第八章 3 類風濕性關節(jié)炎

第八章風濕性疾病病人的護理

第五節(jié)類風濕性關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎以慢性、對稱性、周圍性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。受累關節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當炎癥破壞軟骨和骨質時，出現(xiàn)關節(jié)畸形和功能障礙。一、概述二、流行病學特征我國患病率為0.32％～0.36％，較世界平均水平（0.5%～1%）略低?？梢娪谌魏文挲g，80%發(fā)病于35～50歲女性約為男性的3倍。三、病因與發(fā)病機制病因感染遺傳發(fā)病機制免疫系統(tǒng)調節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應體液免疫紊亂細胞免疫紊亂

四、病理基本病理：滑膜炎重要病變：類風濕血管炎類風濕結節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關節(jié)伸側受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸膜、心包、心肌等部位。

五、臨床表現(xiàn)起病急緩60%～70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關節(jié)癥狀。關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)（一）關節(jié)表現(xiàn)對稱性多關節(jié)炎主要侵犯小關節(jié)-最常見:腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)。-其次:足趾、膝、踝、肘、肩。-極少:遠端指間關節(jié)、脊柱、腰骶關節(jié)。1.晨僵（morningstiffness）95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。晨起后病變關節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)超過1小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標。（一）關節(jié)表現(xiàn)2.痛與壓痛關節(jié)痛是最早的癥狀初期可以是單一關節(jié)或呈游走性多關節(jié)腫痛，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

（一）關節(jié)表現(xiàn)4.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關節(jié)腫脹。1.類風濕結節(jié)20%～30%的RA病人有類風濕結節(jié)，提示本病活動。常發(fā)生在關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。大小不一，數(shù)量不等，質硬、無壓痛、對稱分布。（二）關節(jié)外表現(xiàn)2.類風濕血管炎多為中小血管受累。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關性。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。（二）關節(jié)外表現(xiàn)3.器官系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見神經(jīng)系統(tǒng):為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。4.其他：干燥綜合征（二）關節(jié)外表現(xiàn)六、實驗室及其他檢查1.血液檢查輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈撸准毎嗾??；顒悠诳捎醒猎隹?、C反應蛋白增高。類風濕因子（RF）陽性:見于70%病人，滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。六、實驗室及其他檢查70％RA病人血清中可檢出免疫復合物，尤其是活動期和急性期病人。急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。2.關節(jié)滑液檢查3.關節(jié)X線檢查4.類風濕結節(jié)活檢六、實驗室及其他檢查

七、診斷要點

美國風濕病學會（ACR，1987）符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續(xù)6周）關節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關節(jié)中，至少1個關節(jié)區(qū)腫脹、對稱性關節(jié)炎有類風濕結節(jié)血清RF陽性X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）。

八、治療要點治療目的：減輕或消除癥狀控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關節(jié)功能促進已破壞的關節(jié)骨修復，改善其功能治療方法：一般治療藥物治療手術治療治療方法：一般治療休息-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。

關節(jié)制動（急性期）關節(jié)功能鍛煉（恢復期）物理療法

治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情的抗風濕藥（DMARD）糖皮質激素植物藥藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對癥治療藥物與改變病情的抗風濕藥同服常用藥：塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。副作用：胃腸道不良反應。注意劑量應個體化。注意事項：一種NSAID足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。避免兩種或以上NSAID同服。老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）藥物治療---改變病情抗風濕藥（DMARD）診斷