動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估主講人：李占鵬北京達(dá)康醫(yī)療投資有限公司李占鵬，內(nèi)科主治醫(yī)師，現(xiàn)任北京達(dá)康醫(yī)療投資有限公司醫(yī)療管理部副總監(jiān)。

畢業(yè)于解放軍白求恩軍醫(yī)學(xué)院，從事內(nèi)科專業(yè)二十年，曾在北京煤炭總醫(yī)院血液透析中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，之后一直從事獨(dú)立血液透析中心醫(yī)療及管理工作，尤其擅長(zhǎng)尿毒癥透析患者慢病及血管通路的診治。李占鵬主治醫(yī)師簡(jiǎn)

介前

言

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者優(yōu)先選擇的血管通路，并且需要定期對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)價(jià)，做到有問題早發(fā)現(xiàn)、早處理。

K/DOQI指南建議定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能，監(jiān)測(cè)方法有體格檢查、影像學(xué)檢查（B超、DSA等）、血流量測(cè)定、壓力監(jiān)測(cè)等。010203目錄

04動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立時(shí)機(jī)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)后評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)后常見并發(fā)癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立時(shí)機(jī)01

預(yù)計(jì)半年內(nèi)須進(jìn)入維持性血液透析治療時(shí)，建議患者轉(zhuǎn)至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。如若需建立人工血管內(nèi)瘺，可在開始透析前3-6周建立。對(duì)于即穿型人工血管，則可推遲至需要接受透析治療前數(shù)小時(shí)至數(shù)天。

不建議單獨(dú)eGFR＜15ml/(min.1.73m2)和或CREA＞528umol/L(6mg/dl)[糖尿病患者eGFR＜25ml/(min·1.73m2)

和/或

SCr＞352

μmol

/

L(4

mg/dl)]作為起始透析的指征，而必須根據(jù)患者的相關(guān)癥狀、體格檢查及檢驗(yàn)檢查結(jié)果等做出綜合判斷。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立時(shí)機(jī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估02

2.瘺體及流出道靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性（束臂后）、中心靜脈是否存在狹窄征象(水腫、

側(cè)支循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管或長(zhǎng)期置留針疤痕）。

輔助檢查：彩色多普勒超聲（CDU）：動(dòng)靜脈內(nèi)徑與通暢性、動(dòng)脈血流量、動(dòng)脈的硬化程度、靜脈

可擴(kuò)張度、靜脈距皮距離、動(dòng)脈距皮距離等。建議動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5mm，靜脈內(nèi)徑≥1.8mm。

血管造影（DSA):必要時(shí)對(duì)動(dòng)脈和中心靜脈可進(jìn)行DSA，DSA的效果優(yōu)于CDU，如有病變患者可同

時(shí)進(jìn)行（腔內(nèi)）治療。

心功能：通過癥狀、體征及超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，LVEF＜30%不建議行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

成形術(shù)。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估

詳細(xì)的病史：中心及外周血管插管史、血管通路史、慣用手、原發(fā)病及全身疾病史、凝血問題、

上

臂頸胸部手術(shù)外傷史等。

物理檢查：1.雙上肢血壓，動(dòng)脈彈性、搏動(dòng)，Allen

實(shí)驗(yàn)等。

Allen試驗(yàn)，檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況。

方法步驟

①術(shù)者用雙手同時(shí)按壓腕部橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈;

②囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指3-5次至手掌變白;

③松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化。

若手掌顏色<5s迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陰性,可以經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療，一旦橈動(dòng)脈發(fā)

生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)末端缺血情況;若5s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗(yàn)陽(yáng)性,這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，

不建議選擇橈動(dòng)脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。Allen試驗(yàn)

適當(dāng)無鈣化的動(dòng)脈血管兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過20mmHg動(dòng)脈腔直徑≥1.5mm掌動(dòng)脈弓血流通暢

靜脈檢查

制作內(nèi)瘺的自體靜脈腔直徑≥1.8mm用于血管搭橋的靜脈腔直徑≥2.5mm靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或阻塞上肢深靜脈系統(tǒng)通暢沒有同側(cè)中心靜脈狹窄或阻塞

術(shù)前血管選擇

動(dòng)脈檢查

走行及屬支相對(duì)平直，觀察動(dòng)靜脈之間的相對(duì)位置，為造瘺位置及術(shù)式選擇提供信息。注意靜脈屬支情況，

標(biāo)示屬支匯入位置，以利于手術(shù)切口位置選擇及屬支的結(jié)扎。

深度：靜脈前壁深度距皮膚不宜超過5mm。

通暢與否：加壓探頭靜脈管腔消失，排除靜脈血栓。

備選靜脈的檢查應(yīng)從遠(yuǎn)心端向近心端跟蹤，至匯入深靜脈。

上肢深靜脈的通暢情況關(guān)乎手術(shù)的成功與否，注意探查，尤其置管史患者。

靜脈的評(píng)價(jià)

以前臂頭靜脈為主，貴要靜脈為備選靜脈

內(nèi)徑及擴(kuò)張能力：大于1.8mm為宜，止血帶束臂可提高顯示淺靜脈。

對(duì)前臂動(dòng)脈及靜脈的檢查包括管徑、管壁情況、管腔通暢情況、走行狀況、峰值流速、有無畸形

變異位置、有無側(cè)支及其位置、血管擴(kuò)張能力、對(duì)動(dòng)靜脈的距離能給予提示。（應(yīng)檢測(cè)肱動(dòng)脈血流量，

必要時(shí)檢查腋動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈）

血流量ml/min=橫截面積*時(shí)間平均流速*60

操作手法：橫切面測(cè)量?jī)?nèi)徑，縱切面測(cè)量流速，注意取樣容積應(yīng)足夠大以占據(jù)整個(gè)管腔。縱切與橫切相結(jié)合，應(yīng)注意探頭輕放于皮膚上，勿加壓，避免將小靜脈壓癟。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前超聲評(píng)價(jià)

超聲檢查內(nèi)容：

受檢測(cè)上肢握拳2分鐘，然后松手，探測(cè)血流頻譜形態(tài)變化。正常動(dòng)脈頻譜由三相高阻波形變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，反向血流消失，且RI＜0.7。若RI≥0.7表明松拳后血流量增加有限，血管舒張能力有限，難以適應(yīng)術(shù)后血流量增加需求，成熟幾率降低。反應(yīng)性充血實(shí)驗(yàn)RI（血管擴(kuò)張能力）RI阻力指數(shù)（RI)：最大收縮期流速-最小舒張期末流速最大收縮期流速意義：1，正常RI：0-1；1代表高阻，0代表無阻力2，RI在舒張期反向血流時(shí)，大于13，一般情況下，RI＞0.7為高阻血流RI＜0.7為低阻血流動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)后評(píng)估03

問診：患者內(nèi)瘺肢體有無不適，有無夜間胸悶氣短，有無內(nèi)瘺肢體發(fā)冷及感覺減退，有無透析后內(nèi)瘺血管止血時(shí)間的延長(zhǎng)。

視診：頸部、胸部或面部有無水腫，有無曲張側(cè)枝靜脈，內(nèi)瘺肢體有無水腫、皮膚有無發(fā)紅及破損、內(nèi)瘺血管有無動(dòng)脈瘤、有無側(cè)枝靜脈及附屬靜脈，指端有無蒼白、萎縮。

觸診：將手指觸診內(nèi)瘺血管的流入道動(dòng)脈遠(yuǎn)、近心端的搏動(dòng)強(qiáng)度，并沿內(nèi)瘺血管走形方向感

覺震顫及震顫強(qiáng)度的衰減，觸診內(nèi)瘺血管的張力，柔軟度，血管彈性，上次穿刺血管處有無

血腫、硬結(jié)等

聽診：用聽診器沿內(nèi)瘺血管走形方向聽診血管雜音，聽診其強(qiáng)弱變化，有無高頻雜音或者雜音減弱、消失。

是內(nèi)瘺物理檢查的第一步，

是對(duì)內(nèi)瘺整體情況的印象。仔細(xì)的視診可以收集到內(nèi)瘺血管走行部位及相鄰解剖結(jié)構(gòu)的豐富信息，部分內(nèi)瘺并發(fā)癥單純通過視診即可發(fā)現(xiàn)并診斷，同時(shí)視診也為進(jìn)一步的觸診和聽診提供了基礎(chǔ)的信息。視診范圍不應(yīng)局限于內(nèi)瘺手術(shù)直接涉及的肢體，還應(yīng)包括同側(cè)的肩、頸、胸、面部和乳房等，視診區(qū)域應(yīng)與對(duì)側(cè)軀體的相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行比較。

觀察內(nèi)瘺瘺體及流出段的血管是否明顯可視，走行是自然平直，還是存在局部的迂曲；

是否存在血管的局部擴(kuò)張或者縮窄，有無明顯的隆起或塌陷，有無動(dòng)脈瘤；

是否存在側(cè)支靜脈或附屬靜脈、有無足夠長(zhǎng)可供穿刺的血管;

局部皮膚是否存在紅腫、硬結(jié)、破潰等感染表現(xiàn);

觀察內(nèi)瘺側(cè)手手指與掌背部皮膚的色澤，是否有蒼白、腫脹、靜脈曲張等表現(xiàn)，與對(duì)側(cè)比較，綜合判斷手部血運(yùn)情況;

觀察胸臂、乳房、肩頸部、顏面部是否存在水腫和淺表的靜脈曲張視

診

正常內(nèi)瘺的血管走行自然平直，粗細(xì)均勻，有足夠長(zhǎng)可以穿刺的血管，無動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤形成;皮膚無紅腫、破潰、硬結(jié)等感染征象;胸臂、乳房、肩頸部、顏面部無腫脹和靜脈曲張等中心靜脈狹窄或同側(cè)上臂內(nèi)瘺分流過大的表現(xiàn)。

觸診緊隨視診實(shí)施，是內(nèi)瘺物理檢查過程的主體，是明確診斷的關(guān)鍵步驟。觸診首先要檢查內(nèi)瘺血管的管腔和走行，正常的內(nèi)瘺血管應(yīng)具有一定的彈性，質(zhì)地均一，管腔逐漸增粗。變細(xì)、僵硬而沒有彈性的血管區(qū)域往往是狹窄存在的部位。

震顫和搏動(dòng)是觸診的兩個(gè)最重要的方面。震顫反應(yīng)流量，當(dāng)血液循異常的方向(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺)流動(dòng)或流經(jīng)口徑較狹窄的部位時(shí)，產(chǎn)生漩渦，使血管壁振動(dòng)，傳至體表可觸及震顫。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與血流的速度、病變狹窄的程度及兩側(cè)的壓力階差密切相關(guān)，也與皮下組織的厚度等有關(guān)。當(dāng)流量降低時(shí)，震顫的強(qiáng)度減弱。

舉臂試驗(yàn)是評(píng)估內(nèi)瘺瘺體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的檢查方法。具體做法是：患者取臥位，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高舉起，與身體約呈

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度，觀察瘺體及流出段靜脈有無塌陷情況，全段塌陷還是部分塌陷，用以判斷患者內(nèi)瘺流出道有無狹窄。

正常表現(xiàn)為隨著內(nèi)瘺側(cè)上肢的抬高，內(nèi)瘺瘺體及流出段血管塌陷，反映了內(nèi)瘺瘺體、流出段以及中心靜脈段回流通暢。舉臂抬高試驗(yàn)需要注意幾點(diǎn)：（1）冬天評(píng)估時(shí)需要將患者上衣袖子脫掉后評(píng)估，以防假陽(yáng)性結(jié)果；（2）少數(shù)患者因?yàn)槿萘控?fù)荷的原因，透析前與透析后評(píng)估有差異，對(duì)于容量負(fù)荷大的患者透析后再次評(píng)估；（3）高流量?jī)?nèi)瘺的患者其舉臂試驗(yàn)可為陽(yáng)性，行內(nèi)瘺限流術(shù)后舉臂試驗(yàn)可為陰性。

搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)：在吻合口近心端前后處按壓內(nèi)瘺完全阻斷血流，觸診感受內(nèi)瘺距吻合口處遠(yuǎn)心端血管搏動(dòng)是否增強(qiáng)，正常情況內(nèi)瘺按壓后搏動(dòng)增強(qiáng)，若無明顯增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯，提示吻合口至該觸診部位流入道有狹窄可能。

用以評(píng)估內(nèi)瘺流入道有無狹窄，有無附屬靜脈及側(cè)支靜脈。搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)

不阻斷血流時(shí)的搏動(dòng)強(qiáng)度---流出道問題

阻斷血流時(shí)的搏動(dòng)強(qiáng)度------流入道問題

如搏動(dòng)正常

增強(qiáng)試驗(yàn)反應(yīng)流入道問題

如搏動(dòng)過強(qiáng)（提示有狹窄）

增強(qiáng)的程度可以推測(cè)狹窄的程度

沒有增強(qiáng)提示非常嚴(yán)重的狹窄（如果搏動(dòng)已經(jīng)過強(qiáng)，一般不會(huì)進(jìn)行再增加）

聽診是主要聽內(nèi)瘺雜音的強(qiáng)度和傳播。雜音伴隨震顫存在，與震顫的意義相同，雜音存在也代表了內(nèi)瘺管腔內(nèi)有高速血流通過。與震顫一樣，雜音也分連續(xù)減弱和局域增強(qiáng)兩種類型，連續(xù)減弱是正常情況下雜音的存在形式，而局域增強(qiáng)的雜音提示該處存在狹窄。聽

診A吻合口與B之間的內(nèi)瘺血管C狹窄近心端內(nèi)瘺血管

B狹窄部位D內(nèi)瘺一側(cè)枝靜脈視診：A處可有血管膨大或突起

D處側(cè)枝靜脈明顯增粗，嚴(yán)重的可有手腫，手部皮膚顏色改變等；觸診：A處搏動(dòng)增強(qiáng)，按壓血管壓力大，

B處震顫明顯增強(qiáng)（程度可與吻合口類似或更強(qiáng)），嚴(yán)重時(shí)舒張期震顫消失，

C處搏動(dòng)減弱，按壓血管壓力小，

D處可觸及搏動(dòng)及震顫，按壓阻斷D處后觸診近心端，判斷內(nèi)瘺搏動(dòng)增強(qiáng)程度，從而確定該側(cè)枝對(duì)主干血流量的影響；聽診：A、C處可聞及連續(xù)性、低調(diào)、柔和雜音，A處略強(qiáng)于C處，

B處雜音明顯增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)舒張期雜音消失

流入道：低阻血流頻譜，血流速度可增高。

瘺體：低阻血流頻譜，可出現(xiàn)頻譜紊亂，血流速度較流入道增高。

流出道：呈動(dòng)脈樣低阻血流頻譜，由內(nèi)瘺體向近心端方向血流速度逐漸減低。探頭加壓后靜脈管腔消失。正常動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的超聲肱動(dòng)脈的血流量中國(guó)血液透析血管通路專家共識(shí)

①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。

②測(cè)定自然內(nèi)瘺血流量＞500ml/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm，內(nèi)瘺靜脈距皮深度＜6mm。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)：①物理檢查：建議每次透析時(shí)均進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間是否延長(zhǎng)等，以及搏動(dòng)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、舉臂實(shí)驗(yàn)等；②CDU：建議每個(gè)月1次；③通路血流量監(jiān)測(cè)：建議每月監(jiān)測(cè)1次；④非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每

3

個(gè)月

1

次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)：建議每

3

個(gè)月

1

次；⑥有條件的建議監(jiān)測(cè)雙上肢指肱指數(shù)、指端動(dòng)脈壓及外周血氧飽和度以提高通路相關(guān)性缺血綜合征早期診斷率，監(jiān)測(cè)頻率建議每3個(gè)月1次。血管通路專家共識(shí)推薦AVF評(píng)估與監(jiān)測(cè)方案動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)后常見并發(fā)癥04（1）血栓形成

最常見，多發(fā)生在血管狹窄處，超聲可見局部管腔點(diǎn)狀回聲或?qū)嵭曰芈?，靜脈管腔壓癟可除外，CDFI可示管腔內(nèi)稀疏緩慢血流或無血流，流入道呈高阻頻譜改變。處理方法：手法按摩、藥物溶栓、手術(shù)取栓或PTA/DSA等。（2）血管瘤樣擴(kuò)張

不正確的穿刺方法、長(zhǎng)期靜脈高壓、不正確的穿刺方法可導(dǎo)致血管瘤樣擴(kuò)張，可見局部?jī)?nèi)徑膨大，多發(fā)生在內(nèi)瘺靜脈側(cè)。超聲測(cè)量最大內(nèi)徑、范圍，描述部位關(guān)系，表現(xiàn)為內(nèi)瘺靜脈側(cè)囊狀無回聲擴(kuò)張，內(nèi)可見漩渦樣「紅藍(lán)」血流信號(hào)，常伴有血栓形成。處理方法：切除血管瘤，縮窄重新吻合血管，或重建內(nèi)瘺。（3）血管狹窄一般狹窄率達(dá)到