床旁超聲在尿源性膿毒癥診療中的應(yīng)用專家共識

膿毒性休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg,增長而減少，我國目前處于居中位置。膿毒癥的診療是重癥患者的關(guān)鍵性難題，隨著超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，床旁超聲在膿毒·20世紀(jì)90年代，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)作為標(biāo)準(zhǔn)被臨床醫(yī)師所廣泛接受；隨后又出現(xiàn)了序貫器官功能衰竭評癥和膿毒性休克管理的國際指南中針對早期診斷膿毒癥又提出了①心率>90次/分；②體溫>38℃或<36℃;③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm3,或者<4,000/mm3,或者不成熟白細(xì)胞>10%;分。SOFA評分(表1)主要012評分/分3<200(26.7)+機(jī)械通氣4<100(13.3)+機(jī)械通氣血小板/(10°μ)2150<150<100<50<20膽紅素/[mgdl'(μmolL]】心血管系統(tǒng)MAP2MAP<多巴胺<5多巴胺51~150多巴胺>15(任何劑量)"去甲駕上腺素>0.1"去甲腎上腺素>0.1<6功能越好，①收縮壓<100①收縮壓<100mmHg;新指南不推薦使用qSOFA的原因在·qSOFA(表2)的診斷內(nèi)容主要包括：項(xiàng)目呼吸頻率≥20次/分意識GCS≤14分收縮壓脈率、意識水平和體溫等參數(shù)。將患者信息輸入數(shù)據(jù)模型得出評分(表3):0~4分0~4分(無3分的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目)臨床風(fēng)險(xiǎn)低3或4分(存在1個(gè)3分的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目)低-中度臨床風(fēng)險(xiǎn)5~6分中度臨床風(fēng)險(xiǎn)7~20分臨床風(fēng)險(xiǎn)高··MEWS(表4)主要包括以下1分2分3分心率(次/分)收縮壓(mmHg)呼吸(次/分)體溫(℃)意識清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)尿源性膿毒癥的相關(guān)問題于美國和歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)的研究指出，在美國醫(yī)院內(nèi)，原發(fā)病灶為泌尿系統(tǒng)感染所導(dǎo)致的膿毒癥的發(fā)病率排在第二位；歐洲的相關(guān)發(fā)病率相對低，但其仍是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的主要因素。勢。因此，手術(shù)方式的改變并未減少此類患者的死亡率。尿源性膿毒癥的相關(guān)問題·由ZaferTandogdu等人于2016年發(fā)表在EuropeanUrologySupplements的關(guān)于泌尿系統(tǒng)膿毒癥管理的研究指出，尿源性膿毒癥在臨床治療中持續(xù)存在且發(fā)生率不斷增高，是因?yàn)橛幸韵聨追N因素始終存在：>第一，患者因素：部分患者存在尿路梗阻，免疫力下降，并伴有腎功能減退、糖尿病等；>第二，環(huán)境因素：抗菌藥物的不正確使用、多重耐藥菌增多、衛(wèi)生資源匱乏和監(jiān)管不力均會(huì)導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生；>第三，腔內(nèi)手術(shù)的廣泛開展：腔內(nèi)手術(shù)發(fā)生膿毒癥比例由高到低依次為經(jīng)皮腎鏡技術(shù)>輸尿管鏡下碎石術(shù)>體外沖擊波碎石術(shù)；>第四，醫(yī)源性因素：醫(yī)療器械、內(nèi)置物的污染，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)和輸尿管鏡下碎石手術(shù)存在②炎癥反應(yīng)：C反應(yīng)蛋白增高，降鈣素原增高(細(xì)菌感染敏感性為77%,特異性為79%);原發(fā)感染病灶的診斷·當(dāng)患者術(shù)前即存在泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，需要引起麻醉科醫(yī)師的重視，術(shù)中或術(shù)后隨時(shí)可能會(huì)發(fā)生尿源性膿毒癥?！っ谀蛳到y(tǒng)感染的主要臨床表現(xiàn)包括：尿頻尿急、排尿困難、腰痛、尿培養(yǎng)或鏡下顯示膿尿；影像學(xué)檢查如B型超聲，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描均可反映是否存在膿腎；病原菌的檢測如尿培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥使用以前進(jìn)行，但不能使抗感染治療延遲。①輸尿管鏡檢的腔內(nèi)壓力大于經(jīng)皮腎鏡；②腎鏡通道大小與腔內(nèi)壓力有關(guān)，通道越小、壓力越大；③滾軸泵產(chǎn)生的腔內(nèi)壓力較大；④出血多時(shí)，術(shù)者為保持視野清晰，大量使用沖洗液導(dǎo)致細(xì)菌入血；⑤手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)雜結(jié)石難以處理，導(dǎo)致細(xì)菌入血多?！ふＤI盂內(nèi)壓力為10~12cmH?O,腎盂內(nèi)壓>35mmHg即可產(chǎn)生腎盂靜脈回流，如果已經(jīng)出現(xiàn)集合系統(tǒng)內(nèi)的急性、慢性炎癥，此·抗菌藥物的使用原則筆者推薦抗菌藥物在一小時(shí)以內(nèi)使用，越早越好。經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的原則是早期、廣譜、足量和靜脈用藥。如懷疑多重耐藥菌株感染，可考慮聯(lián)合使用抗菌藥物，注意互補(bǔ)原則；培養(yǎng)結(jié)果出來后，改用敏感抗菌藥；抗菌藥物使用時(shí)程一般為7~10天；免疫力下降者可能需要延長至4周。降鈣素原水平可作為停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)。最后需要考慮抗菌藥物的副作用問題?！ね饪铺幚碓瓌t外科醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)處理原發(fā)病灶，遵從創(chuàng)傷最小的原則，依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，避免持續(xù)手術(shù)給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)；患者存在腎積膿應(yīng)留置雙J管和腎造瘺管；出現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)感染需更換或移除，抗菌藥需兼顧假單胞菌屬(綠膿桿菌);出現(xiàn)腎周膿腫或皮質(zhì)腎膿腫、腎盂腎炎、前列腺膿腫、爆發(fā)性陰囊壞疽等導(dǎo)向的液體復(fù)蘇(EGDT,表5):血壓不宜太高、注意監(jiān)測尿量、中心靜脈壓(CVP)中心靜脈(或混合上腔靜脈)的血氧飽和度70%(或65%)尿量>0.5ml/kg/小時(shí)Lac升高的患者中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測Lac水平使其恢復(fù)正常>建議使用床旁超聲進(jìn)行膿毒癥補(bǔ)液指導(dǎo)；>麻醉科醫(yī)師應(yīng)建立多個(gè)靜脈通道，不建議依賴中心靜脈；>補(bǔ)液首選輸入晶體溶液，膠體溶液(如明膠)無法降低死亡率，乳(醋)酸林格氏液優(yōu)于生理鹽水，后者易導(dǎo)致高氯性酸中毒和腎損傷，在3小時(shí)內(nèi)給予入量30ml/kg,待患者好轉(zhuǎn)后繼續(xù)補(bǔ)液；>適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，但不推薦使用羥乙基淀粉，其會(huì)增加死亡率和嚴(yán)重腎損傷；>血管活性藥物應(yīng)首選去甲腎上腺素，并排除患者左心衰竭可能(Intensive·術(shù)中需要引起麻醉科醫(yī)師高度警惕的情況①動(dòng)脈血氧飽和度(SaO?)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO?)下降：當(dāng)PaO?<75mmHg,心室舒張末期容積正常值：男性67ml~155ml,女性56ml~10ml可以對右心房壓力進(jìn)行分級(表6)。IVC寬度(cm)預(yù)估RAP(mmHg)塌陷擴(kuò)大+肝靜脈無塌陷沖擊試驗(yàn)(4ml/kg)或抬高下肢60~90秒后，使用超聲測量每搏量◆左心室收縮和舒張功能評估·左心室收縮功能評估左心室收縮功能評估的方法是測量射血分?jǐn)?shù)能的分類如下：③輕度降低(40%<EF<50%);④中度降低(30%<EF<40%);①無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，使用M型超聲心動(dòng)圖；③存在二尖瓣中度反流時(shí)，首先測量左心室流出道速度時(shí)間積分④心室存在明顯變形：通過肉眼評估以及實(shí)時(shí)三維(4D)定量超聲障礙。通常使用二尖瓣流入道血流頻譜E/A比值和E峰下降時(shí)間·LAP與RAP評估肺靜脈、肝靜脈收縮期(S波)與舒張期(D波)頻譜比值可用于評估LAP和RAP,出現(xiàn)S波鈍化或倒置提示心降低正常降低增高增高正常或增高增高正常降低降低降低正常正?；蛟龈哒；蛟龈咴龈呓档驼?gt;前胸肺超聲(R