預防醫(yī)學課件：生產性粉塵與職業(yè)性肺部疾患

1生產性粉塵與職業(yè)性肺部疾患面向臨床醫(yī)學專業(yè)2職業(yè)病的特點1病因有特異性；2病因大多可以檢測；3不同接觸人群的發(fā)病特征不同；4早期診斷，合理治療，預后較好，但只治療患者，

無法保護仍在接觸危險因素的健康人群；5大多數職業(yè)病，目前尚缺乏特效治療，應加強保護

健康人群的預防措施。3

生產性粉塵的健康危害及其控制2013年全國職業(yè)病報告情況全年共報告職業(yè)病26393例45一生產性粉塵的定義粉塵（dust）：指能較長時間漂浮于空氣中的固體微粒。生產性粉塵：專指在人類生產活動中產生的能夠較長時間漂浮于生產環(huán)境中的固體微粒。6二生產性粉塵的分類按化學性質可分為無機粉塵（inorganicdust）、有機粉塵（organicdust）和混合性粉塵。無機粉塵按其化學性質可再分為：矽塵：生物學活性最強、危害最大。矽酸鹽塵：石棉、滑石、云母、水泥粉塵。含炭粉塵：煤塵、石墨、活性炭等。金屬粉塵：鐵、銅、錫等。7三生產性粉塵的來源就生產方式而言固體物質的機械加工，為最重要的來源；固體物質的不完全燃燒或爆破；物質加熱時形成的以氣溶膠方式存在的粉塵；固體粉狀物質的包裝、搬運、混合、攪拌等。8就生產種類（行業(yè)）而言，幾乎是工農業(yè)生產的各行各業(yè)。礦山開采業(yè)機械加工業(yè)冶煉業(yè)建筑材料業(yè)筑路業(yè)水電業(yè)9四生產性粉塵與健康

呼吸系統的清除反應生產性粉塵的致病作用影響粉塵致病作用的有關因素10呼吸系統的清除反應（一）粉塵的沉積撞擊、重力沉積、布朗運動、靜電沉積、截留。粉塵沉積的機會決定于粉塵顆粒的大小及比重以及工人的呼吸通氣量及流速。11吸入粉塵在肺內各部的阻留情況

部位被阻留的粒子大?。é蘭）支氣管＞50主支氣管20～50終末支氣管10～20

呼吸支氣管5～10

肺泡0.3～5

12（二）清除機制鼻腔：阻留30～50%的粉塵；支氣管粘液纖毛系統：粘膜上皮的纖毛運動和咳嗽反射是完成塵粒清除作用的重要機制。巨噬細胞的吞噬作用：塵細胞阿米巴樣運動纖毛運動進入淋巴回流肺門和支氣管淋巴結進入血液循環(huán)其他臟器13

總之，上呼吸道的阻留作用和粉塵的慣性碰撞及重力沉降作用使粉塵沉積于呼吸道內，呼吸道粘液的分泌和纖毛上皮的運動，然后通過咳嗽咯痰是粉塵排出的主要方式。14生產性粉塵的致病作用呼吸系統疾病局部作用中毒作用致腫瘤作用151.呼吸系統疾病致纖維化作用

★塵肺

長期吸入生產性無機粉塵，主要是礦物性粉塵而致的以肺組織纖維化病變?yōu)橹鞯囊活惾硇约膊〉慕y稱。其病理特點是肺組織發(fā)生彌漫性、進行性的纖維組織增生，引起呼吸功能嚴重受損而致勞動能力下降以至喪失。

16

粉塵沉著癥某些生產性粉塵（惰性金屬粉塵，如錫、鋇、鐵等）吸入后，沉積于肺組織中，呈現一般異物反應，可繼發(fā)輕微的纖維性改變，對健康無明顯影響或危害較小，脫離粉塵作業(yè)后，病變無進展，X線胸片陰影可逐漸消退。17有機粉塵引起的肺部疾病棉塵癥、職業(yè)性變態(tài)反應性肺泡炎、非特異性慢性阻塞性肺病等。非特異性炎癥反應（nonspecificinflammation）繼發(fā)感染支氣管炎、肺炎、哮喘性鼻炎、支氣管哮喘等“塵性慢性支氣管炎”182.局部作用

皮膚、粘膜、上呼吸道的刺激作用發(fā)生鼻炎、咽炎、喉炎；堵塞皮脂腺，導致粉刺、毛囊炎；角膜損害。3.中毒作用吸入鉛、砷、錳等粉塵。194.腫瘤石棉粉塵——肺癌和間皮瘤放射性礦物質粉塵——肺和其他部位腫瘤金屬粉塵鎳、鉻酸鹽——肺癌20影響粉塵致病作用的有關因素粉塵的化學性質粉塵的分散度粉塵的濃度粉塵的荷電性粉塵的形態(tài)和表面活性粉塵的溶解度粉塵的硬度個體因素21

粉塵的化學性質：主要因素

1.粉塵致纖維化能力的強弱主要取決于粉塵中游離SiO2含量。游離SiO2含量>70%：短期發(fā)病，矽結節(jié)為主；游離SiO2含量<10%：需較高濃度和較長時間暴露，肺間質纖維化為主。

2.石棉粉塵由于其纖維狀結構，除引起肺組織纖維化，可致肺癌、間皮瘤。22粉塵的分散度（dispersity）指用粉塵顆粒大小的組成描述某一生產過程中物質被粉碎的程度。取決于生產工藝。粉塵根據粒徑的大小，可分為：非呼吸性粉塵—粒徑>15μm；可吸入性粉塵（inhalabledust）—粒徑<15μm；

呼吸性粉塵（respirabledust）—粒徑<5μm，能進入肺泡沉積，引起生物學作用。23粉塵的濃度（concentration）即漂浮于生產環(huán)境空氣中單位氣體中的粉塵顆粒的質量或個數。

呼吸性粉塵的濃度24粉塵的荷電性決定于顆粒的大小及新鮮程度，并與溫度和濕度有關。粉塵荷電性可影響粉塵顆粒的聚集。研究認為荷電性強的塵粒易滯留于肺內并被巨噬細胞所吞噬。25粉塵的形態(tài)和表面活性

球形顆粒易沉降；不規(guī)則顆粒沉降慢。新產生的粉塵表面具有較多的氧硅基(SiO-)和硅(Si-)自由基。

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粉塵的硬度、溶解度、爆炸性個體因素：慢性支氣管炎、哮喘、肺結核、吸煙、未成年、婦女、健康狀況差等更易患病。綜上所述，要作出塵肺的病因學診斷，必須詳細了解工人所暴露的粉塵的上述各項物理、化學特征及其暴露量。27塵肺病概述塵肺病的定義塵肺病的分類產生塵肺病的主要作業(yè)領域我國塵肺病流行病學概況粉塵危害的控制28一、塵肺病的定義我國《塵肺病診斷標準》中的塵肺病的定義：

“塵肺?。╬neumoconiosis）是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。"29

從塵肺發(fā)病機制及病理演變進展過程來看，肺組織纖維化只是吸入致病性粉塵（主要是無機礦物性粉塵）后肺組織一系列病理反應（巨噬細胞性肺泡炎、塵細胞性肉芽腫、粉塵性肺組織纖維化）的結果。30ILO對塵肺病的定義：“塵肺是粉塵在肺內的蓄積和組織對粉塵存在的反應。”（Pneumoconiosisistheaccumulationofdustinthelungandthetissuereactiontoitspresense.）31"良性塵肺（benignpneumoconiosis）”有些無機粉塵在肺內潴留，但并不引起肺泡組織結構的破壞或膠原纖維化形成，一般也不引起呼吸系統癥狀和肺功能損害，這類粉塵被稱為惰性粉塵（inertdusts），此在肺內潴留稱為良性塵肺。錫、鋇、鐵32因此，普通職業(yè)病范疇所說的塵肺病是指因吸入粉塵所致的肺泡功能結構單位的損傷，其早期表現為巨噬細胞性肺泡炎，晚期導致不同程度的肺纖維化。33我國職業(yè)病名單中的十三種塵肺：矽肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、水泥塵肺、石棉肺、滑石塵肺、鋁塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺、煤工塵肺、根據《塵肺病診斷標準》和《塵肺病理診斷標準》可以診斷的其他塵肺。34二、塵肺病的分類根據礦物粉塵的性質分類矽肺、矽酸鹽肺、煤肺和碳素塵肺、金屬塵肺、混合性塵肺塵肺病的命名未規(guī)范化，大多以致病粉塵的名稱命名，個別以工種名稱命名。35三、產生塵肺病的主要作業(yè)領域礦山開采業(yè)：各種礦山的開采、煤礦的掘進和采煤。主要工種有鑿巖、爆破、支柱、運輸。金屬冶煉業(yè)：礦石的粉碎、篩分和運輸。機械制造業(yè)：配砂、造型，鑄件的清砂、噴砂以及電焊作業(yè)。建筑材料業(yè)：如耐火材料、玻璃水泥、石料生產中的開采、粉碎、研磨、篩選、攪拌等，石棉的開采、運輸和紡織。公路、鐵路、水利建設中的開鑿隧道、爆破等。36四、我國塵肺病流行病學概況50年代后期和60年代高發(fā)時期（1957、1964年全國塵肺普查）。1987年“全國塵肺流行病學調查研究”。37據不完全統計，截至2010年全國累計報告職業(yè)病749970例，其中：塵肺病累計發(fā)病676541例，占90.3％，死亡149110例，現患527431例；近15年平均每年新發(fā)塵肺病人近1萬例。

2010年共診斷各類職業(yè)病27240例。其中，塵肺病23812例，占新職業(yè)病病例總數的87.42%。其中94.21％的病例為煤工塵肺和矽肺，分別為12564例和9870例；57.75%的病例分布在煤炭行業(yè)。

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塵肺病發(fā)病工齡縮短，群發(fā)性塵肺病時有發(fā)生；中、小型企業(yè)塵肺病發(fā)病形勢嚴峻，超過半數的塵肺病分布在中、小型企業(yè)。

1989年到2005年，廣東省共報告職業(yè)病14,047例，其中新發(fā)塵肺病2418例，死亡1302例。40行業(yè)分布：煤炭行業(yè)最為嚴重，占總病例數的47%；其次為冶金行業(yè)，占總病例數的12%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)是發(fā)生塵肺的主要行業(yè)。地理區(qū)域分布：四川、遼寧、湖南、山西、黑龍江、河南六省現患塵肺病例占全國40%。4142434445464748六、粉塵危害的控制1995年4月“ILO/WHO全球消滅矽肺的國際規(guī)劃”：2005年前明顯降低矽肺發(fā)病率，2015年消除矽肺。

“革、水、密、風、護、管、教、查”49法律措施（管、教、查）1956年國務院《關于防止廠、礦企業(yè)的矽塵危害的決定》；1958年衛(wèi)生部、勞動部《工人防止矽塵危害技術措施辦法》，《礦山防止矽塵危害技術措施暫行辦法》；1987年《中華人民共和國塵肺防治條例》，《粉塵作業(yè)工人醫(yī)療預防措施實施辦法》；1995年《中華人民共和國勞動法》。50《職業(yè)病防治法》2001年10月27日九屆全國人大常委會第24次會議通過；

2011年12月31日十一屆全國人大常委會第24次會議《關于修改〈中華人民共和國職業(yè)病防治法〉的決定》修正?！堵殬I(yè)病防治法》分總則、前期預防、勞動過程中的防護與管理、職業(yè)病診斷與職業(yè)病病人保障、監(jiān)督檢查、法律責任、附則7章90條，自2011年12月31日起施行。512007年7月修訂將GBZ2-2002分為GBZ2.1《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值化學有害因素》

GBZ2.2《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值物理因素》2002年4月衛(wèi)生部頒布《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準–

工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》GBZ2-2002規(guī)定的粉塵標準為47項。52工作場所空氣中粉塵容許濃度53本地區(qū)和部門塵肺防治規(guī)劃和制度。加強宣傳教育，建立防塵設施維護制度，對防塵工作定期檢查、評比、總結；各級衛(wèi)生監(jiān)督、疾病控制機構定期對企業(yè)粉塵濃度、塵肺發(fā)病情況依法監(jiān)督和監(jiān)測。54技術措施（革、水、密、風）改革工藝過程，革新生產設備：主要途徑遙控操縱、隔室監(jiān)控；負壓吸砂；代替品55濕式作業(yè)：經濟簡單實用濕式鑿巖、濕式碾磨、噴霧灑水56密閉、抽風除塵57衛(wèi)生保健措施（護、查）接塵工人的健康檢查就業(yè)前檢查

項目：職業(yè)史、自覺癥狀和既往病史、結核病接

觸史、一般臨床檢查、拍攝胸大片及必要的其他

實驗室檢查。

不滿18歲及下列疾病為禁忌征：活動性肺結核、嚴重的慢性呼吸道疾病、顯著影響肺功能的胸部疾病、嚴重的心血管系統疾病58

定期檢查檢查項目應包括職業(yè)史、自覺癥狀和拍攝胸大片。原則是重度接觸者1～2年一次；輕度2～3年一次；更輕者3～5年一次。發(fā)現患有不宜再從事接塵作業(yè)的疾患者，應及時調離，并在脫塵前進行一次健康檢查，記載職業(yè)史，拍攝胸大片。對于已脫離粉塵作業(yè)的職工，根據情況定期檢查。塵肺患者復查每年一次。59個人防護和個人衛(wèi)生體育鍛煉、注意營養(yǎng)、增強體質使用防塵護具6061

矽肺（Silicosis）游離SiO2粉塵（矽塵）按晶體結構可分為：結晶型（crystalline）石英隱晶型（cryptocrystalline）玉髓、瑪瑙無定型（amorphous）硅藻土、硅膠矽肺（Silicosis）是由于在生產過程中長期吸入游離SiO2粉塵所致的以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病。62一、接觸機會采礦業(yè)開山筑路、打通隧道建筑材料行業(yè)耐火材料石英加工業(yè)冶金業(yè)機械制造業(yè)石料加工水利建設、地質勘探玻璃、搪瓷業(yè)通常將接觸含有10%以上游離二氧化硅的粉塵作業(yè)，稱為矽塵作業(yè)。63二、影響矽肺發(fā)病的因素游離SiO2含量SiO2類型：結晶型>隱晶型>無定型粉塵濃度、分散度混合性粉塵的聯合作用接塵工齡、防護措施、個體因素64三、矽肺的分類

慢性或典型或普通型矽肺快進型或激進型矽肺急性或速發(fā)型矽肺（矽性蛋白沉著癥）游離SiO2含量<30%40~80%很高且濃度很高接觸工齡20~45年5~15年1~3年病理矽結節(jié)為主纖維化結節(jié)較大肺泡由脂質蛋白物所充填肺功能較少或不嚴重嚴重呼吸衰竭而死亡65

晚發(fā)型矽肺（delayedsilicosis）有些接塵者，雖接觸較高濃度矽塵，但在脫離粉塵作業(yè)時X線胸片未發(fā)現明顯異常，或發(fā)現異常但尚不能診斷為矽肺，在脫離接塵作業(yè)若干年后被診斷為矽肺。66四、病理

矽塵肺泡巨噬細胞聚集侵入肺泡間隔少量進入血循環(huán)塵細胞阻塞淋巴管逐漸堆積其他臟器沉著大部分排除慢性增殖性矽結節(jié)和彌漫纖維化病變淋巴管炎性間質纖維化67基本病變：１．矽結節(jié)(silicosisnodules):病理形態(tài)學依據２．彌漫性肺間質纖維化３．矽肺團塊尸檢：矽肺標本呈圓形灰黑色，質韌，體積增大，重量增大，胸膜增厚粘連，切面兩肺布有許多矽結節(jié)及間質纖維化，支氣管肺門淋巴結增大變硬粘連。68類型：

1．結節(jié)型矽肺：典型病變長期吸入較高含量游離SiO2的粉塵。

典型的矽結節(jié)境界清晰，膠原纖維致密扭曲，呈同心圓排列，纖維間無細胞反應，中心可見不完整的小血管，周圍是被擠壓變形的肺泡。692．彌漫性間質纖維化型矽肺：吸入游離SiO2含量低，或量少。

3．團塊型矽肺：嚴重階段多見于兩肺上葉或中葉內段及下葉背段。

表現為矽結節(jié)的融合；或由粗大膠原纖維取代的肺間質相連結形成無明顯結節(jié)的團塊。70五、發(fā)病機制學說很多：機械刺激學說、表面活性學說、化學中毒學說、免疫學說等。Heppleston提出的細胞毒學說：肺巨噬細胞塵細胞崩解壞死釋放H因子71氧自由基學說：認為石英粉塵能誘導氧自由基的產生。

因此有人提出：

“粉塵—自由基—細胞因子”是矽塵毒性作用的連鎖反應，是肺纖維化的啟動點。

圖2-2-1矽肺發(fā)病過程示意圖

727374六、臨床表現癥狀與體征：可出現胸悶、氣短、胸痛、咳嗽、咯痰等癥狀，并逐漸加重，但并不特異。與病變嚴重程度不平行。肺功能改變：早期多屬正常；隨著病變進展，可出現肺活量和肺總量降低；以混合性通氣功能障礙多見。與X線表現不一致。實驗室檢查：無特殊意義。X射線表現：75X射線表現

與肺內粉塵蓄積、肺組織纖維化的病變程度有一定的相關關系，但并非完全一致。是矽肺診斷的依據。小陰影：指肺野內直徑或寬度不超過10mm的陰影。圓形小陰影不規(guī)則形小陰影76

圓形小陰影病理改變主要是矽結節(jié)。早期多見于兩肺中下區(qū)。按直徑大小可分為p、q、r三類：

p:最大直徑<1.5mm；

q:最大直徑≥1.5mm，<3mm；

r:最大直徑≥3mm，<10mm。

p可能是由于矽結節(jié)或非結節(jié)的彌漫間質纖維化、煤塵斑、粉塵灶等相互重疊所構成。q、r可能是在同一軸線上幾個矽結節(jié)相互重疊的結果。r77

不規(guī)則形小陰影多為接觸游離SiO2含量較低粉塵的矽肺患者的表現。早期多見于兩肺中下區(qū)。主要病理改變是彌漫性肺間質纖維化。按寬度大小分為s、t、u三類：s：指寬度<1.5mm；t：指寬度≥1.5mm，<3mm；u：指寬度≥3mm，<10mm。t78

大陰影指肺野內直徑或寬度大于10mm以上的陰影。病理基礎：主要是肺間質有大量的纖維性變，密集的矽結節(jié)借增生的間質纖維融合在一起。常見于粉塵中SiO2含量高的工業(yè)生產。多對稱出現在兩肺上中肺野的中外帶，呈“八”字形排列。也可在右側單獨出現?！靶￡幱熬奂?/p>

胸膜改變胸膜粘連增厚。肺氣腫彌漫性、局限性、灶周性、泡性肺氣腫。肺門和肺紋理改變7980并發(fā)癥肺結核、肺和支氣管感染、自發(fā)性氣胸、肺心病等。81七、診斷診斷原則全面考慮、仔細分析、綜合診斷的原則。

82

綜合診斷診斷內容包括病因學診斷、鑒別診斷、X射線診斷及分期和（心肺）功能診斷（勞動能力鑒定）；診斷方法和技術上采取綜合措施，即以可靠的職業(yè)性生產性粉塵接觸史和現場勞動衛(wèi)生學調查為依據，了解病因學和發(fā)病的可能性；以臨床表現和X射線胸片表現及必要的實驗室檢查為依據，作出鑒別診斷和診斷，確定是否塵肺?。粚φ赵\斷標準片作出塵肺的X射線分期；根據需要進行肺功能測定，結合X射線分期作出病人的功能診斷，即勞動能力鑒定。83

塵肺病診斷標準《塵肺病診斷標準》（GBZ70-2009）。適用于我國現行職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺病。密集度：指胸片上一定范圍內小陰影的數量。四大級:０,１,２,３十二小級分級:0/-,0/0,0/11/0,1/1,1/22/1,2/2,2/33/2,3/3,3/+84肺區(qū)的劃分分布范圍和總密集度解剖標志顯示a）兩側肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶；b）心緣及橫膈面成像銳利；c）兩側側胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好；d）氣管、隆突及兩側主支氣管輪廓可見，并顯示胸椎輪廓；e）心后區(qū)肺紋理可以顯示；f）右側膈頂一般位于第十后肋水平。85胸片質量評定胸片質量基本要求：a）必須包括兩側肺尖和肋膈角，胸鎖關節(jié)基本對稱，肩胛骨陰影不與肺野重疊；b）片號、日期及其他標志應分別置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見，不與肺野重疊；c）照片無偽影、漏光、污染、劃痕、水漬及體外物影像。肺尖肋膈角86肺區(qū)劃分方法將肺尖至膈頂的垂直距離等分為三，用等分點的水平線把每側肺野各分為上、中、下三個肺區(qū)。87標準片標準片(23張)88組合片(7張)—診斷分期、判定小陰影形態(tài)和密集度全肺大片(16張)—診斷分期

分別表達不同形態(tài)、大小的小陰影的密集度及不同部位的胸膜斑

主要示范各區(qū)小陰影密集度和分布范圍之間的關系及大陰影塵肺病各種X射線影像學改變以標準片為準，文字部分只是說明。小陰影定義：肺野內直徑或寬度不超過10mm的陰影。圓形小陰影不規(guī)則小陰影p：Φ≤1.5mmq：1.5mm<Φ≤3.0mmr：3.0mm<Φ≤10.0mms：寬度≤1.5mmt：1.5mm<寬度≤3.0mmu：3.0mm<寬度≤10.0mm形態(tài)和大小89小陰影形態(tài)和大小的記錄胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時，將其字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如：p/p、s/s等；胸片出現兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時，將主要的小陰影字母符號寫在斜線的上面，次要的且有相當數量的另一種寫在斜線下面，例如：p/q、s/p、q/t等。9091Φ≤1.5mm921.5mm<Φ≤3.0mm933.0mm<Φ≤10.0mm94寬度≤1.5mm951.5mm<寬度≤3.0mm963.0mm<寬度≤10.0mm密集度定義：一定范圍內小陰影的數量。判定以標準片為準，文字部分只起說明作用。應首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定全肺的總體密集度。9798四大級密集度表述十二小級密集度0無小陰影或甚少，不足1級的下限0/-0/00/11有一定量小陰影1/01/11/22有多量小陰影2/12/22/33有很多量的小陰影3/23/33/+99

密集度分級0級1級2級3級0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+

密集度屬于2級，但是1級也要認真考慮小陰影讀片記錄讀片及記錄

小陰影密集度與標準片基本相同，記錄為1/1,2/2,3/3；

小陰影密集度與標準片比較認為較高或較低一級也應認真考慮，則同時記錄下來，如2/1，2/3。1001/22/21/01/12/22/1P/P101小陰影分布范圍及總體密集度分布范圍及總體密集度判定方法a）判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該區(qū)面積的三分之二；b）小陰影分布范圍是指出現1級密集度（含1級）以上的小陰影的肺區(qū)數；c）總體密集度是指全肺內密集度最高肺區(qū)的密集度。1021/22/21/01/12/22/1P/P103大陰影肺野內直徑或寬度大于10mm的陰影。104小陰影聚集局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。105胸膜斑指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。胸膜的局限性纖維瘢痕斑塊，質硬，呈灰白色，半透明，狀似軟骨。常位于兩側中、下胸壁，呈對稱性分布。1061077.6附加符號bu肺大泡ca肺癌或胸膜間皮瘤cn小陰影鈣化cp肺心病cv空洞ef胸腔積液em肺氣腫

ho蜂窩肺pt胸膜增厚108閱片順