新生兒常頻機(jī)械通氣

新生兒常頻機(jī)械通氣新生兒呼吸系統(tǒng)代償能力低下，當(dāng)患呼吸系統(tǒng)疾病時極易發(fā)生呼吸衰竭，常頻機(jī)械通氣是醫(yī)治呼吸衰竭的重要手腕，在NICU中利用的頻率較高。新生兒常頻呼吸機(jī)類型為持續(xù)氣流、壓力限定-時刻轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)(continuousflow,pressure-limitedandtime-cycledventilator)o所謂持續(xù)氣流是指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣，吸氣相呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，呼氣相呼氣閥開放，由于肺的彈性回縮氣體排入大氣；壓力限定是指在吸氣相所設(shè)定的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)的最高壓力，超過此壓力時氣體通過泄壓閥排出；時刻轉(zhuǎn)換是指呼氣閥按照設(shè)定的吸氣時刻及頻率進(jìn)行關(guān)閉和開放的轉(zhuǎn)換。(一)呼吸機(jī)主要參數(shù)及其作用吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)PIP是吸氣相呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)的氣體最高壓力。提高PIP可使肺泡擴(kuò)張，增加潮氣量和肺泡通氣量，降低PaCO2；同時增加通氣血流比(V/Q)，改善氧合，提高PaO2o所需PIP的高低與肺順應(yīng)性大小相關(guān)，肺部病變越重順應(yīng)性越差，則所需的PIP應(yīng)越高，從而保證需要的潮氣量。但PIP太高可使原已擴(kuò)張的肺泡過度膨脹，肺泡周圍毛細(xì)血管血流減少，V/Q過大，同時太高的PIP也可降低靜脈回流和心輸血量，因此使PaO2降低；當(dāng)PIP超過30cmH2O(2.99kPa)，則增加患肺氣壓傷和慢性肺疾病(chroniclungdisease,CLD))的危險性。調(diào)定PIP時，應(yīng)以可見胸廓起伏、呼吸音清楚和PaCO2正常為宜。呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)PEEP是呼氣相管道和氣道內(nèi)的氣體壓力。適宜的PEEP可避免呼氣相肺泡和終末氣道萎陷，維持正常的功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)，進(jìn)而改善V/Q和肺順應(yīng)性，從而升高PaO2。太高的PEEP則可降低肺順應(yīng)性、減少潮氣量和肺泡通氣量，阻礙靜脈回流，使PaO2降低，PaCO2升高。調(diào)定PEEP應(yīng)綜合血氣結(jié)果、胸片呼氣末膈肌位置及肺透過度等結(jié)果。呼吸頻率(respiratoryrate,RR)即呼吸機(jī)送氣頻率。頻率轉(zhuǎn)變主要改變每分肺泡通氣量，影響PaCO2。當(dāng)潮氣量或PIP與PEEP的差值不變時，增加RR能增加每分通氣量，從而降低PaCO2。一般情形下，頻率在必然范圍內(nèi)轉(zhuǎn)變并非改變PaO2。高RR通氣，可使PaCO2降低，進(jìn)而舒張肺血管，是醫(yī)治新生兒持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)傳統(tǒng)而有效的方式。撤離呼吸機(jī)前，RR常調(diào)到5?10次，現(xiàn)在只需將吸氣時刻固定在?秒即可，呼氣時刻能夠很長，因呼吸機(jī)管道內(nèi)持續(xù)有氣流，患兒可在較長的呼氣時刻內(nèi)進(jìn)行自主呼吸，保證氣體互換。.吸氣時刻(timeofinspiration,TI)、呼氣時刻(timeofexpiration,TE)和吸呼比(inspirationandexpirationratio,I/E)TI是指呼氣閥關(guān)閉，氣體進(jìn)入肺內(nèi)的時刻。該值可被調(diào)定。TE和I/E隨TI和RR的轉(zhuǎn)變而改變，其中TI、TE及RR的彼此關(guān)系可用公式表示：RR=60/(TI+TE)TI主要用于改變平均氣道壓(meanairwaypressure,MAP)，因此是改善氧合的重要參數(shù)，但其作用小于PIP或PEEP。若TI太長，使肺泡持續(xù)擴(kuò)張，增加肺血管阻力，影響靜脈回流和心輸出量，可引發(fā)肺氣壓傷及CLD;若是TI太短，可產(chǎn)生非調(diào)定的PIP下降(實際PIP達(dá)不到所調(diào)定的PIP)，無益于低氧血癥的糾正。以往TI多用?秒，現(xiàn)主張用?秒。但適宜TI的設(shè)定應(yīng)考慮肺順應(yīng)性的高低和氣道阻力的大小，即肺部疾病的性質(zhì)及嚴(yán)峻程度。TE是指呼氣閥開放，胸廓彈性回縮將肺內(nèi)氣體排除的時刻，是影響CO2排除的參數(shù)之一。適宜TE的設(shè)定也應(yīng)考慮到肺部疾病的性質(zhì)及嚴(yán)峻程度，TE設(shè)定太短，肺內(nèi)氣體潴留，可產(chǎn)生非調(diào)定的PEEP（實際PEEP高于調(diào)定的PEEP）,引發(fā)PaCO2升高。I/E通常情形下應(yīng)小于1,主要受TI影響，因此I/E對PaO2影響較大，因其不改變潮氣量，故對PaCO2無明顯影響。.流量（flowrate,FR）FR是單位時刻呼吸機(jī)送入管道和氣道的氣體量，是決定氣道壓力波型的重要因素。低流量通氣?3.0L/min）時，氣道壓力升高緩慢，達(dá)PIP的時刻較長，壓力波型為正弦波近似三角形，此波型與自主呼吸時的壓力波型類似，可減少氣壓傷的發(fā)生。但低流速時，MAP低，不易糾正低氧血癥；同時因氣道開放壓力不足易形成死腔通氣，也可使PaCO2升高；高流量通氣（4?10L/分或更高），氣道壓力升高迅速，達(dá)PIP的時刻短，壓力波型為方形波，相同PIP情形下，方形波MAP值約為正弦波的2倍，可明顯改善氧合。高RR通氣時，因吸氣時刻短，要達(dá)到設(shè)定的PIP,常需要高流量通氣。但太高流量通氣也造成大量氣體浪費。新生兒呼吸機(jī)常常利用流量為8?12L/min。.吸入氧分?jǐn)?shù)（fractionofinspiratoryoxygen,FiO2）是指呼吸機(jī)送入管道和氣道中氣體的氧分?jǐn)?shù)，其意義同氧濃度。增加FiO2可使肺泡氧分壓增加，從而提高PaO2,是最直接和方便的改善氧合的方式。但長時刻給予高濃度氧可引發(fā)CLD和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathyofprematurity,ROP）。（一）機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機(jī)械通氣的大體目的是增進(jìn)有效的通氣和氣體互換，包括CO2的及時排出和O2的充分?jǐn)z入，使血氣結(jié)果在正常范圍。CO2的排出CO2極易從血液彌散到肺泡內(nèi)，因此血中CO2的排出主要取決于進(jìn)出肺內(nèi)的氣體總量，即每分肺泡通氣量，其計算公式為：每分肺泡通氣量=（潮氣量-死腔量）XRR死腔量是指每次吸入潮氣量中散布于氣管內(nèi)，不能進(jìn)行氣體互換的部份氣體，因其相對恒定，故增加潮氣量或RR,可增加每分肺泡通氣量，增進(jìn)CO2的排出，降低PaCO2,潮氣量對CO2的影響大于RR。定容型呼吸機(jī)的潮氣量可通過旋鈕直接設(shè)置；定壓型呼吸機(jī)的潮氣量主要取決于肺的順應(yīng)性和吸、呼氣時肺泡內(nèi)的壓力差。一般情形下，肺順應(yīng)性在一段時刻內(nèi)相對恒定，故其潮氣量主要取決于PIP與PEEP的差值，差值大則潮氣量大，反之則小。通氣頻率也是影響每分肺泡通氣量的重要因素之一，在必然范圍內(nèi)，頻率的增加可使每分肺泡通氣量增加，PaCO2下降。另外禍兒在機(jī)械通氣進(jìn)程中自主呼吸頻率的轉(zhuǎn)變也是影響通氣的因素。當(dāng)PaCO2增高時，可通過增大PIP與PEEP的差值（即提高PIP或降低PEEP）或調(diào)快呼吸機(jī)頻率來使PaCO2降低，反之亦然。至于這幾個參數(shù)調(diào)哪個，需結(jié)合具體病情和PaO2值而定。O2的攝取動脈氧合主要取決于MAP和FiO2。MAP是一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力，MAP值等于一個呼吸周期中壓力曲線下的面積除以該周期所用的時刻，其公式為：MAP=KX(PIPXTI+PEEPXTE)/(TI+TE)注：K:常數(shù)(正弦波為，方形波為MAP應(yīng)用范圍一般為5?15cmH2O?。從公式可見：提高PIP、PEEP及I/E中任意一項都可使MAP值增大，提高PaO2。在考慮增大MAP時，應(yīng)注意下列幾個問題：①PIP的作用大于PEEP及I/E;②當(dāng)PEEP太高，PaO2升高則不明顯甚或下降；③太高的MAP可致使肺泡過度膨脹，靜脈回流受阻，心搏出量減少，氧合降低，并可引發(fā)肺氣壓傷。除增加MAP外，提高FiO2也是直接而有效增加PaO2的方式?？傊?，影響PaCO2的主要參數(shù)是RR和PIP與PEEP的差值；影響PaO2的主要參數(shù)是MAP(PIP、PEEP和I/E)及FiO?。臨床上應(yīng)按照PaO2和PaCO?值的大小，遵循上述原則，并綜合考慮各參數(shù)的具體正、副作用進(jìn)行個體化調(diào)定。新生兒常用基本通氣模式持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)也稱自主呼吸(spontaneousbreathing,Spont)是有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中同意高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，F(xiàn)RC增加，避免了呼氣末肺泡萎陷，從而提高氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP主要用于當(dāng)頭罩吸氧FiO2>,PaO2<50mmHg或TcSO2<85%、輕型RDS及頻發(fā)呼吸暫停者；也可作為應(yīng)用或撤離呼吸機(jī)前的一種過渡通氣方式。低氧血癥、輕型RDS和頻發(fā)呼吸暫停者，多主張先經(jīng)鼻塞CPAP，但因易吞入空氣致使腹脹，使歷時應(yīng)放置胃管以排氣；經(jīng)氣管插管CPAP雖療效好但可增加氣道阻力和呼吸功，只是在應(yīng)用或撤離呼吸機(jī)前的一段時刻內(nèi)利用。CPAP的壓力為4?10cmHO?，氣體流量最低為患兒3倍的2每分通氣量或5L/分，應(yīng)按照需要調(diào)整FiO2，不宜長時刻應(yīng)用純氧；氣管插管CPAP時氣體需加熱濕化，溫度32°C,濕度100%,以避免降低體溫和痰液干燥;CPAP壓力太高，可引發(fā)PaCO2升高，影響靜脈回流。2.間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)也稱間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)oIMV是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸氣時刻對患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間則患兒進(jìn)行自主呼吸?；純嚎偼饬?自主呼吸通氣量+正壓通氣量；患兒同意正壓通氣的頻率等于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率。此方式由于機(jī)械送氣常常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可致使氣胸，也有報導(dǎo)可增加CLD、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生率。同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)是指呼吸機(jī)通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的轉(zhuǎn)變，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步；當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣?；純旱奈鼩庵挥性诤粑鼨C(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣前的較短時刻內(nèi)才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣，因此，患兒同意正壓通氣的頻率也等于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率。SIMV解決了IMV的人機(jī)不同步現(xiàn)象，從而避免其副作用。4?輔助-控制通氣(assist/controlventilation,A/C)也稱為同步間歇正壓通氣(synchronizedintermittentpositivepressureventilation,SIPPV)oA/C是輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式。所謂輔助通氣是指患兒的自主吸氣觸發(fā)機(jī)械通氣，提供與自主呼吸頻率相同而且同步的機(jī)械通氣;所謂控制通氣是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)患兒有自主呼吸時，呼吸機(jī)予以輔助通氣，不然將給予控制通氣。因此，應(yīng)用A/C時患兒同意的機(jī)械通氣頻率N預(yù)設(shè)頻率。自主呼吸較快時也可致使過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或更改通氣模式。機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1.機(jī)械通氣指征目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其參考標(biāo)準(zhǔn)為：①FiO=,PaO2 2V50mmHg或TcSO2<85%(發(fā)紺型先心病除夕卜);②PaCO2>60?70mmHg?伴pH值V；③嚴(yán)峻或藥物醫(yī)治無效的呼吸暫停；具有任意一項者即可應(yīng)用機(jī)械通氣。確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。呼吸機(jī)初始參數(shù)初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異。新生兒常見病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù)見下表。新生兒常見疾病機(jī)械通氣初謂參數(shù)PIP(cmHjO)PEEPCcjilHsO)RRCbpn)TItsee)FR(L/min)呼吸暫停10—122—415—20□.5—0.758—12RDS20—304?620—600.3—0.58?12MS20—252—420—400.5—0.758—12肺炎20—252?420—40<0.5時12PPO20^302^450-^120<0.515-^20肺出血25—306?835—450.5—0.758—12適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清楚為宜;動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是不是適宜的金標(biāo)準(zhǔn)。初調(diào)參數(shù)或參數(shù)轉(zhuǎn)變后15?30分鐘應(yīng)檢測動脈血氣，血氣結(jié)果如在下表范圍內(nèi)表明參數(shù)適合，不然應(yīng)當(dāng)即調(diào)整參數(shù)。病情穩(wěn)固可距離4?6小時測定血氣。新生兒適宜動脈血氣袤hSQ2值PaO2 TcSOj PaCOj(nmHg) (%) (innHg)pH一般疾病 早產(chǎn)兒 50—70 90—95 30—50足月兒 SO—SO 駝?町 30—50PFHN 早產(chǎn)兒 SO—100 95?97 25?3口 足月兒 8口~1叫 卯?踱 25?3口7.30—7.457.30—7.457.557.55參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情形下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)，每次參數(shù)轉(zhuǎn)變的幅度見下表。在血氣結(jié)果誤差較大時，也可多參數(shù)一路調(diào)整。每一個人調(diào)整參數(shù)的經(jīng)驗及適應(yīng)不同，只要掌握各參數(shù)的作用和參數(shù)調(diào)節(jié)原則，按照血氣分析結(jié)果，都可調(diào)整好參數(shù)，取得理想的效果。原則