中國足癬診斷與治療指南(版)

中國足癬診斷與治療—中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會真菌學組專家共識足癬是皮膚科的常見病和多發(fā)病,對患者安康和生活質(zhì)量均有較大影響。不合理、不標準的,中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會在循證醫(yī)學的根底上特制定本指南,隨著學科的進展其內(nèi)容將會不斷予以修訂,以滿足中國寬闊皮膚科醫(yī)師的需求。定義足癬(tineapedis)是指由皮膚癬菌(Dermatophytes)引起的足部真菌感染,主要累及趾珠菌引起的感染,此時應(yīng)稱之為足部皮膚念珠菌病。病原菌足癬的致病菌是皮膚癬菌(Dermatophytes),包括小孢子菌屬(Microsporum)、毛癬菌屬(Trichophyton)和表皮癬菌屬(Epidermophyton)。其中80%以上為紅色毛癬菌,其次是須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等。足部淺表真菌感染也可由非皮膚癬菌(如念珠菌等)引起,但不在本指南爭論之內(nèi)。流行病學足癬是皮膚真菌病中發(fā)病率最高的病種,在人群中的發(fā)病率約為15%,也有文獻報道可達30%～70%[1],國內(nèi)有文獻報道其發(fā)病率占皮膚科門診就診患者的10%～20%[2]。我國流行病學資料顯示:足癬的致病菌以紅色毛癬菌為主,其次為須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和絮狀表皮癬菌等[3-9],濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)尤為多見;還與一些特定的人群或職業(yè)有關(guān),易感人群有運發(fā)動、煤礦工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等,與足部多汗、穿緊的鞋子或免疫功能受損等因素有關(guān);足癬具有家族聚攏性和傳染性,在游泳池、浴池等公共場所或在家庭中接觸患者用過的物品可造成傳播;同時,患者自身也可在不同解剖學部位之間傳播,,約84%的患者平均每年發(fā)作2次以上[10],調(diào)查顯示足癬對患者的工作、社交及日常生活有明顯的影響;超過半數(shù)的患者由于瘙癢而影響睡眠;繼發(fā)細菌感染的患者高達40%[10]。臨床表現(xiàn)足癬最常見的臨床病癥是瘙癢(96.9%)(72.8%)和水皰(55.7%)[10],依據(jù)皮損形態(tài)分為水皰型、趾間糜爛型和鱗屑角化型;依據(jù)感染部位分為趾間型、足跖型和混合型,其中以趾間型最為常見[11]。①水皰型:在趾間及足底可見針頭至粟粒大深在性水皰,皰壁較厚,散在或密集分布,可呈蜂窩狀融合,也可見大皰。皰液自然吸取枯燥后形成鱗屑。發(fā)病初期常有明顯的瘙癢或刺痛感,此型易繼發(fā)細菌感染和引起癬菌疹。致病菌多為須癬毛癬菌。②趾間糜爛型:第45,,可伴滲出,常發(fā)出難聞的異味,易繼發(fā)細菌感染,引起丹毒或蜂窩織炎。致病菌常為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌及絮狀表皮癬菌。③鱗屑角化型:此型常見,好侵害足底、足側(cè)緣及足跟。皮損表現(xiàn)為皮膚增厚、脫屑、粗糙,冬季易發(fā)生皸裂。很多鱗屑角化型足癬并發(fā)手癬,常單手受累,呈現(xiàn)特別的“兩足一手型”。致病菌主要為紅色毛癬菌。真菌學檢查真菌學檢查包括真菌鏡檢和培育,盡可能兩者均做。取材應(yīng)刮取皮損邊緣的鱗屑或水皰壁,標本量應(yīng)足夠。在鏡下見到菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。真菌培育及菌種鑒定可明確致病菌。診斷和鑒別診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和真菌學檢查陽性即可診斷足癬,因此,即使檢查結(jié)果陰性也不能完全除外真菌感染,應(yīng)結(jié)合臨床綜合推斷。足癬需與以下疾病相鑒別:如汗皰疹、掌,還應(yīng)與其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、膿皰性細菌疹和二期梅毒等)相鑒別。治療足癬的治療目的是去除致病菌,快速消退病癥,防止復發(fā)。治療方法主要有3種,即局部治療、系統(tǒng)治療和二者聯(lián)合治療。,治療足癬常用的抗真菌藥物包括:唑類、丙烯胺類、硫脲類、嗎啉類、吡酮類等。其中丙烯胺類和唑類藥物臨床應(yīng)用最廣。局部治療,通常被廣泛承受。藥物劑型包括乳膏、溶液、凝膠、噴霧劑和粉劑等,應(yīng)依據(jù)皮損特點選擇適宜的劑型。常用唑類藥物有咪康唑、益,用法為每日1～2次,療程至少為4周,真菌學治愈率為60%～91%;丙烯胺類藥物包括特比萘芬,用法為每日1～2次,療程至少為2周,真菌學治愈率為62%～100%。其他治療足癬的外用藥包括嗎啉類(如阿莫羅芬)、吡咯酮類(如環(huán)吡酮胺)、硫脲類(如利拉萘酯)等。此外,一些角質(zhì)剝脫劑也有確定的抗真菌作用,如水楊酸、雷鎖辛等。某些中藥制劑如土槿皮酊等也可治療足癬。盡管外用藥是常用的治療方法,但存在確定的局限性,如患者的依從性差,文獻顯示82.5%的足癬患者使用外用藥物治療堅持不到2周[10];涂藥不均勻易使皮損遺漏,還會給患者帶來生理和心理上的不適感;欠佳、復發(fā)率高(50%～80%)[12]。因此,本指南建議:單純外用藥物治療僅適用于初發(fā)或病灶局限的足癬患者。系統(tǒng)治療口服抗真菌藥物能有效治療足癬,復發(fā)率低等優(yōu)點,適用于局部治療效果欠佳、反復發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、伴有某些系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿承受局部治療的患者[13]。爭論顯示口服特比萘芬250mg/d連續(xù)1～2周治療足癬,12周時真菌學治愈率為89.3%,隨訪3年的年復發(fā)率僅為10%左右[13];口服特比萘芬1周與外用克霉唑乳膏4周其療效和安全性相像[14]。伊曲康唑400mg/d沖擊治療1周亦有效,真菌學有效率為56%,但缺乏遠期療效的爭論[15]。氟康唑治療足癬的資料較少[16-17]。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被國內(nèi)外眾多的臨床爭論所證明,但對某些特別人群使用時應(yīng)參考說明書。外用藥加口服藥聯(lián)合治療由于局部治療和系統(tǒng)治療均各有其局限性,外用抗真菌藥物加口服抗真菌藥物聯(lián)合治療在,特比萘芬250mg/d口服1周加特比萘芬乳膏外用1周的聯(lián)合治療組(簡稱“1+1”聯(lián)合治療方案),其療效和安全性與特比萘芬250mg/d口服2周組一樣,但前者起效快于后者,而且其療效顯著優(yōu)于單純外用特比萘芬2周組和聯(lián)苯芐唑4周組[18]。爭論顯示:聯(lián)合治療方案(“1+1”)在縮短療程、削減費用、提高患者依從性和療效、降低復發(fā)率等方面顯示出優(yōu)勢,尤其適用于反復發(fā)作、依從性差的患者。當足癬繼發(fā)細菌感染時,應(yīng)首先抗細菌治療,局部皮損應(yīng)按濕疹治療原則處理,在細菌感染把握后再行抗真菌治療。如病原菌明確為念珠菌感染,應(yīng)首選唑類藥物進展治療。預防足癬可以治愈,但簡潔復發(fā)或再感染,良好的安康教育對預防足癬、降低復發(fā)、削減傳播至關(guān)重要。因此應(yīng)做到:①留意個人衛(wèi)生,如自用拖鞋和浴巾。保持足部枯燥,穿透氣性好的鞋襪。②留意公共衛(wèi)生。③樂觀治療癬病,對自身其他部位的癬病(特別是甲癬),療。綜上所述,足癬的診斷與治療共識如下:①足癬的致病菌為皮膚癬菌。②足癬的診斷應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn),,快速解除病癥,,需足療程用藥。⑤系統(tǒng)治療適用于局部治療效果欠佳、反復發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、或伴有某些系統(tǒng)疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿承受局部治療的患者。⑥局部和系統(tǒng)聯(lián)合治療方案(一種外用加一種口服抗真菌藥),在縮短療程、削減費用、提高依從性和療效、降低案中,口服藥物推舉使用特比萘芬250mg/d,療程為1～2周;如特比萘芬療效不佳可考慮應(yīng)用唑類抗真菌藥物(如伊曲康唑沖擊療法:200mg每日2次,療程為1周;連續(xù)療法:200mg/d,療程為2周)。外用藥物可選擇丙烯胺類、唑類或其他種類抗真菌藥(表1)。參與專家(按姓氏筆畫排序):王愛平,冉玉平,李假設(shè)瑜,劉維達、畢志剛,鄭志忠,溫海,賴維附：常用的三類抗真菌藥物的比較的克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑；丙烯胺類有萘替芬、特比萘芬；多烯類有制霉菌素、兩性霉素B。這些藥物雖同為廣譜抗真菌藥，但其性質(zhì)、作用、臨床應(yīng)用、不良反響等卻有所區(qū)分，本文對此作一比較。一、性質(zhì)與作用用，對皮膚真菌、念珠菌、曲霉菌、生隱球菌、孢子絲菌、粗球孢子菌及巴西芽生菌等均性細菌均有抗菌作用。咪康唑作用與克霉唑相像，對皮膚真菌、念珠菌、曲霉菌、生隱球胞膜構(gòu)造破壞，而起抑菌作用。對皮膚真菌、酵母菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、孢子菌、組織胞漿菌等多種真菌有效。酮康唑在血漿中消退呈兩相，t1/2(α)為10h,t1/2(β)為8h，其吸取與胃液的分泌親熱相關(guān)，因此不宜與抗酸藥、抗膽堿藥或H2-阻滯劑合用，如必需服上述藥物，則在服用本品后至少2h再用。氟康唑能強力而特異地抑制真菌細胞膜上麥角甾P-45010~20好的滲透力，在真菌性腦膜炎患者的腦脊液中，氟康唑的濃度約為血藥濃度的80%。本品約有8030h。氟康唑的吸取不受胃酸缺乏的影響，當胃酸缺P-450P-450菌、念珠菌、曲霉菌、隱球菌、小孢子菌、絮狀表皮癬菌、糠疹癬菌、酵母菌等均有很好抑酮康唑和氟康唑療效較差，兩性霉素B雖然有效，但毒性反響較大。另外，氟康唑?qū)巳崮詈谩灿绕滹埡蠓?，在體內(nèi)肺、腎等臟器及上皮組織中濃度較高，但很少透過腦膜，在支氣管分泌物中濃度也較低，它的吸取也與胃液的分泌親熱相關(guān)。丙烯胺類是一類合成的抗真菌藥物，其特點是能特異性地抑制真菌的角鯊烯環(huán)氧化P-450〔、煙曲霉菌及某些酵母菌有殺菌作用，對馬拉色菌屬、念珠菌屬及其他酵母菌有抑菌作用，1%3%~6242~3衍生而來的其次代丙烯胺類廣譜抗真菌藥可口服又可外用的殺菌藥物真菌、曲霉菌、青霉菌、孢子絲菌、短帚霉菌、鐮刀菌、近平滑念珠菌、莢膜組織胞漿菌及70%~8017h。3B是繼制霉菌素后又一個多烯類廣譜抗真菌藥，能抑制多種真菌的生長，尤其對多數(shù)深部真菌〔如生隱球菌、念珠菌、酵母菌、球孢子菌及組織孢漿菌等〕高度敏感，對一些條件致病菌〔如曲霉菌、毛霉、根霉等〕而不穩(wěn)定。分布在腎、肝、脾等組織中濃度高，藥物在體內(nèi)經(jīng)腎緩慢排出，在堿性尿中排泄增多，不易為透析所去除。本品毒性大，不良反響多見。二、臨床應(yīng)用唑類藥物中的咪唑類由于口服吸取不良、臨床療效不佳或有肝毒性等緣由，目前一性霉素B癬病〔尤其是甲真菌病、曲霉病、念珠菌病、孢子絲菌病、隱球菌病及組織胞漿病等。對B曲康唑?qū)α馨蜕掀ば院蜕畈挎咦咏z菌病有良好療效霉菌病的治療，但有效率較低。丙烯胺類的萘替芬由于口服需要量極高，所以臨床僅限于局部外用，適用于敏感真菌所致皮膚真菌病。外涂患處，一日1次，療程一般2~4周，嚴峻者可用到8周，甲癬需用6口服治療甲癬、體癬；局部用藥治療體癬、表皮白色念珠菌病和花斑癬?？诜话忝咳?250mg2125mg。治療時間取決于感染部位和程度，體癬和表皮白2~42~66周至412治療。皮膚白色念珠菌感染或花斑癬用11~21~4制霉菌素目前臨床主要用于皮膚粘膜念珠菌病〔如鵝口瘡、外陰陰道炎、皮膚念珠菌病〕和消化道念珠菌感染。皮膚粘膜念珠菌病用本品局部外用，消化道念珠菌病口服，100~200U3~4兩性霉素B服1〕由于毒性反響較大，宜從小劑量開頭，且靜滴速度不宜快〔〕本品不能用生理鹽水稀釋溶解，以免沉淀；3〕最好單獨使用，不宜與其它藥物伍用〔〕靜滴時應(yīng)避光，以免效價降低〔5〕靜滴時應(yīng)避開藥液漏出血管外不良反響，可在沖洗液內(nèi)參與少量肝素鈉注射液，或用藥同時靜滴氫化可的松或地塞米松，或用藥前口服解熱劑、抗組胺劑〔〕用藥期間留意監(jiān)測腎功能、肝功能、血鉀、血清鎂、四周血象及心電圖等。二、不良反響唑類藥物中的咪唑類目前臨床一般外用，外用無明顯不良反響；三唑類