臨床藥物治療學(xué)-第十六章-泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療-課件

第16章、泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療第16章、泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療1腎臟泌尿系統(tǒng)輸尿管膀胱尿道排除代謝廢物及毒物腎臟的功能調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素、EPO等腎臟2臨床藥物治療學(xué)-第十六章-泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療-課件3

腎小球

腎單位腎小管腎組織結(jié)構(gòu)

腎間質(zhì)

4系膜細(xì)胞：收縮、吞噬功能，產(chǎn)生腎小球系膜基質(zhì)和介質(zhì)?；|(zhì)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)影響濾過(guò)因素濾過(guò)物分子大小及電荷濾過(guò)膜的生物化學(xué)組成及電荷系膜細(xì)胞：5慢性腎功能衰竭基本概念病因、發(fā)病機(jī)制及病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療慢性腎功能衰竭基本概念6概念慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF），簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰為各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展所引起的腎單位和腎功能不可逆的喪失導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)常進(jìn)展為終末期腎衰竭具有全身各系統(tǒng)癥狀概念慢性腎衰竭（chronicrenalfail7我國(guó)發(fā)病率每百萬(wàn)人口約為100-130男性高于女性，分別占60%和40%我國(guó)，高發(fā)年齡在40~50歲西方國(guó)家，高發(fā)年齡在60~70歲我國(guó)發(fā)病率每百萬(wàn)人口約為100-1308病因——各種慢性腎臟疾病原發(fā)性腎臟?。耗I小球腎炎(我國(guó))，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發(fā)于全身病變的腎臟?。禾悄虿∧I病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥（國(guó)外），系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，血管炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄病因——各種慢性腎臟疾病原發(fā)性腎臟病：腎小球腎炎(我國(guó))，慢9發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)腎小管高代謝學(xué)說(shuō)脂質(zhì)代謝紊亂多肽生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的作用蛋白尿發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)10病理生理各種尿毒癥毒素：影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能異常小分子物質(zhì)（<300D）：尿素、肌酐中分子物質(zhì)（300~12000D）：甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白高分子物質(zhì)（>12000D）：糖基化終末產(chǎn)物、瘦素水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)內(nèi)分泌激素合成及代謝紊亂促紅細(xì)胞生成素和1,25（OH）2D3產(chǎn)生減少多肽類(lèi)激素滅活減少病理生理各種尿毒癥毒素：影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能11分期腎功能不全代償期：肌酐清除率（CCr）＞50%,血肌酐（SCr）＜133μmol/L，一般無(wú)臨床癥狀腎功能不全失代償期：氮質(zhì)血癥期，CCr＜50%,SCr133~221μmol/L，臨床癥狀較輕腎衰竭期（尿毒癥早期）：CCr10~25%，SCr221~442μmol/L，臨床癥狀明顯腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）：CCr＜10%，SCr>442μmol/L，臨床癥狀嚴(yán)重分期腎功能不全代償期：肌酐清除率（CCr）＞50%,血肌酐（12臨床表現(xiàn)代謝紊亂各系統(tǒng)臨床癥狀臨床表現(xiàn)代謝紊亂131、代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水平衡失調(diào)①脫水②水潴留鈉平衡失調(diào)①低鈉②鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒低鈣血癥高磷血癥高鎂血癥1、代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂141、代謝紊亂糖代謝紊亂胰島素抵抗脂肪代謝紊亂高脂血癥蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)不良影響發(fā)育易感染1、代謝紊亂糖代謝紊亂152、各器官系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀最早、最常見(jiàn)的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血2、各器官系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀162、各系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀：貧血正常細(xì)胞、正常色素性貧血主要原因：腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，骨髓紅細(xì)胞生成減少其它原因：感染、腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷等出血傾向凝血功能異常血小板功能減退2、各系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀：172、各系統(tǒng)癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂促紅細(xì)胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島素2、各系統(tǒng)癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂182、各系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓

心力衰竭心包炎

動(dòng)脈粥樣硬化2、各系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀：192、各系統(tǒng)癥狀腎性骨?。耗蚨景Y時(shí)的骨骼改變?cè)颍衡}磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：酸中毒、鐵負(fù)荷過(guò)重、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周?chē)缀完P(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無(wú)力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長(zhǎng)遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等2、各系統(tǒng)癥狀腎性骨?。?02、各系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：外周神經(jīng)病對(duì)稱(chēng)性、緩慢進(jìn)展早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見(jiàn)后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，下肢遠(yuǎn)端多見(jiàn)，特征有深腱反射消失、肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)植物神經(jīng)病變

常見(jiàn)有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少2、各系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：212、各系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病常見(jiàn)于老年患者隨病程進(jìn)展，出現(xiàn)情緒、性格改變?cè)缙诒憩F(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺(jué)、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等2、各系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病222、各系統(tǒng)癥狀肺部癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化2、各系統(tǒng)癥狀肺部癥狀232、各系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀瘙癢常見(jiàn)面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜2、各系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀242、各系統(tǒng)癥狀免疫功能失調(diào)體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響易于并發(fā)感染2、各系統(tǒng)癥狀免疫功能失調(diào)25診斷診斷26確定診斷

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)B超顯示雙腎萎縮確定診斷27診斷尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素原發(fā)病膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進(jìn)展較快慢性間質(zhì)性腎炎（進(jìn)展相對(duì)較慢）加重慢性腎衰病情的可逆因素血容量不足嚴(yán)重感染腎毒性藥物尿路梗阻心血管病變嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)飲食未控制診斷尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素28治療原則積極治療原發(fā)病和加重因素（包括各種并發(fā)癥）飲食療法：是治療基礎(chǔ)適時(shí)開(kāi)始透析治療最后王牌：腎移植治療原則積極治療原發(fā)病和加重因素（包括各種并發(fā)癥）29▲藥物治療原則：嚴(yán)格控制血壓最重要治療措施要求：平穩(wěn)降壓避免使用腎毒性藥物如氨基糖甙類(lèi)、磺胺類(lèi)等抗生素慎用解熱鎮(zhèn)痛藥▲藥物治療原則：嚴(yán)格控制血壓301、積極治療原發(fā)病和加重因素治療原發(fā)病是治療的關(guān)鍵積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血壓等并發(fā)癥1、積極治療原發(fā)病和加重因素治療原發(fā)病是治療的關(guān)鍵31附：腎衰并發(fā)癥的治療水、電解質(zhì)及酸堿失衡鈣磷代謝失調(diào)

少食含磷高的食物：如動(dòng)物內(nèi)臟等增加飲食中鈣的攝入活性維生素D3治療附：腎衰并發(fā)癥的治療水、電解質(zhì)及酸堿失衡32治療并發(fā)癥水鈉平衡失調(diào)

限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.0~3.0g/天使用利尿劑SCr<200μmol/L，可選用雙氫克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次當(dāng)SCr>200μmol/L需選用速尿40~80mg靜脈注射或口服，每日2~3次在腎功能重度減退而血容量過(guò)多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)緊急行透析治療治療并發(fā)癥水鈉平衡失調(diào)33治療并發(fā)癥高鉀血癥去除引起高鉀的原因，如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，嚴(yán)重酸中毒，輸血，組織分解，發(fā)熱等對(duì)于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹(shù)脂血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無(wú)力等癥狀時(shí)，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%~50%葡萄糖，同時(shí)皮下注射胰島素經(jīng)上述處理無(wú)效者，即行緊急透析治療并發(fā)癥高鉀血癥34治療并發(fā)癥代謝性酸中毒輕、中度：口服碳酸氫鈉1.0~2.0g，每日三次嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，深長(zhǎng)呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時(shí)，應(yīng)緊急血液透析治療并發(fā)癥代謝性酸中毒35治療并發(fā)癥心血管并發(fā)癥高脂血癥低脂飲食運(yùn)動(dòng)藥物治療：常用辛伐他汀25mg，口服，每日一次或普伐他汀10mg，口服，每日一次；甘油三脂顯著升高者，常用吉非貝齊600mg/d治療并發(fā)癥心血管并發(fā)癥36治療并發(fā)癥高血壓目標(biāo)值，一般在140/90mmHg以下合并糖尿病者，應(yīng)控制在130/85mmHg伴蛋白尿者應(yīng)降至125/75mmHg以下低鹽飲食，體育鍛煉和減肥治療并發(fā)癥高血壓37藥物治療，常需聯(lián)合治療：方案①利尿劑②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如洛汀新10mg，口服，每日一次③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如科素亞50mg，口服，每日一次④鈣通道阻滯劑：一般選用長(zhǎng)效制劑如絡(luò)活喜5~10mg，口服，每日一次⑤β受體阻滯劑：如倍他樂(lè)克，25~50mg，口服，每日二次⑥其它：如長(zhǎng)壓定、可樂(lè)定等，可根據(jù)病情需要選用藥物治療，常需聯(lián)合治療：方案38治療并發(fā)癥尿毒癥性心包炎

積極透析心包填塞時(shí)應(yīng)立刻行心包切開(kāi)引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無(wú)效可行部分心包切除術(shù)治療并發(fā)癥尿毒癥性心包炎39治療并發(fā)癥心力衰竭

限制水鈉攝入常用擴(kuò)血管藥物，如硝酸鹽制劑難以控制的心衰：積極行透析超濾藥物如洋地黃類(lèi)、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒，故一般不用治療并發(fā)癥心力衰竭40治療并發(fā)癥腎性貧血

重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用EPOHct<25%開(kāi)始使用，初始劑量50~100u/kg，每周三次，劑量宜個(gè)體化，皮下注射目標(biāo)值為Hct30%~35%，血紅蛋白100~120g/L。用藥2~4周后根據(jù)療效調(diào)整劑量，達(dá)目標(biāo)值后劑量減少20%~30%維持治療副作用：高血壓、高凝狀態(tài)、癲癇發(fā)作等其它治療：輸血、維持性透析等治療并發(fā)癥腎性貧血41治療并發(fā)癥腎性骨病早期：降磷補(bǔ)鈣，糾正酸中毒已發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢：血PTH>400ng/ml時(shí)，補(bǔ)充活性維生素D3，常用羅鈣全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取羅鈣全沖擊治療，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常規(guī)口服上述治療仍無(wú)效，可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)治療并發(fā)癥腎性骨病42治療并發(fā)癥

神經(jīng)、精神和肌病癥狀

充分透析腎移植補(bǔ)充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療并發(fā)癥神經(jīng)、精神和肌病癥狀43治療并發(fā)癥

肺部癥狀

充分透析糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和心衰

皮膚瘙癢

糾正繼發(fā)性甲旁亢、充分透析外用乳化油劑、口服抗組胺藥物、理療治療并發(fā)癥肺部癥狀442、飲食療法優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食“低蛋白”——能滿(mǎn)足人體基本生理需要，又不致發(fā)生氮質(zhì)血癥Ccr50~80ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白1.0~1.2gCcr25~50ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.8~1.0gCcr<25ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.6g2、飲食療法優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食452、飲食療法“優(yōu)質(zhì)”——富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉等減少植物蛋白的攝入，如花生、黃豆及豆制品等可部分采用麥淀粉作主食代替大米、面粉已透析的患者，蛋白質(zhì)宜適當(dāng)放開(kāi)，維持性血透以每天每公斤體重1.0~1.2g，腹透患者以每天每公斤體重1.2~1.5g為宜2、飲食療法“優(yōu)質(zhì)”——富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)462、飲食療法必需氨基酸療法肌酐清除率(Ccr)<25ml/min的患者，給予極低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時(shí)給予外源性必需氨基酸或者α-酮酸治療，如開(kāi)同，口服每次4~8片，一日三次2、飲食療法必需氨基酸療法472、飲食療法高熱量飲食熱量攝入：每天每公斤體重35千卡，老人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%~70%脂肪應(yīng)占總熱量的30%~40%飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:12、飲食療法高熱量飲食482、飲食療法其他

限制磷的攝入限制食鹽(Na)攝入限制鉀的攝入，如尿量正?？刹幌拗瓢樗罅艋颊邞?yīng)嚴(yán)格限制液體入量；無(wú)水潴留患者，應(yīng)多飲水，以利代謝產(chǎn)物排泄補(bǔ)充維生素和微量元素，尤B族維生素、鋅和鐵2、飲食療法其他493、適時(shí)開(kāi)始透析治療開(kāi)始透析時(shí)機(jī)：血肌酐>707μmol/L出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)經(jīng)治療不能緩解3、適時(shí)開(kāi)始透析治療開(kāi)始透析時(shí)機(jī)：50血液透析機(jī)制：通過(guò)血液和透析液之間的物