早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)

早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒是指胎齡未滿37周，出生體重W2500g，身長(zhǎng)W47cm的新生兒。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒各器官形態(tài)和生理功能發(fā)育不夠成熟，生活能力弱，國(guó)內(nèi)報(bào)道死亡率為12.7%?20.8%［1］，另外，足月新生兒具有相對(duì)成熟的胃腸動(dòng)力，早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力發(fā)育不成熟［2］。早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的建立有很多困難，通常需要管道鼻飼，甚至腸道外全靜脈營(yíng)養(yǎng)［1］。早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育快，營(yíng)養(yǎng)需要量高，準(zhǔn)確的喂養(yǎng)比足月兒更重要。因此合理喂養(yǎng)，是提升早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵，也是長(zhǎng)期探索的新問(wèn)題。本文對(duì)近年來(lái)早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)一些常見(jiàn)新問(wèn)題的探究進(jìn)展綜述如下。1開始經(jīng)胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后24h出現(xiàn)腸鳴音，因?yàn)槟c鳴音是腸蠕動(dòng)出現(xiàn)的最早臨床標(biāo)志，所以，待腸鳴音出現(xiàn)后方開始胃腸喂養(yǎng)較為合適。對(duì)體重〉1500g，無(wú)明顯肺部疾患，并不需要輔助呼吸者，可在24h內(nèi)開始喂養(yǎng)，但對(duì)體重更小的嬰兒；或有新生兒窒息需機(jī)械通氣者可延遲胃腸喂養(yǎng)；極低體重兒大多數(shù)情況下可于生后3天內(nèi)開始第1次喂養(yǎng)。2乳類選擇適用于早產(chǎn)兒的乳類僅限于母乳和配方乳，權(quán)衡利弊，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)勢(shì)在必行［3］。2.1母乳母乳富含長(zhǎng)鏈多價(jià)不飽和脂肪酸和免疫成分，可增加新生兒胃腸道防御功能。早產(chǎn)兒母乳比足月兒母乳有較高的蛋白質(zhì)、熱量、鈣和鈉含量，足月兒母親的奶不適合喂給早產(chǎn)兒，因奶的營(yíng)養(yǎng)成分不夠［4］，所以應(yīng)鼓勵(lì)早產(chǎn)兒母親喂哺母乳。但早產(chǎn)兒母乳中某些成分仍不能滿足其生長(zhǎng)需求，母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒至生后1個(gè)月末，母乳中蛋白、鈉、鈣的量已明顯不足，早產(chǎn)兒完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，即需加入母乳強(qiáng)化劑，直至體重〉2000g［4］2.2早產(chǎn)兒配方奶在母乳不足或母體疾病禁止哺乳的情況下，應(yīng)選用早產(chǎn)兒配方奶，早產(chǎn)兒配方奶和牛奶相比較，首先降低了牛奶中的總蛋白質(zhì)，以減輕早產(chǎn)兒腎臟負(fù)荷；其次乳清蛋白/酪蛋白比例接近母乳，其含有的0踩榍虻鞍拙酶分解后抗原性低，蛋白質(zhì)利用增多；此外還增加了不飽和脂肪酸的含量，調(diào)整了礦物質(zhì)比例，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較牛奶或普通配方奶更接近母乳［5］。但早產(chǎn)兒配方乳的不足是缺乏長(zhǎng)鏈多價(jià)不飽和脂肪乳和免疫成分，且其高蛋白含量易導(dǎo)致高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、壞死性小腸結(jié)腸炎等［6］。早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)持續(xù)至體重〉2000g后可以轉(zhuǎn)用足月配方乳［4］，所以，早產(chǎn)兒人工喂養(yǎng)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)情況，及時(shí)更改配方奶。3早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的體位喂養(yǎng)時(shí)采用頭高腳低位（呈20。角），早產(chǎn)兒體重增加明顯，并發(fā)癥也少，也有較多采用半臥位姿勢(shì)，喂奶后抱起拍背10min左右，喂奶后取右側(cè)臥位，促進(jìn)胃排空。張躍娟［7］試驗(yàn)早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)后采取俯臥位，對(duì)胃殘留量測(cè)定結(jié)果顯示胃排空效果明顯優(yōu)于仰臥位，但此臥位不利于觀察病情，尚存有爭(zhēng)議。4喂養(yǎng)方法胎齡33周?34周者可盡快適應(yīng)乳頭喂養(yǎng)，乳頭喂養(yǎng)最長(zhǎng)時(shí)間為20min，其余奶量由管喂供給，胎齡%26lt;32周或呼吸60次/min?80次/min，常用管喂；呼吸〉80次/min，體溫不升者不宜腸胃內(nèi)喂養(yǎng)［8］，體重W1500g，4ml/次，N1500g者8ml/次，N2000g者12ml/次，一般每次增進(jìn)1ml?2ml。母乳者按需哺乳，人工喂養(yǎng)者，W1500g間隔1h?2h，N1500g者間隔2h?3h，喂奶量較多時(shí)，間隔時(shí)間可延長(zhǎng)［9］。4.1經(jīng)口喂養(yǎng)用于體重較大、吸吮和吞咽能力較好的早產(chǎn)兒。4.1.1直接哺乳法有吸吮和吞咽反射的早產(chǎn)兒，可直接哺母乳或奶瓶喂食，用奶瓶時(shí)奶汁要布滿奶頭，避免吸入大量空氣。喂食時(shí)采取半臥姿勢(shì)，喂食時(shí)間W15min?20min,以防過(guò)于疲憊。每次喂食15min?20min后輕拍背部使打嗝，喂食后采取右側(cè)臥位，以促進(jìn)排空及當(dāng)有返流時(shí)可減少誤吸的危險(xiǎn)。4.1.2滴管喂養(yǎng)法抬高患兒頭肩部，用滴管沿患兒口角一側(cè)，一滴一滴地依照患兒的吞咽速度來(lái)給予，奶量按醫(yī)囑給予，奶源為母乳,3h/次。滴管喂養(yǎng)通過(guò)反復(fù)刺激,反射得到強(qiáng)化，鍛煉了患兒的吸吮及吞咽功能，使患兒在生長(zhǎng)過(guò)程中逐漸獲得充足的營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體的需要，在其吞咽過(guò)程中，覓食反射增強(qiáng)促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、消化功能增強(qiáng)、營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)、機(jī)體免疫力增強(qiáng)、減少并發(fā)癥。4.2微量喂養(yǎng)腸道微量喂養(yǎng)作為對(duì)胃腸道的生物刺激，可提升早產(chǎn)兒的胃排空率，改善對(duì)喂養(yǎng)的耐受性，縮短到達(dá)全量喂養(yǎng)的時(shí)間［10］。其中早期微量喂養(yǎng)是指對(duì)出生后24h內(nèi)的早產(chǎn)兒給予V1ml/Kg.hr的量進(jìn)行喂養(yǎng)［11］。可選用經(jīng)口喂養(yǎng)、間歇胃管喂養(yǎng)和持續(xù)胃管喂養(yǎng)法，在接受微量喂養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行全腸道外靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療［12］。4.3胃管喂養(yǎng)4.3.1間斷胃管喂養(yǎng)經(jīng)鼻腔插入新生兒5Fr，其長(zhǎng)度為耳垂至鼻尖到胸骨下端，插入胃管后注入空氣，聽(tīng)到注入空氣的聲音證實(shí)胃管在胃內(nèi)，將患兒24h所需奶量平均分次灌注，2h/次?3h/次,在每次灌注前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，如殘留奶量大于前次喂奶量1/3以上者，則減量或暫停1次；無(wú)殘留，每次增加奶量1ml?2ml；出生體重%26lt;1000g者0.5ml/次，加奶量根據(jù)耐受水準(zhǔn)以0.5ml/次?1ml/次，數(shù)夭增加1次為宜；對(duì)其中不耐受患兒可以0.25ml/h?1.0ml/h間斷胃管泵入，以后每24h增加0.5ml/h?1.0ml/h；出生體重〉1000g者開始喂養(yǎng)量1ml/?5ml/次，加奶量1ml/?5ml/次，數(shù)天增加1次，直至每日總量80ml/kg?100ml/kg，或至早產(chǎn)兒能自行吸吮，反應(yīng)好轉(zhuǎn)，吞咽反射正?？砂纬腹埽?3］。早期間斷胃管喂養(yǎng)能引起早產(chǎn)兒血清胃泌素濃度顯著增高，刺激胃黏膜的生長(zhǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快胃腸道成熟［14］。對(duì)于腸道相對(duì)健康的早產(chǎn)兒，間斷胃管喂養(yǎng)最有助于胃腸發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)吸收，喂養(yǎng)的次數(shù)和胃腸蠕動(dòng)次數(shù)直接相關(guān)，可在間歇期鍛煉早產(chǎn)兒的吸吮能力，并可根據(jù)殘奶量了解胃腸消化、吸收能力。4.3.2持續(xù)胃管喂養(yǎng)適用于對(duì)間歇胃管法不能耐受，胃中殘留量較多或出生體重W1500g,反應(yīng)能力差，無(wú)吞咽吸吮，有胃返流的新生兒。用10ml注射器按需要量取奶汁，放置到輸液泵上，通過(guò)連接導(dǎo)管接入胃管輸奶1ml/h?5ml/h的速度將全天的奶量持續(xù)緩慢注入胃內(nèi)，能使奶液持續(xù)吸收，減少胃潴留及食物返流的發(fā)生。葉永青報(bào)道，持續(xù)胃管喂養(yǎng)的胃食道返流率為3.9%，而間歇胃管喂養(yǎng)胃食道發(fā)生率高達(dá)20%。這說(shuō)明早產(chǎn)兒胃食道返流率和鼻飼方式相關(guān)［15］。持續(xù)胃管喂養(yǎng)能減少早產(chǎn)兒非凡是極低出生體重兒因?yàn)殚g歇胃管喂養(yǎng)所致的胃食道返流、腹脹、嘔吐、誤吸等喂養(yǎng)并發(fā)癥，但其本身也存有輕易感染、操作不方便等新問(wèn)題，所以不管何種鼻飼喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒最好能輔以患兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，使其盡快從鼻飼方式轉(zhuǎn)為經(jīng)口喂養(yǎng)。5非營(yíng)養(yǎng)性吸吮在每次鼻胃管喂養(yǎng)前，喂養(yǎng)過(guò)程中及其后給予早產(chǎn)兒吸吮無(wú)孔橡皮奶頭各5min，每次共吸吮15min，7次/24h?8次/24h，吸吮期限2周［16］。通過(guò)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的練習(xí)，能幫助早產(chǎn)兒建立有節(jié)律的吸吮模式［17］，可顯著加快胃腸蠕動(dòng)，加速胃腸道排空，促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮反射的建立，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生，機(jī)制可能是通過(guò)加快吸吮反射的成熟，調(diào)節(jié)胃腸肽水平，刺激胃腸道的生長(zhǎng)發(fā)育和成熟。綜上所述，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)以自吮為最好的喂養(yǎng)途徑，對(duì)吸吮吞咽機(jī)制不成熟的早產(chǎn)兒，在腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上采用早期微量喂養(yǎng)