進(jìn)黏液分解和排出，但劑量需謹(jǐn)慎控制，以免引起不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等。長效β2受體激動劑是COPD治療的重要藥物之一。其中，沙丁胺醇是一種短效β2受體激動劑，其作用迅速，但持續(xù)時間較短，一般為4-6小時。而沙美特羅和福莫特羅是長效β2受體激動劑，其作用持續(xù)時間長達(dá)12-24小時，劑量為每日1-2次。這些藥物可舒張氣道平滑肌，增加通氣量，改善呼吸困難等癥狀。同時，它們的副作用較小，長期使用也能改善患者的健康狀況。長效抗膽堿藥也是COPD治療中的重要藥物。噻托溴銨是一種新近研制的長效抗膽堿藥，其作用持續(xù)時間長達(dá)24小時，吸入劑量為18μg，每日1次。長期使用可增加深吸氣量，減少呼氣末肺容積，改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，同時也可減少急性加重的頻率。這些藥物的副作用較小，長期吸入還能改善COPD患者的健康狀況。茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，在COPD應(yīng)用廣泛。但總的來看，在一般治療量血濃度下，茶堿的其他多方面作用不太突出。氨茶堿劑量為0.1g，每日3次口服，或1次0.25-0.5g，一日0.5-1g，用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注，極量為一次0.5g，一日1g。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。但需注意茶堿過量會引起中毒，同時需避免與其他藥物的相互作用。COPD穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的長期規(guī)律治療較適用于FEV1<50%預(yù)計值并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)，但需注意副作用，如高血糖、骨質(zhì)疏松、高血壓病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。口服劑量較大或療程長達(dá)2周以上者，易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，建議逐步減少劑量。需長期口服糖皮質(zhì)激素者，潑尼松用量每日少于10mg。除少數(shù)有明確黏液過多的患者外，一般不主張常規(guī)使用祛痰藥。若患者有明顯的黏液過多癥狀，可考慮使用黏液溶解劑，如溴己新、乙酰半胱氨酸等。這些藥物可促進(jìn)黏液分解和排出，但劑量需謹(jǐn)慎控制，以免引起不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等。治療黏痰患者的藥物效果并不確定，常用藥物包括鹽酸氨溴索30mg，一日三次口服，或溴已新8-16mg，一日三次口服。對于急性加重者，如果考慮到G-桿菌感染，可以使用頭孢曲松、阿米卡星等抗菌藥物；如果考慮到G+球菌感染，可以選擇大劑量青霉素或頭孢呋辛等。對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）住院患者，應(yīng)根據(jù)表一中的病原微生物和感染危險因素來選擇抗生素。對于急性加重者或合并呼吸衰竭者，可以全身使用潑尼松或地塞米松（療程不超過10-14天），并在5-7天后逐漸減量。同時，還需要處理各種并發(fā)癥，藥物選擇應(yīng)參照《國家基本藥物目錄》（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分，2009版）。常用抗菌藥物的劑量和用法見表二。表二中列出了常用抗菌藥物的劑量，如青霉素類、頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類等。常用劑量包括2.5萬-5萬U／(kg·次)、8-12[mg/(kg·次）]和15-25[mg/(kg·次）]等。者仍然存在呼吸衰竭、意識障礙等情況時，需要進(jìn)行有創(chuàng)性機械通氣治療。祛痰藥是治療COPD急性加重期的一種常用藥物，其中溴己新和鹽酸氨溴索是常用的藥物。溴己新的用量為每次8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索的用量為每次30mg，每日3次。在COPD急性加重期的治療方案中，一般治療是非常重要的。其中，控制性氧療可以幫助患者達(dá)到滿意的氧合水平，其他治療措施包括補充液體和電解質(zhì)以維持平衡，處理伴隨疾病和合并癥，以及積極排痰治療等。藥物治療也是COPD急性加重期的重要治療方案之一?？股厥瞧渲械囊环N常用藥物，根據(jù)患者的情況選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。支氣管舒張劑也是常用的藥物，對于有嚴(yán)重喘息癥狀的患者可以考慮較大劑量的霧化吸入給藥。糖皮質(zhì)激素是在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上口服或靜脈滴注的藥物，建議口服潑尼松30-40mg/d，連續(xù)7-10天后逐漸減量停藥。必要時，進(jìn)行氣管插管和機械通氣也是COPD急性加重期治療的重要手段。無創(chuàng)性機械通氣是首選的通氣方式，而有創(chuàng)性機械通氣則是在積極藥物和無創(chuàng)性機械通氣治療后，仍存在呼吸衰竭、意識障礙等情況時需要進(jìn)行的治療。病人呼吸衰竭持續(xù)惡化時，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時，應(yīng)該使用有創(chuàng)性機械通氣治療。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-21天。在入院后的第1-3天，必須進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部正側(cè)位片、心電圖、B超等檢查項目。根據(jù)患者病情和醫(yī)院條件，也可以進(jìn)行其他檢查，如痰病原學(xué)檢查、血氣分析、凝血功能、D-二聚體、血沉、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查、肺功能、胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲等。出院標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀明顯緩解和臨床穩(wěn)定24小時以上。如果存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并延長住院時間。如果病情嚴(yán)重需要呼吸支持，應(yīng)該歸入其他路徑。如果出現(xiàn)癥狀顯著加劇、新的體征、治療方案失敗、伴隨疾病嚴(yán)重、心律失常、診斷不明確、高齡患者的COPD急性加重、精神紊亂、嗜睡、昏迷、經(jīng)氧療和無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后病情惡化等情況，就需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診時應(yīng)該落實交通工具和人力，并通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備。同時，向家屬說明病情和轉(zhuǎn)診的必要性，并簽署知情同意書。轉(zhuǎn)診途中要保證安全，使用120急救車轉(zhuǎn)運，車上應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并備好各種急救物品。到達(dá)上級醫(yī)院后，要向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。經(jīng)過上級醫(yī)院治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院的病人可以回到