肝硬化當前內科診治現狀

肝硬化當前內科診治現狀1整理ppt第一節(jié)概述病理學特點彌漫性纖維化節(jié)結增生臨床表現肝功能減退門靜脈高壓年齡、性別、病因2整理ppt第二節(jié)肝硬化的發(fā)生過程與發(fā)病機制肝細胞炎性壞死細胞凋亡與壞死細胞內氧化應激和鈣離子穩(wěn)態(tài)調節(jié)既是肝硬化發(fā)生發(fā)展的啟動因素，又是病毒持續(xù)進展的推動因素肝細胞再生形態(tài)偏離正常排列異常激發(fā)纖維組織增生假小葉形成肝纖維化的發(fā)生機制HSC活化、ECM代謝失衡調控HSC的分子機制：自由基、ECM環(huán)境與細胞因子、TGJ－β13整理ppt第三節(jié)診斷一、臨床表現起病緩慢、癥狀隱匿、差異較大代償期：癥狀較輕、缺乏特異性失代償期：癥狀顯著表現：肝功能減退和門靜脈高壓癥4整理ppt二、實驗室及影像學檢查（一）實驗室檢查生化檢查肝功能、PT、ALP等血清纖維化標志物檢查ECM代謝成分ECM代謝相關酶及其抑制物纖維化形成的細胞因子定量肝功能檢查ABT、靜脈色氨酸耐量試驗、半乳糖耐量試驗、利多卡因代謝物生成試驗、ICG5整理ppt（二）影像學檢查1、B超、CT、MRI2、放射性核素顯像3、上消化道造影4、內鏡及血管造影6整理ppt三、肝活檢組織病理檢查有利于診斷各種染色穿刺方法標本要求16號針取材2cm至少3－4個門靜脈區(qū)選切割針：Tru－cut7整理ppt四、關于肝功能的綜合評估

CTC、CP、MELD,目前仍以CP常用

A級≤6分，B級7～9分，C級≥10分8整理ppt五、臨床診斷及分類診斷依據：病因肝功能減退及門靜脈高壓肝臟質地Alb低、Glub高，A/G比例倒置肝活檢有假小葉形成分類：應包括病因、形態(tài)及功能乙型肝炎肝硬化，大結節(jié)性，肝功能失代償，進行性門靜脈高壓癥酒精性肝硬化，小結節(jié)性，肝功能代償，非進行性輕度門脈高壓癥9整理ppt六、肝功能代償與失代償的診斷代償期一般屬CP分級A級輕度乏力、納差、腹脹ALTAST可異常有門靜脈高壓表現：脾亢及輕度EV無EGV破裂出血、無腹水、無肝性腦病等失代償期一般屬CP分級B、C級EGVB、肝性腦病、腹水Alb小于35g/L,Bil大于35umol/L,ALTAST升高，PTA小于60％10整理ppt七、炎癥活動性與靜止性診斷活動性：有慢肝的臨床表現，ALT升高，黃疸，Alb下降，肝質地變硬，脾進行性腫大，伴門靜脈高壓癥靜止性：ALT正常，無明顯黃疸，肝臟質硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，Alb下降11整理ppt第四節(jié)肝硬化的并發(fā)癥一、門靜脈高壓癥門脈壓力梯度超過1.33kPa(10mmHg)靜脈瘤、靜脈瘤出血腹水△P=QXR(△P為壓力，R為血管阻力，Q為血流量)血管阻力的升高是門脈高壓的啟動因素；門脈血流量的增加是維持和加劇門脈高壓的重要因素12整理ppt二、腹水無并發(fā)癥的腹水：無感染，不會形成HRS1級（輕度）僅僅經B超檢查探及2級（中度）腹部中度的、對稱的膨隆3級（大量）明顯的腹部膨隆難治性腹水利尿劑抵抗型腹水利尿劑難治型腹水發(fā)病機制：門脈高壓和水鈉潴留13整理ppt

SAAG的意義

14整理ppt三、肝腎綜合征主要標準急慢性肝病伴進行性肝衰和門脈高壓GRF↓，SCr＞132.6umol/L，CCr＜40mL/min無休克，無感染，無嘔吐腹瀉，無腎毒性藥物經撤停利尿劑及等滲鹽擴容，腎功能無持續(xù)改善蛋白尿小于500mg/d,無器質性腎病附加標準少尿、尿鈉＜10mmol/L、尿滲透壓＞血漿滲透壓、尿RBC＜50/HP、血鈉＜130mmol/L發(fā)病機制：周圍動脈擴張學說15整理ppt四、食管胃底靜脈曲張破裂出血16整理ppt17整理ppt五、肝性腦病A型：并發(fā)于急性肝功能衰竭時的HEB型：并發(fā)于單純性門體分流而無肝細胞內在疾病的HEC型：并發(fā)于慢性肝病的HE發(fā)作性HE：自發(fā)性的、有誘因引發(fā)的持續(xù)性HE：反復發(fā)生的、依賴治療的輕微HE：重型、輕型分級：4級發(fā)病機制18整理ppt19整理ppt六、自發(fā)性細菌性腹膜炎定義：不存在臨近臟器感染時腹水單一細菌的感染；發(fā)生率為10％－30％常由腸道內正常存在的菌群引起，最常見的為大腸桿菌發(fā)病機制：細菌移位、細菌漏入、腹水蛋白過低診斷：腹水PMN大于0.25X10~9/L20整理ppt七、原發(fā)性肝癌乙肝肝硬化中每年約3％－10％發(fā)生肝癌肝硬化中并發(fā)肝癌可達40％－50％丙肝相關占20％，乙肝相關占80％在大結節(jié)或大小結節(jié)混合性肝硬化基礎上發(fā)生臨床表現肝迅速增大、持續(xù)性肝痛、肝區(qū)腫塊、血性腹水21整理ppt22整理ppt第五節(jié)治療去除致病因素酒精乙肝病毒代償期治療指征：HBeAg陽性、HBeAg陰性拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素失代償期治療指征：HBVDNA陽性即可干擾素禁忌丙肝病毒23整理ppt治療一般支持治療法休息飲食限制鈉的攝入抗纖維化治療早期、療程6個月以上治療原發(fā)病秋水仙堿、重組人r－干擾素、復方861合劑等24整理ppt四、肝硬化并發(fā)癥的治療肝硬化腹水的治療一般治療：臥床休息、限鹽5.2g/d、當血鈉<120mmol/L應限水利尿劑的應用先單用螺內酯（排鈉保鉀），100mg/d400mg/d加用呋塞米（排鈉），劑量最大160mg/d,加強監(jiān)測AASLD推薦：螺內酯100mg/d及呋塞米40mg/d,每晨1次口服；最大劑量分別為400mg及160mg限鹽及應用這兩種利尿劑，90％患者有效25整理ppt肝硬化腹水的治療利尿注意事項階梯式治療：適度限鈉逐步增加螺內酯無效加用呋塞米體重變化：不限與限低鈉血癥的處理：血鈉126－135mmol/L,SCr正常，繼續(xù)利尿，觀察血電解質，不需限水血鈉121－125mmol/L,SCr正常，繼續(xù)利尿，但英國2006年指南建議終止利尿，或采用更謹慎的方法血鈉121－125mmol/L,SCr升高（>150umol/L），停止利尿，并給予擴容治療血鈉<120mmol/L,停止利尿。英國指南建議擴容，但避免血鈉上升幅度>12mmol/L/24h26整理ppt肝硬化腹水的治療治療性腹腔穿刺適用于大量或難治性腹水大量放腹水（4－6L/d）并輸注白蛋白（8g/L腹水），比利尿劑更有效，并發(fā)癥少、住院時間短一次比多次反復放腹水更安全不擴容會導致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害、電解質紊亂TIPS適用于需要頻繁放腹水者（>3次/月）及有肝性胸水者27整理ppt并發(fā)原發(fā)性腹膜炎的治療常見致病菌：大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌抗生素：頭孢噻圬，覆蓋95％的菌群；其它輸注白蛋白：效果未肯定；建議有肌酐升高者在6h內輸白蛋白1.5g/Kg,第3天輸1g/Kg有下列情況應預防：腹水中蛋白<10g/L以前曾患過SBP發(fā)生EVB可用喹諾酮類28整理ppt肝腎綜合征的治療I型HRS病死率幾乎100％，肝移植有效限水限鈉，避免使用腎毒性藥物擴容治療白蛋白、血漿、全血、腹水濃縮回輸等，同時嚴密觀察縮血管藥物及改善腎血流量的血管活性藥物：血管加壓素類似物：特立加壓素、鳥氨酸加壓素（作用于血管平滑肌細胞V1血管加壓素受體）腎上腺素受體激動劑：去甲腎上腺素、米多君（α1腎上腺受體）與白蛋白聯合可改善動脈低灌注29整理ppt肝腎綜合征的治療血液凈化治療常用于I型HRS，尤其是擬接受肝移植者MARS可改善肝腎功能，提高HRS生存率TIPS使門靜脈壓力下降，腎功能改善，療效有待進一步研究30整理ppt肝性腦病的治療治療目的提供支持性的護理辨別并消除誘因（上消化道出血、利尿等）減少來自腸道的含氮負荷酸性液灌腸，避免腸黏膜損傷乳果糖，每日排便2－3次為宜抑制腸道菌叢：新霉素、甲硝唑、利福昔明L-鳥氨酸－L－天門冬氨酸評估長期治療的需要31整理ppt肝性腦病的治療人工肝及相關血液凈化技術促進CNS神經遞質恢復：支鏈氨基酸氟馬西尼：適用于苯二氮桌類藥物誘發(fā)者嗅隱亭：適用于錐體外系癥狀者納洛酮：促醒32整理ppt食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療加強監(jiān)測藥物：生長抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽、垂體加壓素、特立加壓素，持續(xù)3－5天盡早內鏡檢查及治療：EVL、EVS、組織膠三腔二囊管壓迫TIPS預防性抗生素使用：喹諾酮類、頭孢類預