促進(jìn)術(shù)后康復(fù)地麻醉管理系統(tǒng)專家共識

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案大全文案大全促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識（2015）中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理，是加速康復(fù)外科（ ）的重要組成部分。 要求采用遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化方案，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)生在圍術(shù)期所起的作用，使麻醉科醫(yī)生從提供最佳手術(shù)條件、最小化疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全，向確保患者的合并疾病得到最佳處理、促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)轉(zhuǎn)變。麻醉科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在圍術(shù)期合理調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)（內(nèi)分泌、代謝和免疫），使用各種已證實(shí)有效的方法（優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者管理等）來降低手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)，維持重要器官功能，最小化不良反應(yīng)（如疼痛、惡心和嘔吐等），減少并發(fā)癥，提高康復(fù)質(zhì)量，從而縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度。一、術(shù)前評估、優(yōu)化與宣教（一）術(shù)前評估與優(yōu)化為提高麻醉的安全性，麻醉前應(yīng)對患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對即將實(shí)施麻醉的風(fēng)險(xiǎn)做出初步判斷。術(shù)前評估的內(nèi)容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔細(xì)交談；（3）詳細(xì)的麻醉前檢查；（4）術(shù)前測試；（5）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估；（6）了解手術(shù)實(shí)施方案并制定相應(yīng)的麻醉計(jì)劃；（7）適當(dāng)?shù)钠渌稍儭Ｂ樽砬绑w格檢查至少應(yīng)該包括氣道以及心肺功能評估。推薦對貧血情況、術(shù)后感染可能、疼痛情況以及凝血功能等進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化。（）對貧血的原因進(jìn)行評估并進(jìn)行相應(yīng)治療。當(dāng)b低至《 時(shí)輸注紅細(xì)胞，急診搶救除外。手術(shù)中決定是否輸血也應(yīng)基于病人對其他干預(yù)的反應(yīng)。這里指的其他干預(yù)，包括早期液體負(fù)荷沖擊復(fù)蘇等。對于具有低灌注證據(jù)的患者（如中心靜脈血氧飽和度低、乳酸酸中毒等），建議糾正至，/L組織的供氧最大化。（2）為預(yù)防術(shù)后感染，推薦術(shù)前輸注正確劑量的適宜抗生素?？股貞?yīng)于切皮 前輸注完畢。（3）術(shù)前疼痛評估包括：定向的疼痛病史、體格檢查和疼痛管理計(jì)劃。對于難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療，如藥物治療（首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥）、神經(jīng)阻滯等。（4）凝血功能的優(yōu)化患者可因使用抗凝血藥（凝血酶抑制劑、 受體抑制劑、纖維蛋白溶解藥）以及合并相關(guān)疾?。▌?chuàng)傷、尿毒癥、肝功能障礙）引起凝血功能障礙，可通過血漿制品（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀制品或血小板）、維生素、人重組凝血因子川預(yù)防相關(guān)的圍術(shù)期急性出血。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)下肢深靜脈血栓形成/肺動脈血栓栓塞癥的原發(fā)性危險(xiǎn)因素（遺傳變異）和繼發(fā)性危險(xiǎn)因素（手術(shù)操作、活動限制、組織因子釋放），可引起靜脈損傷、靜脈血流的停滯及血液高凝狀態(tài)。物理及藥物預(yù)防措施可以減少術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生，如硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合/不聯(lián)合藥物預(yù)防治療以及間歇充氣加壓裝置可以降低下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率；對于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該權(quán)衡藥物預(yù)防深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。另外間歇充氣壓力裝置可能限制患者早期活動。否則可替代藥物成為預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的最重要手段。雖然，神經(jīng)阻滯和普通肝素聯(lián)合使用未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但有研究指出大劑量低分子肝素（ ）H聯(lián)合使用可增加硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。另外，謹(jǐn)慎起見，擇期手術(shù)患者在術(shù)前可停用阿司匹林；當(dāng)阿司匹林與其他 iDS格雷、華法林、 wH素合用時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，并且接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度以及患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科會診選擇優(yōu)化治療策略?？诜A法林治療的患者，一般需要在阻滯前一天停用，使降低至以下；若〉但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（一）維生素，使盡快恢復(fù)正常；對于合并房顫等血栓形成高危因素或者植入機(jī)械心臟瓣膜的患者，一般認(rèn)為應(yīng)該停用華法林并使文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案大全文案大全用普通肝素或者 進(jìn)行過度抗凝治療，再按照肝素和術(shù)前停藥方法進(jìn)行，同時(shí)監(jiān)測和。（二）術(shù)前宣教術(shù)前大部分患者存在悲觀、焦慮等心理應(yīng)激，會干擾相關(guān)醫(yī)療措施的順利進(jìn)行。麻醉科醫(yī)生和護(hù)士在術(shù)前應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行認(rèn)真的宣教和輔導(dǎo)，這是 得以順利實(shí)施的首要步驟。宣講的主要內(nèi)容應(yīng)該包括：（1）可能采用的麻醉方式；（2）麻醉中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及解決方案；（3）術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略；（4）康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對策略；（5）圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）麻醉前用藥手術(shù)應(yīng)激相關(guān)生理變化及炎癥反應(yīng)會誘導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，需要采取一系列措施控制應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)。麻醉前用藥的目的主要是為了控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)。a受體激動劑、￡受體阻滯劑和 是日益盛行的快通道麻醉的輔助藥，具有增強(qiáng)麻醉和節(jié)儉鎮(zhèn)痛藥的作用，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，從而改善患者預(yù)后，有利于早期康復(fù)。麻醉前應(yīng)用a受體激動劑如右美托咪定可減少阿片類藥物應(yīng)用。術(shù)前給予￡受體阻滯劑可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者康復(fù)，但因其藥理作用應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。()擇期手術(shù)患者如果進(jìn)行￡受體阻滯劑治療，應(yīng)術(shù)前至少(爭取周)起始，從小劑量開始，按血壓、心率逐步上調(diào)劑量圍術(shù)期的目標(biāo)心率為一次，n時(shí)收縮壓〉 ( )]術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用。()非心臟手術(shù)的患者圍術(shù)期起始不常規(guī)進(jìn)行￡受體阻滯劑治療，應(yīng)該在仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)后，根據(jù)個(gè)體化原則作出臨床決定。(3)冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊撸绻形词褂谩晔荏w阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前可根據(jù)血壓和心率使用6受體阻滯劑，并注意劑量的調(diào)整。(4)因?yàn)楣谛牟?、心絞痛、心力衰竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱让鞔_適應(yīng)證而正在使用6受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)使用6受體阻滯劑。(5)不推薦術(shù)前短時(shí)間內(nèi)不經(jīng)劑量的調(diào)整而直接大劑量應(yīng)用。推薦術(shù)前使用可快速透過血腦屏障的 藥物，具有抑制外周和中樞痛覺敏化，降低術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用；同時(shí)，應(yīng)避免使用抑制血小板聚集、增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的 藥物。（二）術(shù)前禁食禁飲時(shí)間術(shù)前患者進(jìn)食碳水化合物對機(jī)體代謝有積極意義。麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)食高碳水化合物可減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺，并且減弱術(shù)后胰島素抵抗、減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失、維持肌力，加速患者康復(fù)。因此推薦所有非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物。術(shù)前過長時(shí)間禁食對患者不利。推薦無胃腸動力障礙患者應(yīng)清液（含碳水化合物，不超過）至術(shù)前一，仍推薦術(shù)前起禁食固體食物。三、麻醉管理（一）麻醉方式1局.部麻醉術(shù)中聯(lián)合區(qū)域阻滯可減少阿片類藥物用量，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)、早期胃腸道進(jìn)食和下床活動。如采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，局麻藥和輔助藥的選擇非常重要，合理的藥物選擇可能縮短運(yùn)動阻滯時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。與傳統(tǒng)的鞘內(nèi)局麻藥劑量相比，使用小劑量（一）的布比卡因或羅哌卡因，混合有效的阿片類鎮(zhèn)痛藥（例如不含防腐劑的芬太尼—5或舒芬太尼—0），可使運(yùn)動功能快速恢復(fù)。輔助藥如可樂定可有效替代鞘內(nèi)阿片類藥物，減少阿片類藥物使用引起的不良反應(yīng)，加速患者康復(fù)出院。硬膜外阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的手段之一，其術(shù)后的獲益是顯而易見的，可有效的緩解疼痛，抑制手術(shù)應(yīng)激。選用胸段硬膜外阻滯技術(shù)有利于保護(hù)肺功能，減輕心血管負(fù)荷，減少術(shù)后腸麻痹。胸段硬膜外阻滯可阻斷交感神經(jīng)、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善預(yù)后而縮短住院時(shí)間。因此對于開放手術(shù)，推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物的胸段硬膜外阻滯；然而對于腹腔鏡手術(shù)，推薦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或嗎啡，替代用外組滯。與靜脈注射阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛效果相比，腹部手術(shù)后使用硬膜外阻滯可有效緩解疼痛，改善胃腸功能。切皮前使用硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后疼痛的程度、減少首次鎮(zhèn)痛需求以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量。在快速康復(fù)外科，尤其是胸、腹部和血管外科手術(shù)，推薦使用預(yù)先胸段硬膜外阻滯來控制術(shù)后疼痛。聯(lián)合切口局部浸潤麻醉，即沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，其臨床療效已被廣泛證實(shí)，應(yīng)該作為快通道麻醉技術(shù)重要組成部分。局部浸潤麻醉可單獨(dú)為一些淺表外科操作如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、肛門直腸和乳腺手術(shù)、肩和膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)提供足夠鎮(zhèn)痛。局部浸潤麻醉可減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物需求量以及阿片相關(guān)的不良反應(yīng)，提高患者滿意度，減少術(shù)后惡心嘔吐（ ）發(fā)生，縮短住院時(shí)間。和全身麻醉相比，應(yīng)用局部浸潤麻醉的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者具有更好的疼痛控制，更低的鎮(zhèn)痛藥物需求量，更少的阿片類藥物不良反應(yīng)如尿潴留等。通過放置在筋膜和腹膜間的導(dǎo)管輸入局部麻醉藥的結(jié)直腸手術(shù)患者阿片類藥物的需求量更少，住院時(shí)間更短?？焱ǖ劳饪浦袘?yīng)用局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉或鎮(zhèn)靜，可能為加速患者術(shù)后恢復(fù)，以及最小化麻醉相關(guān)不良反應(yīng)提供新的可行技術(shù)。2全.身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技術(shù)的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術(shù)中知曉。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導(dǎo)的最佳選擇。與吸入麻醉藥相比，丙泊酚可降低術(shù)后內(nèi)的發(fā)生率。麻醉維持中，吸入麻醉藥地氟醚和七氟醚可縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間及停留時(shí)間，并減少相關(guān)費(fèi)用。氧化亞氮由于具有麻醉和節(jié)儉鎮(zhèn)痛藥效應(yīng)、藥代動力學(xué)穩(wěn)定、價(jià)格低廉，通常作為吸入麻醉藥來使用。然而，氧化亞氮的應(yīng)用會增加的發(fā)生，在合并危險(xiǎn)因素的患者中不推薦使用。短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復(fù)合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進(jìn)患者恢復(fù)。然而，術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼會導(dǎo)致痛覺過敏、急性阿片耐受，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量。較長時(shí)間的術(shù)中應(yīng)用短效阿片類藥物可能引發(fā)以上并發(fā)癥，而 受體拮抗劑如氯胺酮和硫酸鎂可預(yù)防急性阿片耐受的發(fā)生，選擇性2抑制劑及靜脈應(yīng)用利多卡因則可以調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺敏化。（如米庫氯胺）和中效肌松藥（如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨）均可用于短時(shí)間和長時(shí)間的快通道手術(shù)，有利于患者早期拔除氣管導(dǎo)管，減少麻醉恢復(fù)過程中肌松殘留的發(fā)生。3監(jiān)測麻醉（ ， ）是指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。淺表的外科手術(shù)（非心臟）應(yīng)用C有利于術(shù)后快速恢復(fù)。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、肛門直腸及手部的手術(shù)采用可以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，并降低疼痛的嚴(yán)重程度，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量，減少、便秘、尿潴留和其他阿片相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。通常包括使用利多卡因（％）混合羅哌卡因（％）或布比卡因（0.％5）浸潤或者周圍神經(jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖（一）和靜脈輸注丙泊酚（— 〃? - ）-靜脈應(yīng)用右美托咪定（一〃 ）和氯胺酮（一〃 k代替阿片類藥物芬太尼（一〃k或瑞芬太尼（ — 5或— 〃? ? ）可作為一部分，降低呼吸抑制發(fā)生率。然而過度鎮(zhèn)靜和缺乏警惕導(dǎo)致的呼吸抑制是患者嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。因此，術(shù)中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）麻醉監(jiān)測除了常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫之外，還應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。術(shù)中全身麻醉深度的監(jiān)測，可最大限度的預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，避免麻醉過深，促進(jìn)全麻恢復(fù)。麻醉維持中使用吸入麻醉藥，應(yīng)監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度；以靜脈麻醉為主時(shí)，采用等監(jiān)測麻醉深度。根據(jù)患者及手術(shù)需要增加相應(yīng)的特殊監(jiān)測。應(yīng)注意的是，在保障患者生命安全的前提下，術(shù)中對患者盡量使用影響小的無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測措施。（三）液體管理液體管理是麻醉管理中的重要組成部分，直接關(guān)系到患者術(shù)中安全以及術(shù)后康復(fù)。低血容量可導(dǎo)致重要臟器低灌注，引起相關(guān)并發(fā)癥；但補(bǔ)液過多會導(dǎo)致腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥。因此，麻醉科醫(yī)生可根據(jù)容量監(jiān)測指標(biāo)如每搏量變異度（）、動脈脈壓變異度（）等進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向容量治療，盡量避免術(shù)中、術(shù)后過多的液體輸入。術(shù)中補(bǔ)液時(shí)可加入適當(dāng)?shù)娜斯つz體以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和膠體滲透壓，增加微血管血流量，保證組織細(xì)胞氧供。但是沒有臨床研究證據(jù)表明使用人工膠體在臨床轉(zhuǎn)歸方面優(yōu)于晶體液。由于異體輸血會導(dǎo)至術(shù)后感染及癌癥復(fù)發(fā)，增加患者病死率和再住院率，應(yīng)嚴(yán)格把握輸血指征，盡量避免異體輸血。與平衡晶體液相比，輸注過量0.％9鹽水會導(dǎo)致腎水腫,降低腎動脈血流速、減少腎皮質(zhì)組織血流灌注，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。如果患者沒有血容量不足的證據(jù)，術(shù)中麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓應(yīng)該使用升壓藥治療。（四）術(shù)中保溫術(shù)中低體溫是指機(jī)體中心溫度＜6,術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致。低體溫可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等。預(yù)防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法是積極進(jìn)行術(shù)前保溫。進(jìn)入手術(shù)室前使用加熱毯預(yù)熱患者可以提高術(shù)前核心溫度。術(shù)中可以通過以下方式來維持機(jī)體溫度：（1）保持溫暖環(huán)境；（2）加熱毯；（3）加熱床墊；（4）靜脈輸入液體加溫；（5）體腔沖洗液加溫；（5）血糖控制高血糖與手術(shù)患者（合并或不合并糖尿病）不良事件的發(fā)生有關(guān)，血糖〉 ）患者術(shù)后感染的發(fā)生率比血糖V （ ）的患者高倍；血糖較高的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染（包括膿毒癥、肺炎和傷口嚴(yán)重感染）的相對危險(xiǎn)度與血糖較低患者相比，增高5.倍7。即使中等程度血糖升高也與不良預(yù)后有關(guān)，特別是當(dāng)患者并存感染、心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)等疾病時(shí)。圍術(shù)期的血糖常被忽視，但其不利于患者術(shù)后康復(fù)，延緩患者出院，甚至可危及生命，所以控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖。血糖＜ （ ）時(shí)可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時(shí)間〈 / ）的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦死亡。長期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情況下，也存在發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生一次低血糖即可增加患者圍術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)，全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反應(yīng)往往被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。對于血糖的控制目標(biāo)，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會推薦餐前血糖〈 （ ）o進(jìn)食期間血糖、餐后血糖以及隨機(jī)血糖《 （ ）,但是不建議過于嚴(yán)格控制血糖，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在一 （一m較合適。術(shù)后住院時(shí)間＞危重患者，推薦目標(biāo)血糖〈（ ）；整形手術(shù)對于傷口愈合的要求較高，器官移植術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減等情況，除這兩類之外的其他手術(shù)目標(biāo)血糖可放寬至＜ （ ）；腦血管疾病的患者難以耐受 （ ）以下的血糖水平，可放寬至＜ （ ）；對整形手術(shù)建議目標(biāo)血糖適當(dāng)降低，控制在 ()l以降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。手術(shù)患者如有高血糖相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)胰島素治療是一種進(jìn)來得到廣泛認(rèn)可干預(yù)方式。術(shù)后轉(zhuǎn)入患者在使用胰島素治療高血糖時(shí)，可以明顯減少并發(fā)癥，降低死亡率。作為控制圍術(shù)期高血糖的關(guān)鍵藥物，胰島素可有效控制血糖，但是可能存在低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)前提下，盡量避免血糖過高。對于術(shù)中發(fā)生的低血糖患者，建議靜脈注射％葡萄糖— 或者肌肉注射胰高血糖素,隨后持續(xù)靜脈輸注％或者％葡萄糖維持血糖，每一 檢測一次，直至血糖＞ ( )0四、術(shù)后管理(一)術(shù)后評估優(yōu)化術(shù)后應(yīng)對患者的呼吸功能、肝腎功能、胃腸功能、認(rèn)知功能、凝血功能、血糖水平和鎮(zhèn)痛水平進(jìn)行評估和優(yōu)化。麻醉藥中的啊片類鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞有抑制作用，手術(shù)部位對肺功能也有影響，鎮(zhèn)痛不全可抑制深呼吸及咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可導(dǎo)致肺膨脹不全和墜積性肺炎；術(shù)中液體輸入量過多可能會導(dǎo)致肺水腫，因此術(shù)后對患者肺功能進(jìn)行評估與優(yōu)化至關(guān)重要。阿片類藥物導(dǎo)致嚴(yán)重抑制呼吸時(shí)，可應(yīng)用拮抗劑進(jìn)行治療；限制性液體治療可能防止肺水腫；肺功能異常導(dǎo)致低氧血癥可通過以下方式進(jìn)行優(yōu)化處理；(1)支持呼吸、循環(huán)功能；（2）保持氣道暢通；（3）糾正存在的低氧狀態(tài)，如氧療等。術(shù)后認(rèn)知功能評估及早期有效的處理，對于防止不良事件發(fā)生、患者早日康復(fù)出院有重要意義。監(jiān)測凝血功能有助于評價(jià)其恢復(fù)情況，預(yù)測血栓或者出血的發(fā)生。（二）疼痛管理理念下的疼痛管理涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的圍術(shù)期全程。手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，可導(dǎo)致、加劇術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時(shí)間。因此充分的緩解術(shù)后疼痛以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，是實(shí)施的先決條件，預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是 中術(shù)后疼痛管理常用的兩種鎮(zhèn)痛理念。1預(yù).防性陣痛預(yù)防性陣痛是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的重要環(huán)節(jié)，可抑制外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求。圍術(shù)期傷害性刺激的傳入和術(shù)后的炎癥反應(yīng)均可導(dǎo)致外周和中樞敏化，是預(yù)防性鎮(zhèn)痛的靶點(diǎn)。預(yù)防和抑制中樞敏化尤為重要。因此，推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性 抑制劑。多.模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減低，從而達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)不良反應(yīng)比。 中盡量減少阿片類藥物用量已達(dá)成共識，任何可能情況下，推薦麻醉科醫(yī)生采用多模式鎮(zhèn)痛管理術(shù)后疼痛。排除禁忌癥情況，推薦采用選擇性 抑制劑、非選擇性 或D乙酰氨基酚作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)合方式包括：（1）阿片類藥物（包括激動藥或激動-拮抗藥）或者曲馬多復(fù)合對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚每日量— 0可節(jié)儉阿片類藥物％一%;（）阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于 ；（）對乙酰氨基酚復(fù)合選擇性 抑制劑或非選擇性 i兩者各按常規(guī)劑量1/使2用，可發(fā)揮協(xié)同作用;（4）阿片類藥物或曲馬多復(fù)合選擇性 抑制劑或非選擇性 i常規(guī)劑量選擇性 抑制劑或非選擇性 可節(jié)儉阿片類藥物0%一5%0，尤其可使患者在清醒狀態(tài)下產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果;（5）氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用，在特殊情況下可采用3種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用：主要指切口浸潤麻醉（神經(jīng)干阻滯或區(qū)域阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（非選擇性 、選擇性抑制劑、曲馬多或阿片類藥物）的聯(lián)合應(yīng)用。患者鎮(zhèn)痛藥需要量明顯降低。藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低。（三）并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（in，gPON）V預(yù)防是 的重要組成部分。 是患者不滿意和延遲出院的首要原因， 的發(fā)生率約為％—5。 N危險(xiǎn)因素包括：（）女性；（）或暈動癥病史；（）非吸煙者；（4）術(shù)后阿片類藥物使用；（5）吸入麻醉藥使用；（）成年人V0；（）腹腔鏡手術(shù)方式（膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)）。降低新斯的明用量減少 風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)目前仍存在爭議；兒童應(yīng)用亞鎮(zhèn)靜劑量丙泊酚復(fù)合抗嘔吐藥可降低 風(fēng)險(xiǎn)，降低 基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的推薦策略包括；（）應(yīng)用局部麻醉，避免全麻；（2）避免使用吸入麻醉藥；（3）靜脈麻醉藥首選丙泊酚；（）適當(dāng)水化（ ）；（）盡量限制使用阿片類藥物。多模式預(yù)防 策略包括非藥物預(yù)防與藥物預(yù)防是一種相對簡單、可靠的方法。非藥物預(yù)防 或方法包括盡可能避免使用吸入麻醉藥及阿片類藥物，而使用丙泊酚、非阿片類藥物替代，如圍術(shù)期 、特異性 抑制劑以及小劑量氯胺酮都可以減少術(shù)后阿片類藥物需求量，從而能夠降低阿片類藥物相關(guān)的惡心嘔吐發(fā)生率。術(shù)