《中國膽道腫瘤多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)》（2023）要點(diǎn)

［摘要］膽道腫瘤發(fā)病率逐年上升，整體預(yù)后差。臨床上通常以治療目標(biāo)為導(dǎo)向和臨床分期制訂治療策略。［摘要］膽道腫瘤發(fā)病率逐年上升，整體預(yù)后差。臨床上通常以治療目標(biāo)為導(dǎo)向和臨床分期制訂治療策略。對(duì)于早期膽道腫瘤，以外科手術(shù)為主,力爭(zhēng)R0切除,結(jié)合術(shù)中或術(shù)后放療、肝內(nèi)消融、術(shù)后化療，采用個(gè)體化綜合治療方案。晚期膽道W瘤患者以全身系統(tǒng)治療為主，包括化療、靶向治療和免疫治療，單一手段療效欠佳，通常需要多種治療的組合。近年來以多學(xué)科綜合治療（MDT）為主的診療模式已經(jīng)成為膽道腫瘤患者延長生存的重要策略。隨著精準(zhǔn)靶向治療以及免疫聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)不斷被刷新，膽道腫瘤的治療格局持續(xù)改變，迫切需要更加規(guī)范、高效的MDT參與到診療過程中以提高診療水平，為此中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與腫瘤MDT專業(yè)委員會(huì)組織專家制定《中國膽道腫瘤多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)》。《中國膽道腫瘤多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)》（2023）要點(diǎn)1膽道腫瘤診療現(xiàn)狀膽道腫瘤主要包括膽囊癌和膽管癌，膽管癌又分為肝內(nèi)膽管癌（ICC）和肝外膽管癌（ECC\膽道腫瘤發(fā)病率位居全球消化道腫瘤第6位，約占所有消化系腫瘤的3%,我國膽道腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。膽道腫瘤絕大多數(shù)為腺癌，侵襲性強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，預(yù)后極差，5年存活率＜5%0對(duì)于早期膽道腫瘤，以外科手術(shù)為主，力爭(zhēng)R0切除，結(jié)合術(shù)中或術(shù)后放療、肝內(nèi)消融、術(shù)后化療，采用個(gè)體化綜合治療方案。晚期膽道腫瘤患者以全身系統(tǒng)治療為主，包括化療、靶向治療和免疫治療，單一手段療效欠2膽道腫瘤多學(xué)科綜合治療模式的實(shí)施佳，通常需要多種治療的組合。近年來以多學(xué)科綜合治療2膽道腫瘤多學(xué)科綜合治療模式的實(shí)施佳，通常需要多種治療的組合。近年來以多學(xué)科綜合治療(MDT)為主的診療模式已經(jīng)成為膽道腫瘤患者延長生存的重要策略。隨著精準(zhǔn)靶向治療以及免疫聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)不斷被刷新，膽道腫瘤的治療格局持續(xù)改變，迫切需要更加規(guī)范、高效的MDT參與到診療過程中以提高診療水平。MDT是匯集各學(xué)科最新發(fā)展動(dòng)態(tài)及患者全面資料，綜合考慮患者的疾病分期、診療需求、經(jīng)濟(jì)能力及心理承受能力等諸多因素，權(quán)衡利弊后制訂出更科學(xué)、合理、規(guī)范的診療決策,并監(jiān)督治療方案的執(zhí)行、定期評(píng)估療效及調(diào)整方案，從而保證患者獲益最大化。膽道腫瘤病因復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng),進(jìn)展迅速，單一治療手段療效有限。目前精準(zhǔn)靶向治療、免疫治療進(jìn)展迅速,如何將這些新的治療方案進(jìn)行科學(xué)的聯(lián)合、序貫、優(yōu)化，應(yīng)是MDT討論的重點(diǎn)。2.1MDT模式的意義執(zhí)行MDT應(yīng)遵循定時(shí)、定員、定址的原則，執(zhí)行目的在于：貫徹MDT理念；制訂個(gè)體化治療方案；了解各學(xué)科間彼此領(lǐng)域的工作情況。2.2MDT所需學(xué)科及人員組成參與膽道腫瘤MDT的科室主要包括肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、放2.3MDT材料和準(zhǔn)備工作2.3.1MDT2.3MDT材料和準(zhǔn)備工作2.3.1MDT討論所需準(zhǔn)備包括基礎(chǔ)設(shè)施和病歷資料兩部分。2.3.2MDT會(huì)議開始前由首診醫(yī)生準(zhǔn)備好電子或紙質(zhì)病案，準(zhǔn)備進(jìn)行患者的病情匯報(bào)。影像科醫(yī)生準(zhǔn)備影像學(xué)資料并預(yù)先閱片。病理科醫(yī)生準(zhǔn)備對(duì)患者的病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析講解。3.1.1臨床表現(xiàn)膽囊癌早期常無癥狀，壓迫膽道可出現(xiàn)梗阻性黃疸；肝內(nèi)膽管癌患者早期通常無癥狀，較少出現(xiàn)梗阻性黃疸；肝外膽管癌較早出現(xiàn)梗阻性黃疸，表現(xiàn)為濃茶尿、陶土樣便、皮膚瘙癢、黃疸逐漸加深。晚期膽道腫瘤患者可出現(xiàn)肝區(qū)或腹背部疼痛、體重減輕、乏力、肝功能損傷等癥狀。3.1.2血清學(xué)臨床出現(xiàn)癥狀就診患者建議將腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合超聲作為3多學(xué)科綜合治療模式下膽道腫瘤的治療策略3.1肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌、膽囊癌診斷和分期療科、影像科、介入科、超聲科、病理科、營養(yǎng)科等。各科室參加人員應(yīng)為高年資主治醫(yī)師以上級(jí)別，人員相對(duì)固定，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和決策能力。3.3.1.3影像學(xué)超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTX磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層攝影（PET口-CT等檢查均作為診斷膽道腫瘤的重要手段，臨床上應(yīng)根據(jù)不同的目的，選用不同的影像學(xué)項(xiàng)目。3.1.3.1篩查當(dāng)患者出現(xiàn)腹部疼痛、黃疸等癥狀,或腫瘤標(biāo)志物升高時(shí),可通過影像學(xué)篩查是否存在膽道腫瘤。超聲檢查簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，能夠發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)是否存在梗阻,以及膽道壁增厚、腫塊，但敏感度相對(duì)較低,定性診斷困難。CT平掃成像快，可以發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)是否存在擴(kuò)張和較大的占位病變，但對(duì)于小病變檢出比較困難，亦難以定性診斷。磁共振胰膽管成像（MRCP口可用于膽道系統(tǒng)的全面觀察，可以檢出膽道系統(tǒng)梗阻，但定性診斷困難，需要結(jié)合常規(guī)MRI檢查。臨床實(shí)踐中可結(jié)合具體情況選擇應(yīng)用。首選篩查方法。糖類抗原19-9（CA19-9X癌胚抗原（CEAX糖類抗原125（CA125X甲胎蛋白（AFP口等是膽道腫瘤常用的腫瘤標(biāo)志物。CA19-9的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值高于其他標(biāo)志物，血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)僅可作為輔助診斷,不作為確診膽道腫瘤的依據(jù)。3.1.3.2診斷定性膽道腫瘤臨床常用的影像學(xué)定性診斷方法包括超聲、CT、MRI以及PET-CT。3.1.3.3分期及可切除性評(píng)估CT和MRI在腫瘤TNM分期方面具有相近的效能,聯(lián)合多方位成像可提供腫瘤位置與大小、膽管梗阻水平與范圍、臟器及血管侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等信息,輔助臨床分期。3.1.4病理學(xué)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是確診膽道腫瘤的〃金標(biāo)準(zhǔn)3.2.1MDT評(píng)估MDT專家團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)患者的血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果進(jìn)行診斷3.2.1MDT評(píng)估MDT專家團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)患者的血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，并進(jìn)一步行腫瘤TNM分期。評(píng)估的方式主要有影像學(xué)評(píng)估和肝臟代償功能評(píng)估。3.2可手術(shù)肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌、膽囊癌術(shù)前評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃3.2.2膽道惡性腫瘤的手術(shù)治療可切除的膽道惡性腫瘤應(yīng)實(shí)施根治性手術(shù)治療,潛在可切除的膽道惡性腫瘤經(jīng)MDT討論后,如專家認(rèn)為患者能從手術(shù)中獲益，也可以直接進(jìn)行手術(shù)治療。3.3可切除的膽道惡性腫瘤的圍手術(shù)期治療3.3.3潛在可切除膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療對(duì)于潛在可切除膽道腫瘤，MDT根據(jù)患者的一般情況，療效和耐受性經(jīng)討論后決定轉(zhuǎn)化治療方案、治療周期和手術(shù)時(shí)機(jī)。3.4不可手術(shù)膽道腫瘤綜合診療3.3.1新輔助治療目前缺乏隨機(jī)對(duì)照的期臨床試驗(yàn)來證實(shí)可切除的膽道腫瘤能夠從新輔助化療中獲益，可推薦適當(dāng)?shù)幕颊邊⒓优R床試驗(yàn)。3.3.2術(shù)后輔助治療根據(jù)患者術(shù)后切緣情況分為R0、R1和R2切除。若患者達(dá)到R0切除建議輔助化療。3.4.2.1化療3.4.2.1化療3.42.2靶向治療3.42.3免疫單藥或免疫聯(lián)合治療對(duì)于不可手術(shù)根治的肝內(nèi)及肝外膽道腫瘤患者，需要MDT討論治療決策。3.4.1一線抗腫瘤全身系統(tǒng)治療3.4.1.1度伐利尤單抗(PD-L1)聯(lián)合吉西他濱和順鉗作為首選方案3.4.1.2吉西他濱為主的聯(lián)合化療方案同樣可作為標(biāo)準(zhǔn)方案選擇3.4.1.3其他方案選擇(1)三藥化療:(2)PD-1抑制劑聯(lián)合化療為主的方案成為近年來的熱門探索方向。(3)其他免疫聯(lián)合方案初步嘗試。3.4.1.4微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)缺陷特殊人群的治療3.4.2二線抗腫瘤治療經(jīng)一線治療失敗后的患者，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果及其一般狀況，由MDT討論后制訂下一步治療策略。因目前二線抗腫瘤治療有效率有限,建議以MDT為主的綜合治療策略，包括全身化療、靶向治療、免疫治療及局部冶療的共同參與的綜合方案。3.43.4.3三線抗腫瘤治療三線治療應(yīng)以MDT為主同時(shí)結(jié)合系統(tǒng)和局部治療,MDT討論根據(jù)患者綜合情況制訂繼續(xù)抗腫瘤治療方案或者支持治療。晚期膽道腫瘤的局部治療包括放療、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE1肝動(dòng)脈灌注化療、射頻消融、鈕90、肝移植等，但局部治療在晚期膽道腫瘤中的應(yīng)用尚無大型期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持。3.4.4并發(fā)癥處理及時(shí)識(shí)別和管理并發(fā)癥可有效避免臨床惡化并延長生存。3.5營養(yǎng)支持及護(hù)理3.5.1營養(yǎng)支持根據(jù)膽道腫瘤圍手術(shù)期、放化療、腫瘤終末期的適應(yīng)證要求，遵循營養(yǎng)〃五階梯〃治療原則：首先選擇營養(yǎng)教育,然后依次向上晉級(jí)選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)，并參照歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（ESPEN）指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足70%目標(biāo)能量需求3~7d時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。3.5.2藥物不良反應(yīng)的護(hù)理管理3.5.3膽道腫瘤并發(fā)癥的護(hù)理3.5.4舒緩療護(hù)對(duì)患者進(jìn)行舒緩療護(hù)的實(shí)施方法包括：明確舒緩療護(hù)患者。評(píng)估患者癥狀，推薦使用埃德蒙頓癥狀評(píng)定量表（ESAS）,該量表可評(píng)估患者的疼痛、抑郁、焦慮、惡心、睡眠、食欲、健康狀況、活動(dòng)度等狀態(tài)等狀態(tài)，護(hù)理人員可對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估，制訂個(gè)性化的舒緩療護(hù)措施。制訂實(shí)施舒緩療護(hù)措施，可采用疼痛照護(hù)、人文關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)、死亡教育等方法;應(yīng)涉及患者的心理、精神、社會(huì)、文化、倫理法律等方面；護(hù)