加速康復(fù)外科理念下肝膽胰手術(shù)腹腔引流管的精準(zhǔn)管理

手術(shù)腹腔引流管的精準(zhǔn)管理肝臟術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征(一)肝切除術(shù)后留置引流管的相關(guān)指征流管(表1),但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)存在差異。這些研究都有一個(gè)類(lèi)似的結(jié)肝臟術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征表1不同研究者對(duì)肝切除術(shù)后膽瘺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Cauchy等【11]2016法圖223BMI>28kg/m2,既狂有肝切除、術(shù)中膽道重建、聯(lián)合楔形切除等病史術(shù)中膽素、手術(shù)時(shí)間≥360min、術(shù)中失血量≥650ml肝中葉切除、既往肝切除病史肝臟術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征(二)肝切除術(shù)后拔除引流管的相關(guān)指征第3天引流液膽紅素水平低于30mg/L(51.3μmol/L)即可拔管[19]?！み@項(xiàng)原則由Yamazaki等[19]于2012年提出，他們通過(guò)納入316例肝切除術(shù)的514條腹腔引流管分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天引流液膽紅素(30mg/L)肝臟術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征引流液感染率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯減少[20]。若無(wú)膽瘺、出血等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)盡早拔除引流管[21]。筆者認(rèn)膽道術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征(一)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后留置引流管的相關(guān)指征laparoscopiccholecystectLC)后是否常規(guī)放置腹腔引流管尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但最近的薈萃分析及隨機(jī)臨床試驗(yàn)均認(rèn)為術(shù)后預(yù)防性留置引流管對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)?！ぷ罱豁?xiàng)研究指出，對(duì)于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中鄰近臟器損傷、手術(shù)時(shí)間≥90min或估計(jì)失血量≥100ml的復(fù)雜LC而言，仍不推薦放置引流管，因?yàn)榉胖靡鞴苁菍?dǎo)致器官及腔隙術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素(不引流4.9%比引流18.0%),且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間(不引流3.8d比引流12.7d);術(shù)后膽漏通過(guò)腹腔引流可膽道術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征·同樣有研究表明，引流使得包膜周?chē)e液風(fēng)險(xiǎn)上升(引流20.7%比不引流13.2%)、術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，且術(shù)后疼痛明顯增加。無(wú)論置管與否，膽道術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征(二)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后拔除引流管的相關(guān)指征切相關(guān)。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，按照ERAS的理念，應(yīng)該盡早拔管。·一項(xiàng)研究顯示，3d內(nèi)早期拔除引流管的總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于3d11.9%比POD>3,31.6%)。不同研究早期拔除引流管的指標(biāo)總結(jié)為表2。膽道術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征作者研究類(lèi)型年份病例數(shù)拔管時(shí)間Valappi等[24]Bostanci等[25]土耳其Qu和u[26]中國(guó)Sharma和Mittal[27印度Lee等[28]回顧性EHLabban等130]填及膽道術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征高(18%比11%,P<0.001)。膽道術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征并發(fā)癥被控制，但仍沒(méi)有膽管癌術(shù)后留置及拔除引流管明確指征胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征(一)胰十二指腸切除術(shù)(pancreatocoduodenectomy,PD)后留置引流管的相胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征·CR-POPF是PD術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(fistulariskscore,FRS)可有助于評(píng)估PD患者CR-POPF發(fā)生率。針對(duì)胰腺切除術(shù)后是否預(yù)防性留置引流管，有研究顯示：·對(duì)于CR-POPF低風(fēng)險(xiǎn)的患者，留置引流管將增加術(shù)后出血、胃排空延遲及CR-POPF發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于CR-POPF高風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后留置引流管雖然同樣使得出血的發(fā)生率增加，但再手術(shù)率、CR-POPF發(fā)生率顯著下降。胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征可幫助指導(dǎo)胰腺手術(shù)預(yù)防性留置引流管，精細(xì)化、個(gè)體化管理胰(二)胰腺術(shù)后拔除引流管的相關(guān)指征淀粉酶值、全身炎癥指標(biāo)與炎性因子等因素對(duì)患者CR-POPF的發(fā)生胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征中出血量，按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可分為4個(gè)等級(jí)(可忽略風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)),此研究發(fā)現(xiàn)跨FRS風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的臨床相關(guān)瘺發(fā)生率差異有·另一項(xiàng)多中心的研究進(jìn)行了驗(yàn)證：在FRS0~2分(可忽略/低風(fēng)險(xiǎn))的情況下，使用引流管時(shí)CR-POPF發(fā)生率反而更高(0~2分14.8%比3~10分4.0%);而在FRS3~10分(中/高風(fēng)險(xiǎn))時(shí)，使用引流管的CR-POPF發(fā)生率顯著降低(3~10分12.2%比0~2分29.5%),住院時(shí)間也顯著縮短。胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征·這些研究提示，低CR-POPF風(fēng)險(xiǎn)者引流的效果一般，應(yīng)在3d內(nèi)拔管；高CR-POPF風(fēng)險(xiǎn)者使用引流管是一種有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的手段，應(yīng)當(dāng)留置引流管直到癥狀消失，臨床指標(biāo)恢復(fù)正常。而在死亡率方面，對(duì)于FRS評(píng)分越高的患者，術(shù)后留置引流管越能有效降低其死亡率。用全身炎癥的預(yù)后評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)前改良格拉斯哥后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(poGPS)、術(shù)后第3天CRP及CAR,其中術(shù)后第3天的CAR對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義：當(dāng)術(shù)后第3天CAR值≥4.86時(shí)，患者發(fā)生CR-胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征胰腺術(shù)后腹腔引流的相關(guān)指征Lee等【47]國(guó)家美國(guó)Seykora等[48]肝膽胰術(shù)后引流管留置時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系肝膽胰術(shù)后引流管留置時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系肝膽胰術(shù)后引流管留置時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系關(guān)，細(xì)菌感染可能是導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的重要因素