腰椎間盤突出臨床路徑

腰椎間盤突出癥臨床路徑一、腰椎間盤突出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤移位、腰椎間盤突出（ICD-10：M51.200x003、M51.202）行保守治療的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：腰痛，單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：輕度單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性體征。3.影像學(xué)檢查：有椎間盤突出，與癥狀和體征符合。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腰椎間盤移位、腰椎間盤突出（ICD-10：M51.200x003、M51.202）疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）ESR、CRP；（4）心電圖、胸片或胸部CT；（5）腰椎正側(cè)位片、MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）腰椎伸屈側(cè)位片，腰椎CT；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥及治療。（1）非甾體類消炎止痛藥；（2）肌松藥；（3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物；（4）弱阿片類藥物；（5）物理治療、針灸治療；（6）腰圍保護(hù)、腰背肌鍛煉、改變生活方式的宣教；（7）小關(guān)節(jié)封閉、局部封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腰背痛明顯好轉(zhuǎn)。2.或者患者綜合治療滿1療程。（九）變異及原因分析。1.保守治療無(wú)效，需手術(shù)治療可能。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。（十）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：8200元。

二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤移位、腰椎間盤突出（ICD-10：M51.200x003、M51.202）行保守治療的患者患者姓名：性別：年齡：病案IP：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案藥物治療根據(jù)患者病情，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診向患者家屬初步交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持止痛、肌松治療方案合并癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食止痛、肌松藥患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖心電圖、胸片或胸部CT腰椎X線平片、MRI腰椎伸屈側(cè)位片，腰椎CT、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)運(yùn)動(dòng)及康復(fù)治療止痛、肌松藥物的調(diào)整其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院宣教入院護(hù)理評(píng)估執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)骨科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估治療效果，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)運(yùn)動(dòng)及康復(fù)治療止痛、肌松藥物的調(diào)整其他藥物（必要時(shí)）的調(diào)整合并癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥：消炎鎮(zhèn)痛藥、肌松劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物門診復(fù)