普外手術(shù)室?？谱o理常規(guī)

普外手術(shù)室專科護理常規(guī)第一章：普通外科手術(shù)護理常規(guī)第一節(jié)：胃、腸手術(shù)一、胃大部切除術(shù)［應(yīng)用解剖］1肩大部位于左季肋區(qū)，它的形態(tài)隨個體的年齡、性別和體型而異，可呈鉤型、三角型或靴型。胃分為胃底、胃體和幽門3部分。與食管相連的部分賁門，賁門左上方膨出部分為胃底，在胃小彎作為分界標志的角切際的右方為幽門部。胃的左下部前面為腹前壁，右上前面為肝左葉覆蓋，左前面為膈肌覆蓋。胃后面與胰腺、左腎和橫結(jié)腸系膜等比鄰。胃底分為4層，由里到外為：黏膜層，黏膜下層，肌層，漿膜層。5肩的血液供應(yīng)極為豐富，主要來源于腹腔動脈干。沿大、小彎各有1條血管弓。6.胃的神經(jīng)來自交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)系統(tǒng)?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】胃、十二指腸潰瘍。胃多發(fā)性息肉，胃黏膜脫垂并大出血、胃結(jié)核。遠端胃癌。【麻醉方式、手術(shù)體位于切口】連續(xù)硬脊膜外隙阻滯麻醉或全身麻醉?；颊呷∑脚P位。行上腹正中或右側(cè)旁正中切口。［器械、輔料于物品準備］器械胃腸手術(shù)器械。敷料剖腹包，剖腹盆3物品一次性無菌手術(shù)用品（手套、手術(shù)貼膜、吸引器管、可吸收縫合線），標本盆?！臼中g(shù)步驟及配合要點】探查開腹之后首先探查肝、膽、胰等臟器有無病變，然后探查胃及十二指腸情況。游離隨后先游離胃大彎，后小彎側(cè)，小出血點電凝止血，大出血點1號絲線縫扎止血。游離切斷十二指腸將胃牽向左上方，分離十二指腸壺腹部長約2cm，防止損傷胃十二指腸動。用一把敷料鉗夾近端、十二指腸鉗夾遠端，夾住十二指腸，并在兩鉗之間切斷，碘伏沙球消毒殘端。近端干紗球包裹，遠端4號絲線連續(xù)縫合關(guān)閉。切胃在預(yù)定切除部分的胃大彎側(cè)夾一小胃鉗，緊靠該鉗右側(cè)夾一把大胃鉗，兩鉗之間切斷胃。小彎側(cè)用7號絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，再用1號絲線間斷加強漿肌層。胃腸道重建胃空腸端側(cè)吻合2-0可吸收縫合線連續(xù)縫合?？漳c側(cè)側(cè)吻合3-0可吸收縫合線連續(xù)縫合。沖洗、關(guān)腹沖洗腹腔，檢查出血情況及吻合口，逐層關(guān)閉腹腔?！臼中g(shù)室護理要點】切開胃壁前應(yīng)準備好吸引器，以免胃內(nèi)容物流入腹腔，造成污染。在做惡性腫瘤手術(shù)過程中，注意無瘤操作。二、小腸部分切除術(shù)【應(yīng)用解剖】小腸是食物消化和吸收的主要場所，上起幽門，下接盲腸，成人小腸的全長為5-7m小腸分為十二指腸、空腸與回腸3部分。【手術(shù)適應(yīng)癥】小腸的廣泛性損傷或多數(shù)穿孔不宜修補。絞窄性小腸梗阻或小腸系膜血管栓塞，已發(fā)生腸壞死。小腸局部炎性改變，局限性腸炎，腸結(jié)核，小腸潰瘍穿孔。小腸及其系膜上的良性及惡性腫瘤。各種胸部、腹部或泌尿外科手術(shù)需要利用小腸作為移植或轉(zhuǎn)流手術(shù)者。【麻醉方式、手術(shù)體位與切口】連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉?；颊呷∑脚P位。行左側(cè)或側(cè)旁正中切口或腹直肌切口?！酒餍怠⒎罅吓c物品準備】器械胃腸器械。敷料剖腹包，剖腹盆。3物品一次性無菌手術(shù)用品（手套、手術(shù)貼膜、吸引器管、可吸收縫合線），標本盆。【手術(shù)步驟及配合要點】開腹探查。將要切除的腸管提出腹腔外，周圍以鹽水紗布墊隔開，在預(yù)定切除范圍v形切開腸系膜。分離腸系膜血管，分別鉗夾，用4號或7號絲線結(jié)扎血管，最后切斷小腸系膜。在小腸預(yù)定切斷處，分別以1把敷料鉗和1把腸鉗（健側(cè)腸管）夾閉兩端腸管。斷端用碘伏紗球消毒。根據(jù)手術(shù)需要及手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，采用各種方式進行小腸對端吻合。沖洗腹腔，檢查出血及吻合口情況?！臼中g(shù)護理重點】分離腸系膜血管時，及時調(diào)整燈光，保持手術(shù)野視線清晰，保證腸系膜循環(huán)良好。保證輸血、輸液通道通暢，隨時觀察患者血壓變化，調(diào)整輸液、輸血速度。三、直腸癌根治術(shù)【應(yīng)用解剖】直腸位于小骨盆腔的后部，骶骨的前方。其上端在第3骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接，向下沿第4-5骶椎和尾骨前面下行，穿過盆隔移行于肛管，全長10-14cm.在盆腔腹膜后反折的上方，直腸壁由漿膜層、肌層、黏膜下層及黏膜層構(gòu)成。【手術(shù)適應(yīng)癥】手術(shù)分為兩種類型，即經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術(shù)和直腸前切除低位吻合術(shù)。位于齒狀線以上7-8cm的直腸癌，適用于Miles術(shù)。直腸與乙狀結(jié)腸交界處癌，癌腫下緣離齒狀^12cm以上，適用于Dixon手術(shù)?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外隙聯(lián)合麻醉或全身麻醉。手術(shù)體位采用頭底腳高膀胱截石位。Miles術(shù)采用左下腹旁正中切口、會陰切口；Dixon術(shù)采用左下腹旁正中切口。【器械、敷料物品準備】器械直腸膀胱器械，會陰器械。敷料剖腹包、剖腹盆嗎、手術(shù)盤3物品一次性無菌手術(shù)用品（手套、手術(shù)貼膜、吸引器管、可吸收縫合線、引流管）體位墊，腿架，標本盆。【手術(shù)步驟及配合要點】/doc/0e4008354.html,es術(shù)（1）開腹常規(guī)探查腹腔及盆腔，濕吸水巾包裹小腸，充分顯露盆腔。游離乙狀結(jié)腸，提起乙狀結(jié)腸，切開其左側(cè)腹膜。將乙狀結(jié)腸膜從后腹壁游離，防止損傷輸尿管。（2） 分離直腸后側(cè)和前側(cè)，周圍血管分別用大彎鉗夾、7號絲線結(jié)扎止血。進一步游離直腸的兩側(cè)，切斷側(cè)韌帶，大彎鉗夾切斷，7號絲線縫扎。兩側(cè)韌帶切斷后，直腸在盆腔部分游離結(jié)束，再轉(zhuǎn)向結(jié)腸造口。（3） 會陰部手術(shù)可由另一手術(shù)組同時進行，重新消毒會陰部，7號絲線荷包縫合閉鎖肛門。（4） 環(huán)繞肛門行梭形切口。在尾骨前切斷尾骨直腸韌帶，7號絲線縫扎。分離兩側(cè)肛提肌，向前牽拉肛管，橫行切開骶前筋膜，將已經(jīng)游離切斷的乙狀結(jié)腸及直腸從骶前拉出，再分離直腸前方，防止尿道的損傷。（5） 直腸切除后，沖洗腹腔，使沖洗液從會陰流出，然后徹底止血，電凝止血或4號絲線縫扎止血。會陰切口放置引流管。（6） 上、下兩組醫(yī)生同時關(guān)閉兩個切口。2.Dixon術(shù)（1） 腹腔內(nèi)手術(shù)前面步驟同Miles術(shù)，分離完直腸兩側(cè)副韌帶后，分別用大直角鉗和心耳鉗（健側(cè)腸管）夾閉直腸，切斷，乙狀結(jié)腸分別用腸鉗（健側(cè)腸管）和敷料鉗夾閉，切斷，碘伏紗球消毒。（2） 會陰組醫(yī)生使用吻合器將結(jié)腸與殘留直腸端端吻合。（3） 沖洗腹腔及盆腔，檢查出血及吻合口，放置腹腔引流，先關(guān)閉腹膜，在逐層關(guān)閉腹腔?！臼中g(shù)護理要點】由于手術(shù)體位特殊，既要保證手術(shù)順利完成，又要防止由于體位放置不當引起神經(jīng)、血管損傷。使用電刀負極板時一定要按操作規(guī)程，防止灼傷。手術(shù)分為兩個組，兩個無菌器械臺在清點器械時一定要分清，防止發(fā)生混淆，造成器械或紗布遺留腹腔。第二節(jié)：膽道手術(shù)一、膽囊切除術(shù)【應(yīng)用解剖】膽囊位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，膽囊可分為底、體、頸3部分。膽囊底的體表投影點是在右側(cè)鎖骨中線與第9肋軟骨的交點處，形態(tài)如梨。膽囊和膽囊管前鄰腹壁，下方與橫結(jié)腸和十二指腸上部、幽門相鄰?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】急性或慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、息肉膽囊腫瘤膽囊外傷、穿孔。【麻醉方式、手術(shù)體位與切口】連續(xù)硬脊膜外隙阻滯麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P位，右側(cè)腰背下墊一小橡皮方墊。體型瘦長的患者，多用右上腹直肌切口；體型肥胖的患者，肋角較寬，膽囊位置較高者，多用于右肋緣下切口。【器械、敷料物品準備】器械剖腹器械。敷料大剖腹包，剖腹盆。3物品一次性無菌手術(shù)用品（手套、手術(shù)貼膜、吸引器管），體位墊，標本盆。【手術(shù)步驟及配合要點】開腹后，順序探查肝臟及膽道，鹽水紗布將腹腔內(nèi)臟器隔開，充分顯露膽囊三角區(qū)。分別分離膽囊管結(jié)扎膽囊動脈。切斷膽囊動脈后，在膽囊底部離肝臟邊緣1-2cm處切開膽囊漿膜層，將出血點逐一結(jié)扎或電凝止血。膽囊游離后在離膽總管1.3-1.5cm處4號線結(jié)扎膽囊管，切斷后近端再以4號絲線貫穿結(jié)扎1次。若膽囊管周圍黏連甚多，先處理膽囊動脈用困難時，較安全的切除方法是先從膽囊底部開始，將膽囊從肝臟分離，確認膽囊動脈進入膽囊壁無誤后，才將其靠近膽囊壁結(jié)扎切斷。4.4號絲線縫合膽囊床。沖洗腹腔，檢查有無出血。逐層關(guān)閉腹腔?！臼中g(shù)護理要點】膽囊手術(shù)部位較深，應(yīng)隨時調(diào)整光源，以利于手術(shù)的進行。在手術(shù)中牽引膽囊過程中，易引起膽心反射，及時配合麻醉醫(yī)生，注意觀察患者病情變化。二、膽總管探查T管引流術(shù)【應(yīng)用解剖】肝總管和膽囊管匯合后形成膽總管。膽總管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，門靜脈的前方，肝動脈的右側(cè)；下行經(jīng)十二指腸后方，胰頭部后面的溝內(nèi)；斜行進入十二指腸，開口于十二指腸第二段后，內(nèi)側(cè)的十二指腸乳頭。.膽總管分為十二指腸上部、十二指腸部、胰部和壺腹部4段?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石膽道蛔蟲各種原因引起的阻塞性黃疽膽道感染膽囊內(nèi)有細小結(jié)石，膽囊管擴張，有下降至膽總管的可能。肝內(nèi)膽管結(jié)石。慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎?！韭樽矸绞健⑹中g(shù)體位與切口】連續(xù)硬脊膜外隙阻滯麻醉或全身麻醉。患者取平臥位，右側(cè)腰背下墊一小橡皮方墊(30cm*20cm*15cm)。行右肋下緣斜切口。【器械、敷料與物品準備】器械剖腹器械，膽道探查器械。敷料大剖腹包，剖腹盆。3物品一次性無菌手術(shù)用品(手套、手術(shù)貼膜、吸引器管、T形引流管），體位墊，標本盆?！臼中g(shù)步驟及配合要點】在膽囊沒有切除的情況下先行膽囊切除術(shù)。顯露膽總管，以4號絲線在膽總管前壁縫2針牽引線。經(jīng)穿刺證實為膽總管后，尖刀11號切開膽管壁。膽總管切開后以取石鉗向上、下方向取出結(jié)石，再用一橡皮導(dǎo)管鹽水反復(fù)沖洗膽道，將結(jié)石碎塊沖出。4結(jié)石取出后探查膽管的通暢性。膽總管探查完畢后，常規(guī)放置T形引流管，按照膽總管的粗細選擇型號。一般以3-0可吸收縫合線或1號絲線間斷縫合膽管壁?？p畢從T形管注入鹽水觀察縫合處有無漏水，必要時在增補1-2針。沖洗肝下區(qū)手術(shù)野，檢查有無出血點，戳口放置腹腔引流。逐層關(guān)閉腹腔?！臼中g(shù)護理重點】膽總管內(nèi)的膽汁收集培養(yǎng)管內(nèi)，及時送檢。膽總管放置T形引流管，注意妥善固定，防止受壓扭曲，避免滑脫。第三節(jié)：甲狀腺手術(shù)一、甲狀腺大部分切除術(shù)【應(yīng)用解剖】組成及位置甲狀腺由左、右兩個側(cè)葉及連接兩葉的峽部組成。甲狀腺的位置從第5頸椎至第1胸椎水平間。毗鄰關(guān)系甲狀腺毗鄰組織較多，覆蓋在甲狀腺淺面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌。甲狀腺的內(nèi)側(cè)面與后方有氣管、食管、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外支、甲狀旁腺相鄰。血供甲狀腺的血液供應(yīng)很豐富。每側(cè)有2條動脈和3條靜脈?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】單純性甲狀腺腫引起臨床癥狀者。青春期后單純甲狀腺性明顯增多。3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢或有惡性變得可能者。甲狀腺囊腫，壓迫氣管弓I起呼吸困難者。較嚴重的甲亢經(jīng)藥物治療1年無明顯療效?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】頸從神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P，頭后仰，肩下墊一長方枕，頭高腳低。于頸靜脈切際2橫指處沿皮紋作弧形切口?！酒餍怠⒎罅吓c物品準備】器械甲狀腺器械包，普通外科器械包敷料剖腹包，剖腹盆。3物品一次性無菌手術(shù)用品（手套、手術(shù)貼膜、吸引器管、引流管），體位墊，標本盆?！臼中g(shù)步驟及配合要點】切開皮膚，皮下組織，頸闊肌，頸深筋膜淺層；牽起切口上、下緣分離皮瓣充分顯露頸深筋膜外層。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，1號絲線縫扎頸前靜脈上下端，剪開頸白線，直達甲狀包膜，分離舌骨下肌群并鉗夾切斷，4號絲線縫扎。將肌肉上下牽開顯露甲狀腺側(cè)葉。鈍性分離腺葉，勿損傷周圍血管和神經(jīng)。在預(yù)定切線上鉗夾蚊氏鉗，切斷腺組織，并縫扎殘留的腺體組織，減少滲血。沖洗傷口，檢查出血，方攵置引流管，逐層關(guān)閉切口?！臼中g(shù)護理要點】密切觀察患者呼吸情況，發(fā)現(xiàn)聲嘶或呼吸困難時，應(yīng)及時詳細檢查喉返神經(jīng)。多數(shù)患者不采用全身麻醉，巡回護士要注意術(shù)中的心理護理，減輕患者的心理壓力。二、 甲狀腺腺瘤切除術(shù)【應(yīng)用解剖】同〃甲狀腺大部切除術(shù)”。【手術(shù)適應(yīng)癥】孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和甲狀腺囊腫?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】頸從神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。手術(shù)體位與切口同〃甲狀腺大部分切除術(shù)”?！酒餍怠⒎罅吓c物品準備】同〃甲狀腺大部分切除術(shù)”?！臼中g(shù)步驟及配合要點】切口皮膚、皮下組織，皮瓣分離、甲狀腺前肌群切斷分離同〃甲狀腺大部分切除術(shù)”，顯露腺瘤。切除腺瘤，6*14圓針、1號絲線縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，切開表面的甲狀腺組織，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾切斷，4號絲線結(jié)扎。止血，6*14圓針、1號絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜。沖洗，放置弓|流片，逐層關(guān)閉切口?！臼中g(shù)護理重點】同〃甲狀腺大部切除術(shù)”。三、 甲狀腺癌根治術(shù)【應(yīng)用解剖】同〃甲狀腺大部切除術(shù)”?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】侵潤型乳頭狀腺瘤。浸潤型濾泡狀腺瘤。髓樣癌?！韭樽矸绞健⑹中g(shù)體位與切口】全身麻醉。手術(shù)體位同“甲狀腺大部切除術(shù)”。行頸部切口基礎(chǔ)上，經(jīng)患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣向上，直達乳突下緣形成〃上”切口?！酒餍?、敷料與物品準備】同〃甲狀腺大部切除術(shù)”?！臼中g(shù)步驟及配合要點】切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，分離胸鎖乳突肌，切除舌骨下諸肌，7*17圓針、4號絲線縫針。切除患側(cè)甲狀腺，處理頸內(nèi)靜脈，將頸內(nèi)靜脈分離至頜下三角區(qū)，在下頜骨下緣將舌骨下諸肌、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺組織一并切除。清除鎖骨上淋巴結(jié)，勿損傷臂叢神經(jīng)。徹底止血，沖洗，放置引流，逐層縫合切口。【手術(shù)護理重點】患者采取全身麻醉，巡回護士注意患者手術(shù)體位的擺放，要安全‘舒適。第四節(jié)：乳腺手術(shù)一、乳房單純切除術(shù)【應(yīng)用解剖】位置乳房位于胸前部，胸大肌和胸筋膜的表面，上起第2-3肋，下至6-7肋，內(nèi)側(cè)至胸骨旁線，夕卜側(cè)可達腋中線。構(gòu)成乳房由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構(gòu)成。血供及神經(jīng)支配乳房的動脈主要來自胸廓內(nèi)動脈，乳房的神經(jīng)主要由第2-6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支及前皮支所支配?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】乳房內(nèi)巨大的或多發(fā)的良性腫瘤。增生活躍的慢性乳腺病。嚴重的乳腺結(jié)核伴有多發(fā)竇道而長期不愈合。乳房內(nèi)瘤?！韭樽矸绞健⑹中g(shù)體位與切口】局部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，患肢外展，肩下墊小橡膠墊。以乳頭為中心，在2-6肋間從外上到內(nèi)下作一斜行梭形切口；或以乳頭為中心作橫梭形切口?！酒餍怠⒎罅吓c物品準備】器械乳腺器械敷料剖腹包，剖腹盆。3物品一次性無菌手術(shù)用品（手套、手術(shù)貼膜、吸引器管、引流管），體位墊，標本盆。【手術(shù)步驟及配合要點】順切口切開皮膚、皮下組織。沿乳房上緣，圍繞乳房基底部用電刀邊切邊止血，直切到胸大肌筋膜，小出血點用電凝止血，大出血點4號線、7*17圓針縫扎。用組織鉗將病變?nèi)榉拷M織提起，電刀將整個乳房從胸大肌筋膜上切除。徹底止血，沖洗放引流管，關(guān)閉切口?！臼中g(shù)護理重點】胸部傷口包扎不宜過緊，以免影響呼吸。二、乳腺癌改良根治術(shù)【應(yīng)用解剖】同〃乳房單純切除術(shù)”?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】二期乳癌；三期乳癌及經(jīng)過綜合治療可切除的四期乳癌?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】連續(xù)硬脊膜阻滯麻醉或全身麻醉。手術(shù)體位同“乳房單純切除術(shù)〃。行患側(cè)胸前梭形切口?！酒餍?、敷料與物品準備】同〃乳房單純切除術(shù)”【手術(shù)步驟及配合要點】做梭形斜切口，在皮膚和淺筋膜淺層分離皮瓣，沿胸骨切斷胸大肌、胸小肌，顯露鎖胸筋膜，按解剖順序徹底清除淋巴結(jié)群，處理側(cè)胸壁血管，切斷整個乳房、腋窩淋巴結(jié)群。放置引流管，緊貼胸壁，縫合固定皮瓣，適當加壓包扎?！臼中g(shù)護理要點】注意觀察患者血壓、脈搏及呼吸情況。失血多者應(yīng)及時輸血輸液并保持暢通。胸部傷口包扎不宜過緊，以免影響呼吸。第五節(jié)：肛門手術(shù)一、混合痔切除術(shù)【應(yīng)用解剖】痔靜脈叢擴張叫痔。齒狀線以上內(nèi)痔靜脈擴張是內(nèi)痔，齒狀線以下外痔靜脈擴張叫做夕卜痔，兩者同時擴張叫混合痔?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】癥狀、并發(fā)癥明顯的混合痔。【麻醉方式、手術(shù)體位與切口】局部麻醉、低位骶管麻醉或鞍麻?；颊呷〗厥?。沿外痔部分將皮膚作V形切開?！酒餍怠⒎罅吓c物品準備】器械會陰器械敷料普通外科器械包，手術(shù)盤。3物品一次性無菌手術(shù)用品（手套、凡士林紗布），腿架，標本盆?！臼中g(shù)步驟及配合要點】切開皮膚后，用止血鉗或剪刀分離外痔靜脈叢至齒狀線稍上方。在內(nèi)痔兩緣作尖端朝上的八字形切口，繼續(xù)分離內(nèi)痔靜脈叢直切口上端。以彎止血鉗夾住內(nèi)痔上端的直腸粘膜和結(jié)締組織，用9*24圓針、7號絲線結(jié)扎和縫合，剪去內(nèi)痔靜脈叢。凡