冠脈血栓抽吸指南

冠狀動(dòng)脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2017）

心內(nèi)一科1精選課件冠脈血栓病理生理冠脈血栓的影像學(xué)特征：冠脈造影、IVUS、OCT血栓抽吸器械血栓抽吸的臨床應(yīng)用建議血栓抽吸操作技術(shù)血栓抽吸并發(fā)癥2精選課件一、冠脈血栓病理生理無論是血栓形成還是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、纖維蛋白和膽固醇結(jié)晶等。研究顯示，冠狀動(dòng)脈血栓成分與缺血時(shí)間密切相關(guān)。缺血時(shí)間與纖維蛋白含量呈正相關(guān)，與血小板含量呈負(fù)相關(guān)。3精選課件血栓分類4精選課件二、血栓影像學(xué)特征：TIMI血栓分級(jí)（TTG）2001年，Ｇｉｂｓｏｎ等根據(jù)血栓負(fù)荷的最大線性尺寸提出了ＴＩＭＩ血栓分級(jí)（ＴＴＧ）：０級(jí)，造影下未見血栓影；１級(jí)，可疑血栓，表現(xiàn)為造影下管腔顯影模糊、云霧影、病變輪廓不規(guī)則或完全閉塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但無法確診血栓；２級(jí)，明確存在血栓，線性尺寸≤１/２血管直徑；３級(jí)，明確存在血栓，線性尺寸為血管直徑的１／２～２倍；４級(jí)，明確存在血栓，線性尺寸≥２倍的血管直徑；５級(jí)，血栓形成導(dǎo)致完全閉塞。ＴＴＧ２～５級(jí)定義為造影可見血栓；大于等于4級(jí)定義為高負(fù)荷血栓5精選課件高負(fù)荷血栓2002年yip等提出，滿足至少兩項(xiàng)以下特征可稱為“高血栓負(fù)荷”：（１）梗死相關(guān)動(dòng)脈目測(cè)參考血管直徑≥４.０ｍｍ；（２）血栓呈長條狀，線性尺寸超過參考血管直徑的３倍；（３）“截?cái)唷睒踊螨R頭閉塞，閉塞近端沒有逐漸變細(xì)的管腔；（４）閉塞近端血栓堆積（線性尺寸＞５.０ｍｍ）；（５）閉塞近端存在漂浮的血栓；（６）閉塞遠(yuǎn)端持續(xù)對(duì)比劑滯留。6精選課件冠狀動(dòng)脈血栓的ＩＶＵＳ特征（１）凸向管腔的分葉狀團(tuán)塊；（２）伴有斑點(diǎn)的閃爍樣外觀；（３）可疑血栓和基礎(chǔ)斑塊之間有明確的分界；（４）可見明顯的血液流經(jīng)的微通道；（５）可隨血流發(fā)生局部位移。新鮮血栓以低回聲為主，呈現(xiàn)略松散的棉絮狀、層片狀結(jié)構(gòu)，可在管腔內(nèi)隨血流局部移動(dòng)。由于血栓回縮和分層機(jī)化，陳舊性血栓的回聲強(qiáng)度較強(qiáng)，且無新鮮血栓的點(diǎn)狀閃爍樣回聲。7精選課件OCTＯＣＴ顯示的紅、白色血栓均表現(xiàn)為突出于管腔的中等亮度的團(tuán)塊，亮度低于內(nèi)膜。由于紅色血栓富含紅細(xì)胞，其對(duì)近紅外光線的遮擋（吸收）作用較白色血栓更強(qiáng)。因此，紅色血栓表現(xiàn)為在紅細(xì)胞形成的高信號(hào)表面及其后很強(qiáng)的衰減區(qū)域，其密度較低；而白色血栓則表現(xiàn)為與內(nèi)膜信號(hào)相似的突出管腔的不規(guī)則團(tuán)塊，其密度較高，且與斑塊之間存在聯(lián)系。突出于管腔的血栓一般較容易識(shí)別，而位于潰瘍或破裂斑塊內(nèi)部不突出于管腔的血栓易與脂質(zhì)核混淆,逐幀分析前后圖像有助于鑒別。8精選課件三、冠脈血栓抽吸器械1、手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管2、機(jī)械血栓抽吸裝置9精選課件手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管10精選課件手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管抽出的血栓

11精選課件RCA近段血栓抽吸前后12精選課件13精選課件四、血栓抽吸的臨床應(yīng)用建議1.STEMI?血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的應(yīng)用建議如下：1）直接PCI時(shí)不推薦常規(guī)血栓抽吸；2）血栓負(fù)荷較重、TIMI血流0～1級(jí)、血管直徑或供血范圍較大的患者，應(yīng)用血栓抽吸可能獲益；3）反復(fù)手動(dòng)抽吸無效的患者可以考慮改用機(jī)械血栓抽吸。?對(duì)于心肌梗死后未行直接PCI的患者，擇期PCI時(shí)使用血栓抽吸能否獲益無明確證據(jù)。14精選課件2.NSTE-ACS?NSTE-ACS中應(yīng)用血栓抽吸裝置的相關(guān)研究證據(jù)尚不充分，不推薦常規(guī)使用。?但當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)罪犯血管直徑較大、TIMI血流0～1級(jí)且存在大量的血栓負(fù)荷時(shí)，可考慮血栓抽吸。3.其他?支架血栓形成患者使用手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管是合理的。?靜脈橋血管應(yīng)用手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管的臨床證據(jù)尚不充分，但是對(duì)于明確含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變，也可考慮使用手動(dòng)血栓抽吸裝置，以減少血栓栓塞和預(yù)防無復(fù)流。15精選課件ＳＴＥＭＩ患者直接ＰＣＩ時(shí)不推薦常規(guī)血栓抽吸，但對(duì)于血栓負(fù)荷較重、ＴＩＭＩ血流０～１級(jí)、血管直徑或供血范圍較大、支架血栓以及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者，仍可考慮使用。下列患者不推薦血栓抽吸：（１）抽吸裝置需要通過無保護(hù)左主干病變（狹窄超過管腔直徑５０％以上）；（２）抽吸裝置需穿過原有支架網(wǎng)眼才能到達(dá)血栓抽吸部位；（３）陳舊性或機(jī)化的血栓；（４）嚴(yán)重凝血功能異常（如血液病導(dǎo)致的高凝狀態(tài)等）。16精選課件冠脈血栓抽吸流程17精選課件五、血栓抽吸操作技術(shù)１．術(shù)前準(zhǔn)備從包裝中取出抽吸導(dǎo)管套件（不要從環(huán)鞘中直接抽出抽吸導(dǎo)管），充分沖洗環(huán)鞘，以激活抽吸導(dǎo)管頭端表面親水涂層。將延長管連接到抽吸導(dǎo)管尾端。用肝素生理鹽水沖洗抽吸導(dǎo)管內(nèi)腔，排盡導(dǎo)管腔內(nèi)空氣。關(guān)閉旋塞閥，連接專用注射器。將注射器抽至最大負(fù)壓，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鎖定。18精選課件２．推送抽吸導(dǎo)管：從環(huán)鞘中抽出抽吸導(dǎo)管，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)絲交換腔插入抽吸導(dǎo)管，充分打開Ｙ閥，固定導(dǎo)引導(dǎo)絲，開始推送抽吸導(dǎo)管。推送速度不宜過快，手握抽吸導(dǎo)管不宜過緊，手握抽吸導(dǎo)管的位置與Ｙ閥入口一般不宜超過５ｃｍ，并盡量使抽吸導(dǎo)管與導(dǎo)引導(dǎo)絲和指引導(dǎo)管保持平行，以免損壞抽吸導(dǎo)管。推送抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓病變的近端。19精選課件３．血栓抽吸抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓病變近端后，關(guān)閉Ｙ閥，打開旋塞閥，開始抽吸（部分產(chǎn)品需要先撤出通芯保護(hù)鋼絲）。在透視下緩緩前送抽吸導(dǎo)管如出現(xiàn)回血減慢，提示抽吸導(dǎo)管端孔已接觸血栓。若遇無回血或回血極度緩慢，不宜快速推送，可在抽吸過程中適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，或?qū)⒊槲鼘?dǎo)管回撤血栓近端并適度旋轉(zhuǎn)后重新前送并抽吸。抽吸過程中應(yīng)持續(xù)保持充足負(fù)壓，若抽吸血量已達(dá)注射器容量的一半（１５～２０ｍｌ），應(yīng)關(guān)閉旋塞閥并更換注射器后重新開始抽吸。導(dǎo)管頭端到達(dá)遠(yuǎn)端預(yù)定部位后，應(yīng)在負(fù)壓下緩慢回撤抽吸導(dǎo)管直至血栓病變近端。一般建議，應(yīng)由近及遠(yuǎn)地進(jìn)行抽吸。由遠(yuǎn)及近地抽吸可能在導(dǎo)管通過病變的過程中引起血栓移位，導(dǎo)致或加重遠(yuǎn)端栓塞。20精選課件４．抽吸次數(shù)與時(shí)間一般將導(dǎo)管從病變近端至遠(yuǎn)端、再由遠(yuǎn)端至近端移動(dòng)并抽吸定義一次抽吸。單次抽吸時(shí)間不宜過短，在回血變緩的病變部位應(yīng)延長抽吸時(shí)間。部分患者經(jīng)單次抽吸即可恢復(fù)ＴＩＭＩ３級(jí)血流，血栓負(fù)荷明顯減輕；若抽吸后血栓負(fù)荷仍較重或ＴＩＭＩ血流０～２級(jí)，應(yīng)考慮多次抽吸。但抽吸總次數(shù)也不宜過多，操作時(shí)間不宜過長，一般以回抽總血量不超過２００ｍｌ為宜，以免造成患者失血過多。21精選課件5．抽吸終點(diǎn)：出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮終止血栓抽吸：（１）抽吸后血栓負(fù)荷明顯減輕，血流達(dá)到ＴＩＭＩ２～３級(jí)；（２）反復(fù)抽吸效果仍不理想，殘余大量血栓負(fù)荷；（３）操作時(shí)間過長或回抽血量較多。22精選課件六、血栓抽吸的并發(fā)癥--手動(dòng)血栓抽吸手動(dòng)抽吸過程中出現(xiàn)血壓、心率下降可見于：（１）血管閉塞或痙攣；（２）血管再通導(dǎo)致再灌注損傷。

無論哪種情況，應(yīng)及時(shí)撤出抽吸導(dǎo)管并進(jìn)行相應(yīng)的處理。血栓抽吸回撤過程中栓子脫落可導(dǎo)致非梗死相關(guān)動(dòng)脈栓塞和腦栓塞等。23精選課件預(yù)防措施（１）抽吸導(dǎo)管撤出體外前保持負(fù)壓；（２）保持抽吸導(dǎo)管和指引導(dǎo)管的同軸性；（３）抽吸導(dǎo)管撤出后，回吸指引導(dǎo)管內(nèi)的血液避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞；（４）使用更大內(nèi)腔的抽吸導(dǎo)管。24精選課件六、血栓抽吸的并發(fā)癥--機(jī)械血栓抽吸機(jī)械抽吸過程中最常見的并發(fā)癥為緩慢心律失常，可伴血壓下降。其可能機(jī)制包括：（１）血栓抽