冠心病合理用藥指南解讀

1精選課件我國冠心病防治任務艱巨1990-2014年中國農村、城市冠心病死亡率變化趨勢1990-2014年中國農村、城市急性心肌梗死死亡率變化趨勢我國心血管疾病患者近2.9億，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病發(fā)病率呈“井噴式”趨勢，死亡率逐年攀升陳偉偉，高潤霖等.《中國心血管病報告2015》概要,中國循環(huán)雜志,2016,31(6):521-8.2精選課件藥物治療是冠心病治療的基石正確應用藥物對冠心病進行一、二級預防和治療乃至病后的心臟康復，均具有重要意義介入治療、外科手術治療的圍術期以及術后，也需堅持長期規(guī)范化的藥物治療冠心病預防及治療原則：①生活習慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當體育鍛煉，控制體重，生活規(guī)律，防止過勞和焦慮等②藥物治療：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）藥物和溶栓藥物，減輕心肌耗氧藥物（β阻滯劑），緩解心絞痛藥物（硝酸酯類），調脂穩(wěn)定斑塊藥物（他汀類藥物）等③血運重建治療：包括PCI和CABG3精選課件本書的特點由國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會與中國藥師協(xié)會聯合組織編寫經沈陽軍區(qū)總醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院42位一線臨床醫(yī)師多次討論，歷時近1年成稿，由人民衛(wèi)生出版社正式出版發(fā)行目的：解決臨床治療用藥的疑難問題，提高醫(yī)生合理使用藥物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益4精選課件主要內容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則5精選課件主要內容冠心病用藥分類減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議改善預后的藥物治療建議急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則6精選課件減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議推薦類別等級使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作IB使用β阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能夠24h對抗心肌缺血IA當不能耐受β阻滯劑或其作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用二氫吡啶類鈣拮抗劑IA長效硝酸酯類藥物IB尼可地爾IC合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物IB如使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯用β阻滯劑治療效果不理想，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾。使用硝酸酯類藥物應注意避免發(fā)生耐藥性IIaC可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療，或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療IIbB7精選課件改善預后的藥物治療建議推薦類別等級無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目標值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收縮功能不全、高血壓、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后穩(wěn)定型心絞痛或心衰患者使用β阻滯劑IA有明確冠狀動脈疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作為替代治療IIaB對于ACS后穩(wěn)定的患者，在他汀類藥物治療的基礎上加用依折麥布使LDL-C水平進一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能夠中度減少心血管事件IIaB糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高TG的患者接受貝特或煙酸類藥物治療IIbB8精選課件主要內容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則9精選課件ACS患者的急救措施發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時應立即休息，并盡早向急救中心呼救無禁忌證者應立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分鐘重復1次，總量不超過1.5mgSTEMI患者采用PCI盡早開通梗死相關動脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者預后10精選課件STEMI患者的溶栓治療①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內腫瘤；③近期（2～4周）活動性內臟出血（月經除外）；④可疑主動脈夾層；⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；⑥正在使用治療劑量的抗凝藥物，已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（＞10分鐘）的心肺復蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術；⑨近期（＜2周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內使用者）或對其過敏者，不能重復使用鏈激酶；?妊娠；?活動性消化性潰瘍溶栓治療適應證2個或以上相鄰導聯ST段抬高（胸導≥0.2mV、肢導≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12h，年齡＜75歲（I類推薦）ST段抬高，年齡＞75歲，無論是否溶栓，死亡風險均很大（IIa類推薦）發(fā)病12～24h，溶栓治療獲益不大，但對進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考慮溶栓（IIb類推薦）STEMI就診時收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，顱內出血風險較大，應認真權衡溶栓的益處與出血性腦卒中的風險。對此類患者首先應鎮(zhèn)痛、將血壓降至150/90mmHg時再溶栓，但是否能降低顱內出血尚未得到證實（IIb類推薦）雖有ST段抬高，但發(fā)病時間＞24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓（III類推薦）溶栓治療禁忌證11精選課件常用的溶栓藥物及用法溶栓藥物推薦用法尿激酶150萬U，30分鐘內靜脈滴注，同時配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天鏈激酶或重組鏈激酶150萬U，1小時內靜脈滴注，配合皮下肝素應用，方法同上rt-PA一次用量為50mg。8mg靜脈注射，42mg于90分鐘內靜脈滴注。溶栓前靜脈肝素5000U，繼之1000U/h靜滴尿激酶原或重組人尿激酶原一次用量為50mg。先將20mg溶于10ml生理鹽水，3分鐘內靜脈注射完畢，余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注完畢瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次緩慢靜脈注射2min以上，2次間隔30min。注射時使用單獨的靜脈通路，不與其他藥物混合給藥，2次靜注給藥間隔期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持管路通暢12精選課件STEMI患者的抗栓治療推薦類別等級抗血小板治療所有無阿司匹林禁忌的患者初始口服負荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎上增加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風險較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無禁忌證患者給予負荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次IB氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg，每天1次，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次醫(yī)療接觸時給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復流證據或發(fā)生血栓并發(fā)癥時考慮使用GPIIIaC轉運行直接PCI治療的高?；颊呖煽紤]上游使用GPIIIbB所有無阿司匹林禁忌證者初始口服負荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA抗凝治療所有患者PCI術中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風險及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物IC常規(guī)靜注普通肝素70~100U/kg；若計劃合用GPI時，一次性靜注普通肝素50~70U/kgICPCI術中使用比伐蘆定（一次性靜注0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術后3~4h）IA中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.13精選課件NSTE-ACS患者的標準強化治療NSTE-ACS的標準強化治療包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治療部分患者經強化的內科治療，病情即趨于穩(wěn)定；另一部分患者經保守治療無效，需要早期介入治療目前已有循證醫(yī)學證據發(fā)現他汀類藥物治療對ACS患者有益，建議盡早使用14精選課件NSTE-ACS患者的標準強化治療-抗缺血治療推薦類別等級無禁忌證的進行性缺血癥狀發(fā)生時推薦早期使用β阻滯劑IB推薦KillipIII級以下患者接受β阻滯劑長期治療IB舌下及靜脈硝酸酯類藥物可用于緩解心絞痛（避免與磷酸二酯酶抑制劑同時應用，24小時內使用西地那非及伐地那非、48小時內使用他達拉非，以避免血壓過度下降）；靜脈硝酸酯類可用于反復心絞痛、難治性高血壓及有心衰傾向的患者IC對于疑似/確診的痙攣性心絞痛患者，應使用鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物，避免使用β阻滯劑IIaB15精選課件推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌患者初始口服負荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎上加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風險較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次。所有無禁忌證、缺血中-高危風險（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需要早期行PCI治療時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對于缺血風險高、出血風險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎上加用P2Y12拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時考慮使用GPIIIaC未知冠狀動脈病變的患者，不推薦行GPI預處理IIIANSTE-ACS患者的標準強化治療-抗血小板治療中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.16精選課件推薦類別等級所有患者PCI術中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風險及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術后3~4h）作為普通肝素合用GPI的替代治療（ACT不小于225s）IAPCI開始時，對未用其它抗凝劑患者，一次性靜注普通肝素70~100U/kg。合用GPI時，一次性靜注普通肝素50~70U/kgIB手術開始時應用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI術前使用磺達肝癸鈉（每天2.5mg）的患者，在PCI術中一次性靜注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB對于皮下依諾肝素預處理患者，PCI術中應考慮靜脈使用依諾肝素IIaBPCI后停止抗凝治療，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的標準強化治療-抗凝治療中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.17精選課件與腎功能相關的抗凝藥物使用劑量藥物建議腎功能正?；駽KD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前負荷劑量為60～70IU/kg（最大劑量為5000IU），維持劑量為12～15IU/(kg·h)（最大劑量為1000IU/h），目標APTT為對照的1.5～2.5倍。PCI期間劑量為70～100IU/kg，如果聯用GPI，劑量調整為50～70IU/kg無調整無調整依諾肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推薦磺達肝癸鈉2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推薦不推薦比伐蘆定靜脈用藥，負荷劑量0.75mg/kg，維持劑量為1.75mg/(kg·h)負荷劑量不調整，維持劑量減為1mg/(kg·h)透析狀態(tài)下，負荷劑量不調整，維持劑量減為0.25mg/(kg·h)18精選課件主要內容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南緩解心絞痛/心肌缺血治療預防危險事件治療微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則19精選課件慢性穩(wěn)定性心絞痛-緩解心絞痛/心肌缺血治療一線治療藥物：β阻滯劑/鈣拮抗劑、短效硝酸酯類二線治療藥物：長效硝酸酯類、伊伐雷定/尼可地爾/雷諾嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物根據患者的并發(fā)癥/耐受性，必要時將二線藥物作為一線治療藥物20精選課件慢性穩(wěn)定性心絞痛-預防危險事件治療抗血小板治療藥物除有禁忌證外，建議每天服用低劑量阿司匹林（75～150mg，常用劑量為每日100mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷實施介入性血運重建術后的患者應終身服用阿司匹林（每日75～150mg，常用劑量為每日100mg），置入藥物支架患者應將雙抗延長至12個月，置入新一代藥物支架的患者雙抗療程可縮短至術后6個月他汀類藥物如無禁忌證應接受積極降低LDL-C治療，將血漿LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少較基礎值降低50%ACEI/ARB伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性腎臟病的患者，如無禁忌證，均應接受ACEI不能耐受ACEI時改用ARB合并其他血管病變患者，ACEI或ARB治療也是合理的感冒疫苗接種對無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗鑒于目前缺乏循證證據，不推薦其他治療試圖減低心肌梗死或死亡風險的藥物（如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、維生素B12），也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風險和改善預后21精選課件主要內容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則22精選課件微血管性心絞痛的藥物治療藥物特點推薦β阻滯劑使用后可減慢心率，降低血壓，使心肌收縮力減弱而降低氧耗量，發(fā)揮抗心絞痛作用治療微血管性心絞痛的首選之一，特別是針對靜息時心率快或低勞動強度的患者鈣拮抗劑抑制L-型鈣離子通道，通過減輕細胞內鈣瞬變降低細胞活性，使細胞產生負性變時變力變傳導作用，進而減少外周血管阻力，產生降壓、舒張血管等生物學效應有效性目前尚缺乏大規(guī)模臨床對照試驗證實。心絞痛癥狀控制不佳時，可作為主要的治療藥物硝酸酯類藥物通過釋放NO進一步激活鳥苷酸環(huán)化酶，最終引起血管擴張等生物學效應對于微血管性心絞痛的治療作用尚不明確，臨床證據不足，需謹慎使用ACEI通過減少血管緊張素Ⅱ的釋放和內皮緩激肽的降解產生抗縮血管作用及抗細胞凋亡作用喹那普利可以減少微血管性心絞痛女性患者心絞痛發(fā)作頻率，改善冠狀動脈血流指數，尤其是冠狀動脈血流儲備低值的患者收益更大他汀類藥物調節(jié)患者內皮依賴性血管舒張以減輕癥狀聯用他汀類藥物及鈣拮抗劑效果更佳其他

藥物尼可地爾是ATP敏感性鉀通道開放劑，可擴張微小冠狀動脈，增加冠狀動脈血流尼可地爾可改善微血管性心絞痛，在冠狀動脈微血管病的治療中越來越受到重視23精選課件主要內容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則24精選課件14個主要冠心病特殊合并癥的用藥治療原則冠心病合并高血壓冠心病合并心力衰竭冠心病合并心房顫動冠心病合并心臟瓣膜病冠心病合并腦卒中冠心病合并肺栓塞冠心病合并慢阻肺冠心病合并消化道出血冠心病合并肝功能異常冠心病合并慢性腎病冠心病合并糖尿病冠心病合并甲狀腺疾病冠心病合并風濕免疫病冠心病合并外科手術25精選課件冠心病合并高血壓患者的血壓目標管理中國高血壓防治指南2010高血壓合并冠心病患者目標血壓＜130/80mmHg美國高血壓指南JNC8(2014)≥60歲患者血壓目標值為＜150/90mmHg＜60歲患者（≥18歲）的血壓目標值為＜140/90mmHg糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為＜140/90mmHgAHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療聯合聲明(2015)年齡＞80歲，血壓＜150/90mmHg（IIa/B）其他年齡ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血壓人群血壓＜140/90mmHg其他年齡心梗后、卒中/TIA、頸動脈疾病、肺動脈疾病、腹主動脈瘤合并高血壓人群，血壓＜130/80mmHg（IIa/C）26精選課件美國高血壓指南JNC8治療推薦推薦β阻滯劑（I/A）和ACEI（I/A）/ARB（I/B）作為首選，降壓同時可降低心肌耗氧量，改善心肌重構鑒于鈣拮抗劑具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化作用，推薦心絞痛患者β阻滯劑和鈣拮抗劑聯用（I/A）不推薦ACEI和ARB聯用（III）JamesPAetal.JAMA,2014,311(5):507-20.27精選課件推薦類別等級既往心梗患者應使用β阻滯劑；既往心梗病史、存在左室功能障礙、糖尿病或慢性腎病者應使用ACEI或ARB和噻嗪類利尿劑IA既往無心梗、不存在左室功能障礙、糖尿病或有蛋白尿的慢性腎病患者，應考慮聯合使用β阻滯劑、ACEI或ARB和噻嗪類利IIaB如β阻滯劑存在禁忌證或出現不耐受的不良反應，無左室功能障礙時可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）IIaB如心絞痛或高血壓難以控制，在ACEI、β阻滯劑和噻嗪類利尿劑基礎上可加用長效鈣拮抗劑；對有癥狀的冠心病合并高血壓患者，聯合應用β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）時，需注意其可能增加心動過緩和心衰發(fā)生風險IIaB穩(wěn)定型心絞痛和冠心病患者的血壓管理推薦：AHA/ACC/ASH

《冠心病患者高血壓治療聯合聲明》治療推薦（2015）RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.28精選課件推薦類別等級如無β阻滯劑禁忌證，ACS患者的降壓起始治療應選用短效、無內在擬交感活性的選擇性β1受體阻滯劑（美托洛爾或比索洛爾）；應在癥狀出現24h內即開始口服β阻滯劑IA若存在持續(xù)性缺血發(fā)作或嚴重高血壓，可以考慮靜滴艾司洛爾IIaB應考慮使用硝酸酯類降壓，以緩解缺血或肺淤血癥狀；懷疑右室心梗及血流動力學不穩(wěn)定者應避免使用硝酸酯類；硝酸酯類初始治療時優(yōu)選舌下含服或靜滴，之后如有指征可替換為長效藥IC如β阻滯劑禁忌或產生不耐受的不良反應，在無左室功能障礙或心衰時，若患者存在持續(xù)性缺血癥狀，可考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）；如單用β阻滯劑未能控制心絞痛或高血壓且已應用ACEI時，可加用長效鈣拮抗劑IIaB有心梗病史、持續(xù)性高血壓、左室功能障礙或心衰證據或糖尿病時，應考慮加用ACEI（I/A）或ARB（I/B）；為進一步降低LVEF保留的和無糖尿病ACS患者的風險，可考慮使用ACEI作為一線用藥（IIa/A）如患者有心梗病史、左室功能障礙、合并心衰或糖尿病，應在β阻滯劑和ACEI基礎上加用醛固酮拮抗劑，使用時須監(jiān)測血鉀；如患者血清肌酐升高（男性≥221μmol/L，女性≥176.8μmol/L）或血鉀升高（≥5.0mmol//L），應避免使用該類藥物IAACS合并心衰（NYHAIII-IV級）或CKD患者GFR＜30ml/min，相比噻嗪類，可優(yōu)先使用袢利尿劑；若患者使用β阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑后血壓仍持續(xù)升高，可加用噻嗪類利尿劑IBACS患者的血壓管理推薦：RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.AHA/ACC/ASH

《冠心病患者高血壓治療聯合聲明》治療推薦（2015）29精選課件冠心病合并房顫患者血栓和出血風險評估危險因素分值主要危險因素：充血性心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中